曾偉雄,曾金財(cái),方快發(fā)
惠州市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科,廣東 惠州 516200
冠心病(coronary heart disease,CAD)是臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病之一,發(fā)病率及猝死率高[1]。尋找冠心病血清標(biāo)志物對(duì)冠心病行早期、快速、準(zhǔn)確診斷,可縮短救治時(shí)間、挽救生命,提高患者生存率和改善預(yù)后[2]。
神經(jīng)細(xì)胞黏附分子-1 (neural cell adhesion molecule-1,NCAM-1)是由基因NCAM-1表達(dá)的初級(jí)轉(zhuǎn)錄物,位于11q23.2 上,為細(xì)胞-細(xì)胞黏附的介質(zhì),具有參與細(xì)胞間信息傳導(dǎo)、維持內(nèi)皮細(xì)胞屏障的功能[3]。在肥厚性心肌病患者中,心肌細(xì)胞內(nèi)NCAM-1 表達(dá)下調(diào)[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)NCAM-1 在缺血性心肌病急性梗塞附近的缺血性瘢痕中心肌細(xì)胞中下調(diào)[5]。最近研究認(rèn)為氨基末端B 型鈉尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)可用于心肌病、心力衰竭和冠心病病情評(píng)估和預(yù)測(cè)患者預(yù)后[6]。心肌肌鈣蛋白I (cardiac troponin I,cTnI)是心內(nèi)科最常使用的標(biāo)志物,常用于對(duì)心肌梗塞或者心肌受損的識(shí)別和診斷[7]。然而,目前尚無(wú)研究比較上述3 個(gè)指標(biāo)對(duì)冠狀動(dòng)脈型心臟病的診斷和應(yīng)用價(jià)值。本研究旨在比較上述3 個(gè)指標(biāo)在冠狀動(dòng)脈心臟病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者首次就診,并經(jīng)心電圖、冠脈造影等確診為冠心??;②年齡40~80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有肺源性、肌肉源性或肝臟源性等顯著影響器官功能的疾病,如肺栓塞、肺心病等;②有心肝腎功能嚴(yán)重不良的患者。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):有心慌胸悶等臨床癥狀及心電圖典型表現(xiàn),同時(shí)經(jīng)冠脈造影,至少一個(gè)主要心外膜血管狹窄>50%;(2)急性心肌梗死(AMI)診斷標(biāo)準(zhǔn):肌鈣蛋白存在cTn升高或超過(guò)正常上限5倍+心肌缺血癥狀+典型的心電圖改變+冠脈造影示冠脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞表現(xiàn);(3)不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)診斷標(biāo)準(zhǔn):典型的冠心病癥狀+心電圖改變+冠脈造影示冠脈血管狹窄>75%;(4)穩(wěn)定型心絞痛(SAP)診斷標(biāo)準(zhǔn):典型的冠心病癥狀+心電圖改變+冠脈造影顯示冠脈血管通暢。
1.3 一般資料 收集2019 年1~6 月于惠州市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科診治且符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的67 例冠心病患者為冠心病組,冠心病組中男性40 例,女性27 例;年齡54.4~73 歲,平均(63.7±9.3)歲。將冠心病組患者又分為急性心肌梗死(AMI)組21 例,不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組22 例和穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組24 例。選取同期年齡和性別匹配的健康體檢志愿者70 例作為對(duì)照組,其中男性42 例,女性28 例;年齡51.6~73歲,平均(62.3±10.7)歲。本研究征得患者及健康志愿者同意,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。
1.4 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法
1.4.1 NCAM-1 濃度測(cè)定 采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定待測(cè)對(duì)象血清NCAM-1濃度,冠心病組患者在入院后第2 天清晨,健康對(duì)照組于體檢當(dāng)日清晨,采集空腹上肢靜脈血8 mL,乙二胺四乙酸抗凝管保存于-20℃冰箱,根據(jù)人NCAM-1 ELISA 試劑盒(Boster Biological Technology,Pleasanton,CA)提供說(shuō)明書(shū)的操作步驟,采用酶聯(lián)免疫吸咐法(ELISA 法)檢測(cè)血清標(biāo)本中NCAM-1 濃度。具體步驟:將患者血清解凍后,1 000×g 離心10 min,取上清,待測(cè)。采用雙抗體夾心ELISA 法測(cè)定患者血清NCAM-1 濃度,在酶標(biāo)包被板上設(shè)標(biāo)準(zhǔn)品孔10 孔,分別設(shè)定空白孔、對(duì)照孔及待測(cè)樣品孔,在酶標(biāo)包被板上待測(cè)樣品孔中先加樣品稀釋液40 μL,然后再加待測(cè)樣品10 μL,置37℃溫育30 min,洗滌5次,甩干,每孔加入酶標(biāo)試劑50 μL,37℃溫育30 min,洗滌5 次,甩干,每孔先加入顯色劑A 50 μL,再加入顯色劑B 50 μL,輕輕震蕩混勻,37℃避光顯色15 min,每孔加終止液50 μL,終止反應(yīng)(此時(shí)藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色),以空白孔調(diào)零,用酶標(biāo)儀在450 nm 波長(zhǎng)下依序測(cè)量各孔的吸光度(OD450nm值),計(jì)算NCAM-1濃度。
1.4.2 NT-proBNP 濃度測(cè)定 采用雙抗體夾心ELISA 法測(cè)定患者血清NT-proBNP 濃度,步驟同NCAM-1 濃度的測(cè)定。NT-proBNP 參考區(qū)間為0~300 ng/L。
1.4.3 cTnI 濃度測(cè)定 采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定患者血清cTnI濃度,步驟同NCAM-1濃度的測(cè)定。cTnI參考區(qū)間為<0.023 μg/L。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 (美國(guó)Chicago)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)[四分位數(shù)(P25~P75)]描述,采用受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)分析NCAM-1、cTnI 及NT-proBNP 對(duì)冠心病的診斷價(jià)值,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 不同組別受檢者的血清NCAM-1、NT-proBNP 和cTnI 濃度比較 冠心病組患者的血清NCAM-1濃度明顯低于對(duì)照組,而血清NT-proBNP和cTnI 濃度明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);AMI 組、UAP 組和SAP 組患者的血清NCAM-1濃度依次升高,而NT-proBNP 和cTnI 濃度依次降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
2.2 不同心功能分級(jí)患者的血清NCAM-1 濃度、NT-proBNP 和cTnI 濃度比較 患者的血清NCAM-1 濃度隨心功能分級(jí)增高而降低,而血清NT-proBNP和cTnI濃度隨心功能分級(jí)增高而增高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表1 不同組別受檢者血清NCAM-1、NT-proBNP和cTnI濃度比較[M (P25,P75)]
表2 不同心功能分級(jí)患者血清NCAM-1、NT-proBNP和cTnI濃度比較[M (P25,P75)]
2.3 血清NCAM-1、NT-proBNP 和cTnI 濃度對(duì)冠心病的診斷價(jià)值 當(dāng)截?cái)嘀禐?33.43 ng/mL時(shí),血清NCAM-1 診斷冠心病的ROC 曲線下面積(AUC)為0.953 (95%CI 0.919~0.977,P=0.000 8),敏感性和特異性分別為89.9%和97.5%;當(dāng)截?cái)嘀禐?21.00 ng/L時(shí),血清NT-proBNP診斷冠心病的AUC為0.941 (95%CI 0.932~0.960,P=0.001 7),敏感性和特異性分別為85.1%和97.0%;當(dāng)截?cái)嘀禐?.205 μg/L時(shí),血清cTnI診斷冠心病的AUC為0.855 (95%CI 0.792~0.919,P=0.001 3),敏感性和特異性分別為65.5%和97.5%,見(jiàn)表3和圖1。
表3 血清NCAM-1、NT-proBNP和cTnI濃度對(duì)冠心病的診斷價(jià)值
冠心病在我國(guó)發(fā)病率高,好發(fā)于老年人,寒冷天氣及情緒激動(dòng)均可誘發(fā),治療不及時(shí)甚至可威脅患者的生命,嚴(yán)重影響人民的健康[8]。臨床癥狀不明顯的早期冠心病患者對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有創(chuàng)性檢查接受度較低,探討冠心病血清學(xué)標(biāo)志物對(duì)提高診治水平具有重要的臨床意義[9]。
NCAM-1是由基因NCAM-1表達(dá)的初級(jí)轉(zhuǎn)錄物,基因定位于11q23.2,是細(xì)胞與細(xì)胞間黏附的介質(zhì)。最近研究認(rèn)為NCAM-1是細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受體,影響細(xì)胞黏附、遷移、增殖、凋亡、分化、存活和突觸可塑性,促進(jìn)細(xì)胞與細(xì)胞之間的通訊[10]。NCAM-1在心梗灶中下調(diào)表達(dá),而在心梗灶旁的缺血心肌細(xì)胞中高表達(dá)[11]。NCAM-1的單核苷酸多態(tài)性與有高血壓家族史的患者左心室室壁厚度相關(guān),這一觀察表明NCAM-1可能在人類心臟病的發(fā)展中發(fā)揮重要作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病組NCAM-1 濃度低于對(duì)照組,這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。本研究對(duì)冠心病患者進(jìn)行分組,發(fā)現(xiàn)NCAM-1 濃度在AMI亞組、UAP亞組、SAP亞組依次升高,說(shuō)明心肌細(xì)胞損傷越嚴(yán)重,NCAM-1 濃度越低。在健康人群中,血管內(nèi)皮細(xì)胞間呈穩(wěn)定屏障狀態(tài),而在動(dòng)脈粥樣硬化條件下血管內(nèi)皮細(xì)胞間通訊和黏附作用降低,NCAM-1具有類似細(xì)胞間黏附分子功能,可影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞屏障[14]。本研究發(fā)現(xiàn),血清NCAM-1濃度與心功能分級(jí)負(fù)相關(guān),即血清NCAM-1濃度可用來(lái)反映心功能分級(jí)的嚴(yán)重程度,提示血清NCAM-1濃度可用來(lái)判斷心臟疾病嚴(yán)重程度[15]。
NT-proBNP 是主要由心室肌細(xì)胞合成并分泌的心源性神經(jīng)激素,與心功能受損程度正相關(guān)[16],其是心室肌細(xì)胞產(chǎn)生的proBNP降解產(chǎn)物之一。在心室容量增多、室壓增大或心肌缺血和受損時(shí),NT-proBNP 合成增加,并分泌入血,常用于評(píng)估心功能受損和衰竭的程度。CUNNINGHAM 等[17]報(bào)道NT-proBNP 在心衰患者中濃度顯著升高,且與心衰患者死亡率高相關(guān),可用于預(yù)測(cè)心衰患者的不良預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)較對(duì)照組,冠心病組NT-proBNP 濃度較高,NT-proBNP濃度在AMI 亞組中最高,而SAP 亞組最低,提示NT-proBNP 濃度隨著心肌損傷程度而升高。冠心病患者血清NT-proBNP升高的原因尚未完全闡明,可能原因是患者在心肌缺血缺氧等刺激條件下,心肌細(xì)胞合成NT-proBNP 增加。文獻(xiàn)報(bào)道在擴(kuò)張型心肌病和心力衰竭患者中,機(jī)體體液中NT-proBNP濃度顯著增加,其可能原因是心肌細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)[18]。
cTnI是心內(nèi)科常用的標(biāo)志物,常用于對(duì)心肌梗塞或者心肌受損的識(shí)別和診斷。在缺氧中毒時(shí),心肌損傷程度增加,cTnI 濃度隨之升高[19]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),較之對(duì)照組,cTnI濃度在冠心病組中升高,并隨著病情加重依次增高[20]。不同心功能分級(jí)患者血清NT-proBNP和cTnI濃度依次增高,提示兩者均可用于判斷冠心病病情程度。
受試者工作曲線常用于比較標(biāo)志物對(duì)疾病的診斷價(jià)值,采用ROC 曲線診斷和比較NCAM-1、NT-proBNP 和cTnI 對(duì)冠心病的診斷價(jià)值,發(fā)現(xiàn)NCAM-1 診斷冠心病ROC 下面積(AUC)為0.953,敏感性和特異性為89.9%和97.5%,診斷效能最高,NT-proBNP 次之,而cTnI 對(duì)冠心病診斷效能最差,研究結(jié)果提示NCAM-1 可能有望成為診斷冠心病的一種新血清標(biāo)志物。
綜上所述,冠心病患者血清NCAM-1、NT-proBNP和cTnI 水平與冠狀動(dòng)脈的病變嚴(yán)重程度密切相關(guān),一定程度上反映心肌損傷的嚴(yán)重程度,血清NCAM-1濃度對(duì)冠心病診斷效能最高,有望成為新的診斷標(biāo)志物。