姜杰美，李琳

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

根據(jù)《中國心血管病報告2018》[1]，2016 年心血管病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病。心力衰竭作為心血管疾病（CVD）的最終階段，其患病率和死亡率一直居高不下。心衰的防治成為解決心血管疾病所面臨的主要挑戰(zhàn)。血栓栓塞事件是心衰患病率和死亡率升高的原因之一。血小板活化增強，促使血栓形成及栓塞事件的發(fā)生。

1 血小板功能及標(biāo)志物

粘附、釋放、聚集、收縮、吸附。血管內(nèi)皮損傷后，暴露膠原纖維，vWF（血漿von Willbrand 因子）首先與膠原纖維結(jié)合，引起vWF 變構(gòu)，血小板膜上的GPIb 與變構(gòu)的vWF 結(jié)合，從而使血小板黏附于膠原纖維上?；罨难“遽尫臕DP、5-HT、ATP、Ca2+ 、β-血小板球蛋白、PF4（血小板因子4 ）、vWF、纖維蛋白原、PF5、凝血酶敏感蛋白、PDGF（血小板源性生長因子）、TXA2（血栓烷A2）等。在致聚劑（ADP、5-HT、TXA2）的激活下，血小板膜上的GPIIb/IIIa 分子上的纖維蛋白原受體暴露，在Ca2+的作用下纖維蛋白原與之結(jié)合，鏈接相鄰血小板，使血小板聚集。在收縮蛋白的作用下，引起血小板收縮反應(yīng)，血小板表面可吸附血漿中多種凝血因子（如凝血因子I、V、XI、XIII）。

血小板粘附、聚集、釋放、消耗增加，進而刺激骨髓巨核細胞反饋性增生，產(chǎn)生活性較高、體積較大的血小板。血小板活化程度與血小板體積大小成正相關(guān)，MPV（平均血小板體積）反應(yīng)血小板體積大小，故MPV 可作為血小板活化的標(biāo)志物[10]，反應(yīng)血小板的活化功能，體積越大的血小板代謝和功能越活躍，對膠原粘附性越強，極易形成血栓。

2 凝血與纖溶系統(tǒng)

血小板活化在止血過程（血管收縮、止血栓形成、血液凝固）中發(fā)揮重要作用。人類機體存在著凝血和纖溶的動態(tài)平衡，當(dāng)出血時，首先血管收縮、血流變慢，局部受損紅細胞釋放的ADP 和局部凝血過程中生成的凝血酶使血小板活化而釋放內(nèi)源性ADP 和TXA2，從而促使血小板黏附、聚集，血小板止血栓形成。血小板激活后釋放的5-HT、TXA2，又可促使血管收縮?；罨难“蹇蔀檠耗踢^程中凝血因子的激活提供磷脂表面；血小板表面結(jié)合有多種凝血因子；血小板還可釋放纖維蛋白原等凝血因子，從而加速凝血過程。凝血過程中生成的凝血酶又可加強血小板的活化。凝血酶原激活物形成后激活凝血酶原，形成凝血酶，后者促使纖維蛋白形成完成凝血。止血栓的溶解主要依賴?yán)w維蛋白溶解系統(tǒng)（簡稱纖溶系統(tǒng)），在纖維蛋白形成后，纖溶系統(tǒng)馬上啟動，首先形成纖溶酶原激活物，激活物激活纖溶酶原形成纖溶酶，后者促使纖維蛋白及纖維蛋白原降解，保證體內(nèi)凝血和纖溶的動態(tài)平衡。若纖溶系統(tǒng)活動亢進，可因止血栓的提前溶解而有重新出血的傾向；而纖溶系統(tǒng)活動低下，則不利于血管的再通，加重血栓栓塞。因此生理情況下止血栓的溶解液化在時間和空間上受到嚴(yán)格控制。

3 MPV 與心血管疾病危險因素

肥胖、糖尿病和高血壓是CVD 的危險因素之一，它們促進患者體內(nèi)高凝狀態(tài)形成。

肥胖：血小板功能可以通過代謝和體重調(diào)節(jié)因子調(diào)節(jié)。在肥胖個體中，瘦素激素升高，會導(dǎo)致血小板的高反應(yīng)性[2]。Coban 等人[3]研究證實肥胖組MPV 明顯高于非肥胖組，在肥胖女性組中，MPV 和體重指數(shù)存在正相關(guān)。

糖尿?。? 型糖尿病患者更易發(fā)生凝血異常和血栓栓塞事件[6,7]。有研究表明，糖尿病患者比非糖尿病患者MPV 值更大，血小板活化更活躍[4,5]，這與Ulutas 等人[5]研究結(jié)果相一致，同時Ulutas 等人[5]研究還發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，糖化血紅蛋白＞7%的患者MPV 值高于≤7%的患者。MPV 與糖尿病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白及其病程呈正相關(guān)。

高血壓：持續(xù)血壓升高，會損傷血管內(nèi)皮，引起血小板的粘附、聚集、消耗增加，進而刺激骨髓巨核細胞產(chǎn)生更多活性較高、體積較大的血小板。Coban 等人[8]在一項病例對照研究中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者的MPV 明顯高于正常血壓者。Yarlioglues 等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，MPV 與收縮壓和舒張壓呈正相關(guān)。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，MPV 水平與蛋白尿嚴(yán)重程度、頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度、心室肥厚相關(guān)。

4 MPV與動脈粥樣硬化

血小板活化在動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用。有研究表明[10]，體積越大的血小板代謝和功能越活躍，對膠原粘附性越強，極易形成血栓。在動脈粥樣硬化過程中，血小板發(fā)揮功能時自身消耗增加，刺激骨髓巨核細胞反饋性增生，產(chǎn)生體積較大、活性較高的血小板。血小板活化后聚集在血管撕裂及動脈粥樣硬化部位，釋放TXA2，同時血小板活化后糖蛋白Ib、IIb/IIIa 受體表達增加，促使血栓形成。MPV 作為血小板活化的標(biāo)志物，被認(rèn)為是動脈粥樣硬化血栓形成的一個新出現(xiàn)的危險因素，被認(rèn)為是冠心病的獨立危險因子[11]，國內(nèi)有研究提示MPV 與冠心病患者冠脈病變程度及遠期心源性事件有關(guān)[12]。

5 MPV 與心力衰竭

有研究表明心衰患者體內(nèi)具有較高的血栓栓塞風(fēng)險[13,14]。據(jù)報道心衰患者血栓栓塞癥的年發(fā)病率為2.7-3.5%[14,15]。近來研究表明，慢性心衰患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，存在血小板的持續(xù)激活，表現(xiàn)為血小板活化標(biāo)志物明顯升高，異常血小板可能參與了心衰并發(fā)癥的病理、生理過程，從而加速了血小板的粘附、聚集及血栓前狀態(tài)的形成[16,17]。Jafri 等[18]報道，血小板活化程度隨心衰程度加重而越明顯。在心肌收縮力嚴(yán)重下降的心衰患者中，血栓栓塞的風(fēng)險可能特別高，Loh 等人[19]表明，EF 每降低5%，卒中風(fēng)險增加18%。在心力衰竭心源性猝死實驗中，已確定低EF 和血栓栓塞之間存在關(guān)系[20]。有研究表明[21]，MPV 是心衰患者住院的獨立預(yù)測因素，是EF 的獨立預(yù)測因子，MPV 增加伴隨EF 降低。心衰患者MPV 升高，其機制可能與機體缺血缺氧、血管內(nèi)皮細胞損傷，膠原纖維、vWF 暴露，引發(fā)血小板粘附、聚集、消耗增加[22]；血液瘀滯，血小板激動劑增多[16]；游離的鈣離子增多[23]；EF 降低導(dǎo)致血栓形成及栓塞增加[21]；交感神經(jīng)活性增加等因素有關(guān)。VHeft研究提示阿司匹林可減少心力衰竭血栓栓塞事件[24]。Masoudi 等人[25]研究表明，從24012 起冠狀動脈疾病和心衰患者人群中，阿司匹林仍然與死亡和全因再入院或心衰再入院風(fēng)險降低相關(guān)。

6 結(jié)語

血小板活化與CVD 危險因素、動脈粥樣硬化、心力衰竭密切相關(guān)，心衰作為心血管疾病的終末階段，盡管在過去幾十年中，得到了更有效的管理，但其作為一種慢性疾病的負擔(dān)仍在增加，這是一個重大的健康問題。如果血小板活化是臨床實踐的替代指標(biāo)，抗血小板聚集治療可潛在降低心衰的血栓栓塞率和死亡率。因此，對CVD 危險因素給予早期防治，對有心衰癥狀的患者給予早期診斷、有效治療十分重要。BNP、NT-proBNP 等已成為心衰診斷和預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物，盡管它們很有用，但局限性仍然存在。因此，在臨床實踐中尋找新的可預(yù)測指標(biāo)迫在眉睫。盡管許多研究表明心衰患者MPV 增加，但MPV 在心衰中的意義，特別是與心衰預(yù)后的關(guān)系需進一步研究。