郝帥，李嶸,2，徐美琪，延瑩，吳戈,2★，馮鞏

（1. 西安醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2. 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安；3. 西安醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)研究所，陜西 西安；4.陜西師范大學(xué)，陜西 西安）

0 引言

全科醫(yī)生作為基本衛(wèi)生服務(wù)的骨干力量以及居民健康的“守門人”，其綜合能力和素質(zhì)與基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、分級診療的實施緊密相連，是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、推動基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵[1]。人們在享受物質(zhì)生活的同時，對精神生活的需求也日益提高，由此帶來的精神壓力也日益增大。目前，由于基層大多數(shù)有常見情緒或心理問題的患者比例增加，全科醫(yī)生所采取的心理管理策略越來越被重視。本文就全科醫(yī)生心理管理策略展開論述，以便提高全科醫(yī)生心理管理水平，造?；颊叩男纳斫】?，更好地為社區(qū)患者服務(wù)。

1 當(dāng)前全科醫(yī)生心理管理存在的問題

全科醫(yī)生在日常診療工作中，面對患者情緒問題進行心理管理時，有以下問題值得關(guān)注：①在實際臨床工作情況，患有情緒方面問題的患者數(shù)量眾多，而全科醫(yī)師在此方面花費的治療時間通常高于平均水平。目前，全科醫(yī)生主要通過傾聽、理解、支持、安慰、建議、忠告，或者其他方式去試圖搭建與患者進行情緒交流的平臺，以建立良好的治療關(guān)系[2]。因此，如何幫助全科醫(yī)生在有限的時間內(nèi)更有效地提高治療的效率和質(zhì)量，是值得關(guān)注的問題。②迄今為止，為全科醫(yī)生所開發(fā)的用于情緒問題的心理管理方法通常都是專業(yè)心理治療的簡化方案，如咨詢、認(rèn)知行為治療和問題解決治療[3]。然而，這種簡化方案一旦運用到實際中，就需要全科醫(yī)生有高水平的技能對治療方案進行及時調(diào)整修改。因此，探索更加適合全科醫(yī)生心理管理的方案顯得尤為重要。③轉(zhuǎn)診作為當(dāng)前協(xié)作診療的重要策略和方法在臨床實踐中存在不足和困難，尤其是轉(zhuǎn)診途徑利用的缺乏[4]。大部分全科醫(yī)師表示與精神心理科醫(yī)師沒有接觸，部分提到從未使用過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，小部分認(rèn)為精神障礙患者交給?？漆t(yī)師處理更好[5]，因此，提高心理管理方面的轉(zhuǎn)診能力，對于管理好精神心理問題具有重大的意義。④心理管理，其實對全科醫(yī)師要求極高，除了醫(yī)學(xué)知識外，更需要人文素養(yǎng)和心理學(xué)、社會學(xué)等方面的知識，然而全科醫(yī)生是否有足夠的興趣和積極性去學(xué)習(xí)新的心理管理方法是值得思考的問題。

2 全科醫(yī)生在心理管理過程中應(yīng)當(dāng)抓住的關(guān)鍵要點

全科醫(yī)生在心理管理過程中應(yīng)當(dāng)抓住的關(guān)鍵要點包括：建立積極的治療關(guān)系、幫助患者理解他們的問題和促進行為、思想或情緒的改變。

2.1 建立積極的治療關(guān)系

在這種關(guān)系中，患者可以自由地討論情感問題，并朝著解決問題的方向努力。積極的治療關(guān)系與臨床結(jié)果的聯(lián)系是心理治療研究中最有力的發(fā)現(xiàn)之一，在認(rèn)知行為治療中與在心理動力和其他心理治療中同等重要[6-7]。

積極的治療關(guān)系是患者和醫(yī)生，或者心理治療師共同努力的結(jié)果。而與之相關(guān)的患者因素有：形成良好人際關(guān)系的能力、積極的參與、無猜疑、以及為達成一致的治療目標(biāo)而為之努力的意愿[8]。這些因素需要全科醫(yī)生應(yīng)用全科醫(yī)學(xué)的知識和技能去診斷疾病和維護患者健康。

2.2 形成對問題的共同理解

針對患者的心理癥狀和存在問題，通過醫(yī)患雙方的交談，使得患者對自己的情況和治療方案有較為科學(xué)全面的了解。研究發(fā)現(xiàn)，與許多心理治療和心理狀況相比，對患者的問題進行清晰、恰當(dāng)?shù)母拍罨瘻贤ㄅc有益的臨床結(jié)果相關(guān)[9]。

訪談，對于醫(yī)患雙方形成對問題的共同理解具有十分重要的作用。通過訪談，患者可以有效降低對自己病癥的焦躁所產(chǎn)生的壓力，可以更加提高對醫(yī)生的信任度，從而更積極的配合治療方案，提高治療效果。對大部分患者來說，醫(yī)生的解釋是專業(yè)且可以信任的[10]。重要的是，他們?nèi)绾蜗嘈拍闶且粋€專業(yè)的醫(yī)生，相信你所提供的治療方案是值得信任的。而這種信任往往對治療效果具有非常重要的作用，這就是我們?yōu)槭裁磸娬{(diào)要建立起醫(yī)患雙方對問題的共同理解的原因。

對問題新的理解也可間接地暗示以前沒有考慮過的到的新行為，這反過來可能會導(dǎo)致臨床變化。因此，給患者講述情緒管理方面的知識是必要的，既可以增強患者的理解能力，也更有利于患者自我控制與自我調(diào)節(jié)能力的提高，對于疾病預(yù)防和控制也有極大的幫助和好處。

2.3 促進行為、思想或情緒的改變

第三個關(guān)鍵要點是促進行為、思想或情緒的改變，同時它也是所有專業(yè)心理治療的最耗時的要素。例如醫(yī)學(xué)研究生尋求專業(yè)心理幫助的意愿較高，同時對精神健康素養(yǎng)水平有所期待[11]。而為了使個人的改變策略在日常的全科咨詢中有所幫助，需要醫(yī)生對患者進行有效傳達。包括：識別和評估驚恐障礙患者的災(zāi)難性想法；對患有恐懼癥和強迫癥的患者逐步暴露于焦慮的建議；關(guān)于增加重度抑郁癥患者愉悅活動的建議；鼓勵重度抑郁癥患者解決有關(guān)損失、角色沖突和人際交往困難的問題等。對重度抑郁癥患者的抑郁想法的識別和評估可能應(yīng)當(dāng)添加到上述內(nèi)容中。然而，這是一個非常復(fù)雜的技能，簡單的學(xué)習(xí)和使用不能達到有效治療的目的，甚至可能起到反向推動的不利影響，故不建議在簡單的日常治療中推廣使用[12]。

使用輔助工具可能有助于提高全科醫(yī)生對患者臨床治療變化的敏感度，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整治療方案，所以越來越多地有利于初級保健的計算機自助程序被開發(fā)使用[13]。

3 全科醫(yī)生心理管理未來研究方向

全科醫(yī)生心理管理方法的探索與優(yōu)化需要自然主義研究[14]和對照試驗[15]去論證。自然主義研究（包括針對個體的研究和人群的大規(guī)模研究）能夠挖掘出潛在的重要全科醫(yī)生心理管理方法。同時，成本效益的比較也非常重要，因為，如果提高全科醫(yī)生的治療效果的代價是花費其過多的治療時間去咨詢不是很必要的患者情感問題，結(jié)果就是打亂了全科醫(yī)生的治療節(jié)奏。那么，初級護理顧問、心理學(xué)家或訓(xùn)練有素的護士的存在反而會更加適宜且劃算。

無論是對照試驗還是自然主義研究，都需要解決研究全科醫(yī)生心理管理方法所特有的方法學(xué)上的困難。這些問題包括與診斷異質(zhì)性或預(yù)后相匹配的干預(yù)措施等相關(guān)的問題。

一般心理問題是異質(zhì)性的[16]。例如，抑郁和焦慮這兩種不同程度的情緒在人身體和心理上的體現(xiàn)是相互關(guān)聯(lián)且不斷推進的。正如目前對精神病學(xué)人群的研究通常集中于單一的障礙(如重度抑郁癥)，反而對患者的其他消極情緒的重視程度明顯不足，但是抑郁癥通常是因為各種因素引發(fā)[17]，又因為不夠重視從而不斷加重。因此，對于全科醫(yī)生心理管理來說，對有各種常見情緒問題的患者包括自己，都將有利于改進自己的治療方法和提高自己的治療效率。盡管全科醫(yī)生心理管理的開始很困難，因為不僅需要在治療的初始階段，通過不斷的討論與患者達成對問題的共同理解；同時需要潛移默化的消解患者對外界的防備心理，達成主動配合治療的目的。

在實際的治療過程中，全科醫(yī)生的心理管理體系將會限制具有明顯的心理變態(tài)的患者的研究，因為這種研究對于全科醫(yī)生的治療不具有廣泛性。由于患者的自我封閉，全科醫(yī)生的引導(dǎo)產(chǎn)生的作用比較小，假如患者能夠主動尋求外界幫助，主動配合醫(yī)生的治療，再加上全科醫(yī)生積極的干預(yù)，那么對于患者的康復(fù)就具有重要的作用。

全科醫(yī)生心理管理的優(yōu)化策略需要確定哪些患者會自發(fā)改善，哪些患者將受益于全科醫(yī)生的日常心理管理，哪些患者將需要全科醫(yī)生更積極的心理干預(yù)或轉(zhuǎn)診至專家心理治療。

4 總結(jié)

全科醫(yī)生在我國基層已經(jīng)大力發(fā)展，同時也花費了大量時間來管理初級保健，發(fā)展有效的全科醫(yī)生心理管理有可能對大量患者產(chǎn)生有益的影響。目前的全科醫(yī)生心理管理在治療和應(yīng)用中缺乏經(jīng)驗，相比之下，專家心理治療針對這種情況有比較充分的研究。全科醫(yī)生對發(fā)展心理管理技能或許感興趣，但關(guān)于他們應(yīng)該發(fā)展哪些技能的知識缺乏證據(jù)。發(fā)展基于證據(jù)的全科醫(yī)生心理干預(yù)的研究工作將需要全科醫(yī)生、精神病學(xué)家、心理學(xué)家、方法學(xué)家和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家共同參與。通過對全科醫(yī)生會診進行自然主義研究，以確定關(guān)鍵的治療成分，并根據(jù)全科醫(yī)生的情況對簡短的治療方案進行對照試驗。全科醫(yī)生心理管理方法的優(yōu)化雖依然存在問題，但隨著時間的推移以及優(yōu)化措施的發(fā)展與推廣，對患者和全科醫(yī)生的潛在好處是巨大的。