曾偉雄，曾金財(cái)，方快發(fā)

惠州市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 惠州 516200

冠心病(coronary heart disease，CAD)是臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病之一，發(fā)病率及猝死率高[1]。尋找冠心病血清標(biāo)志物對(duì)冠心病行早期、快速、準(zhǔn)確診斷，可縮短救治時(shí)間、挽救生命，提高患者生存率和改善預(yù)后[2]。

神經(jīng)細(xì)胞黏附分子-1 (neural cell adhesion molecule-1，NCAM-1)是由基因NCAM-1表達(dá)的初級(jí)轉(zhuǎn)錄物，位于11q23.2 上，為細(xì)胞-細(xì)胞黏附的介質(zhì)，具有參與細(xì)胞間信息傳導(dǎo)、維持內(nèi)皮細(xì)胞屏障的功能[3]。在肥厚性心肌病患者中，心肌細(xì)胞內(nèi)NCAM-1 表達(dá)下調(diào)[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)NCAM-1 在缺血性心肌病急性梗塞附近的缺血性瘢痕中心肌細(xì)胞中下調(diào)[5]。最近研究認(rèn)為氨基末端B 型鈉尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)可用于心肌病、心力衰竭和冠心病病情評(píng)估和預(yù)測(cè)患者預(yù)后[6]。心肌肌鈣蛋白I (cardiac troponin I，cTnI)是心內(nèi)科最常使用的標(biāo)志物，常用于對(duì)心肌梗塞或者心肌受損的識(shí)別和診斷[7]。然而，目前尚無(wú)研究比較上述3 個(gè)指標(biāo)對(duì)冠狀動(dòng)脈型心臟病的診斷和應(yīng)用價(jià)值。本研究旨在比較上述3 個(gè)指標(biāo)在冠狀動(dòng)脈心臟病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者首次就診，并經(jīng)心電圖、冠脈造影等確診為冠心??；②年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肺源性、肌肉源性或肝臟源性等顯著影響器官功能的疾病，如肺栓塞、肺心病等；②有心肝腎功能嚴(yán)重不良的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有心慌胸悶等臨床癥狀及心電圖典型表現(xiàn)，同時(shí)經(jīng)冠脈造影，至少一個(gè)主要心外膜血管狹窄>50%；(2)急性心肌梗死(AMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肌鈣蛋白存在cTn升高或超過(guò)正常上限5倍+心肌缺血癥狀+典型的心電圖改變＋冠脈造影示冠脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞表現(xiàn)；(3)不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的冠心病癥狀+心電圖改變+冠脈造影示冠脈血管狹窄>75%；(4)穩(wěn)定型心絞痛(SAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的冠心病癥狀+心電圖改變+冠脈造影顯示冠脈血管通暢。

1.3 一般資料 收集2019 年1～6 月于惠州市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科診治且符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的67 例冠心病患者為冠心病組，冠心病組中男性40 例，女性27 例；年齡54.4～73 歲，平均(63.7±9.3)歲。將冠心病組患者又分為急性心肌梗死(AMI)組21 例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組22 例和穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組24 例。選取同期年齡和性別匹配的健康體檢志愿者70 例作為對(duì)照組，其中男性42 例，女性28 例；年齡51.6～73歲，平均(62.3±10.7)歲。本研究征得患者及健康志愿者同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

1.4.1 NCAM-1 濃度測(cè)定 采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定待測(cè)對(duì)象血清NCAM-1濃度，冠心病組患者在入院后第2 天清晨，健康對(duì)照組于體檢當(dāng)日清晨，采集空腹上肢靜脈血8 mL，乙二胺四乙酸抗凝管保存于-20℃冰箱，根據(jù)人NCAM-1 ELISA 試劑盒(Boster Biological Technology，Pleasanton，CA)提供說(shuō)明書(shū)的操作步驟，采用酶聯(lián)免疫吸咐法(ELISA 法)檢測(cè)血清標(biāo)本中NCAM-1 濃度。具體步驟：將患者血清解凍后，1 000×g 離心10 min，取上清，待測(cè)。采用雙抗體夾心ELISA 法測(cè)定患者血清NCAM-1 濃度，在酶標(biāo)包被板上設(shè)標(biāo)準(zhǔn)品孔10 孔，分別設(shè)定空白孔、對(duì)照孔及待測(cè)樣品孔，在酶標(biāo)包被板上待測(cè)樣品孔中先加樣品稀釋液40 μL，然后再加待測(cè)樣品10 μL，置37℃溫育30 min，洗滌5次，甩干，每孔加入酶標(biāo)試劑50 μL，37℃溫育30 min，洗滌5 次，甩干，每孔先加入顯色劑A 50 μL，再加入顯色劑B 50 μL，輕輕震蕩混勻，37℃避光顯色15 min，每孔加終止液50 μL，終止反應(yīng)(此時(shí)藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色)，以空白孔調(diào)零，用酶標(biāo)儀在450 nm 波長(zhǎng)下依序測(cè)量各孔的吸光度(OD450nm值)，計(jì)算NCAM-1濃度。

1.4.2 NT-proBNP 濃度測(cè)定 采用雙抗體夾心ELISA 法測(cè)定患者血清NT-proBNP 濃度，步驟同NCAM-1 濃度的測(cè)定。NT-proBNP 參考區(qū)間為0～300 ng/L。

1.4.3 cTnI 濃度測(cè)定 采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定患者血清cTnI濃度，步驟同NCAM-1濃度的測(cè)定。cTnI參考區(qū)間為<0.023 μg/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 (美國(guó)Chicago)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)[四分位數(shù)(P25～P75)]描述，采用受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析NCAM-1、cTnI 及NT-proBNP 對(duì)冠心病的診斷價(jià)值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別受檢者的血清NCAM-1、NT-proBNP 和cTnI 濃度比較 冠心病組患者的血清NCAM-1濃度明顯低于對(duì)照組，而血清NT-proBNP和cTnI 濃度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AMI 組、UAP 組和SAP 組患者的血清NCAM-1濃度依次升高，而NT-proBNP 和cTnI 濃度依次降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 不同心功能分級(jí)患者的血清NCAM-1 濃度、NT-proBNP 和cTnI 濃度比較 患者的血清NCAM-1 濃度隨心功能分級(jí)增高而降低，而血清NT-proBNP和cTnI濃度隨心功能分級(jí)增高而增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同組別受檢者血清NCAM-1、NT-proBNP和cTnI濃度比較[M (P25，P75)]

表2 不同心功能分級(jí)患者血清NCAM-1、NT-proBNP和cTnI濃度比較[M (P25，P75)]

2.3 血清NCAM-1、NT-proBNP 和cTnI 濃度對(duì)冠心病的診斷價(jià)值 當(dāng)截?cái)嘀禐?33.43 ng/mL時(shí)，血清NCAM-1 診斷冠心病的ROC 曲線下面積(AUC)為0.953 (95%CI 0.919～0.977，P=0.000 8)，敏感性和特異性分別為89.9%和97.5%；當(dāng)截?cái)嘀禐?21.00 ng/L時(shí)，血清NT-proBNP診斷冠心病的AUC為0.941 (95%CI 0.932～0.960，P=0.001 7)，敏感性和特異性分別為85.1%和97.0%；當(dāng)截?cái)嘀禐?.205 μg/L時(shí)，血清cTnI診斷冠心病的AUC為0.855 (95%CI 0.792～0.919，P=0.001 3)，敏感性和特異性分別為65.5%和97.5%，見(jiàn)表3和圖1。

表3 血清NCAM-1、NT-proBNP和cTnI濃度對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

3 討論

冠心病在我國(guó)發(fā)病率高，好發(fā)于老年人，寒冷天氣及情緒激動(dòng)均可誘發(fā)，治療不及時(shí)甚至可威脅患者的生命，嚴(yán)重影響人民的健康[8]。臨床癥狀不明顯的早期冠心病患者對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有創(chuàng)性檢查接受度較低，探討冠心病血清學(xué)標(biāo)志物對(duì)提高診治水平具有重要的臨床意義[9]。

NCAM-1是由基因NCAM-1表達(dá)的初級(jí)轉(zhuǎn)錄物，基因定位于11q23.2，是細(xì)胞與細(xì)胞間黏附的介質(zhì)。最近研究認(rèn)為NCAM-1是細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受體，影響細(xì)胞黏附、遷移、增殖、凋亡、分化、存活和突觸可塑性，促進(jìn)細(xì)胞與細(xì)胞之間的通訊[10]。NCAM-1在心梗灶中下調(diào)表達(dá)，而在心梗灶旁的缺血心肌細(xì)胞中高表達(dá)[11]。NCAM-1的單核苷酸多態(tài)性與有高血壓家族史的患者左心室室壁厚度相關(guān)，這一觀察表明NCAM-1可能在人類心臟病的發(fā)展中發(fā)揮重要作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病組NCAM-1 濃度低于對(duì)照組，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。本研究對(duì)冠心病患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)NCAM-1 濃度在AMI亞組、UAP亞組、SAP亞組依次升高，說(shuō)明心肌細(xì)胞損傷越嚴(yán)重，NCAM-1 濃度越低。在健康人群中，血管內(nèi)皮細(xì)胞間呈穩(wěn)定屏障狀態(tài)，而在動(dòng)脈粥樣硬化條件下血管內(nèi)皮細(xì)胞間通訊和黏附作用降低，NCAM-1具有類似細(xì)胞間黏附分子功能，可影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞屏障[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清NCAM-1濃度與心功能分級(jí)負(fù)相關(guān)，即血清NCAM-1濃度可用來(lái)反映心功能分級(jí)的嚴(yán)重程度，提示血清NCAM-1濃度可用來(lái)判斷心臟疾病嚴(yán)重程度[15]。

NT-proBNP 是主要由心室肌細(xì)胞合成并分泌的心源性神經(jīng)激素，與心功能受損程度正相關(guān)[16]，其是心室肌細(xì)胞產(chǎn)生的proBNP降解產(chǎn)物之一。在心室容量增多、室壓增大或心肌缺血和受損時(shí)，NT-proBNP 合成增加，并分泌入血，常用于評(píng)估心功能受損和衰竭的程度。CUNNINGHAM 等[17]報(bào)道NT-proBNP 在心衰患者中濃度顯著升高，且與心衰患者死亡率高相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)心衰患者的不良預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)較對(duì)照組，冠心病組NT-proBNP 濃度較高，NT-proBNP濃度在AMI 亞組中最高，而SAP 亞組最低，提示NT-proBNP 濃度隨著心肌損傷程度而升高。冠心病患者血清NT-proBNP升高的原因尚未完全闡明，可能原因是患者在心肌缺血缺氧等刺激條件下，心肌細(xì)胞合成NT-proBNP 增加。文獻(xiàn)報(bào)道在擴(kuò)張型心肌病和心力衰竭患者中，機(jī)體體液中NT-proBNP濃度顯著增加，其可能原因是心肌細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)[18]。

cTnI是心內(nèi)科常用的標(biāo)志物，常用于對(duì)心肌梗塞或者心肌受損的識(shí)別和診斷。在缺氧中毒時(shí)，心肌損傷程度增加，cTnI 濃度隨之升高[19]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，較之對(duì)照組，cTnI濃度在冠心病組中升高，并隨著病情加重依次增高[20]。不同心功能分級(jí)患者血清NT-proBNP和cTnI濃度依次增高，提示兩者均可用于判斷冠心病病情程度。

受試者工作曲線常用于比較標(biāo)志物對(duì)疾病的診斷價(jià)值，采用ROC 曲線診斷和比較NCAM-1、NT-proBNP 和cTnI 對(duì)冠心病的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)NCAM-1 診斷冠心病ROC 下面積(AUC)為0.953，敏感性和特異性為89.9%和97.5%，診斷效能最高，NT-proBNP 次之，而cTnI 對(duì)冠心病診斷效能最差，研究結(jié)果提示NCAM-1 可能有望成為診斷冠心病的一種新血清標(biāo)志物。

綜上所述，冠心病患者血清NCAM-1、NT-proBNP和cTnI 水平與冠狀動(dòng)脈的病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，一定程度上反映心肌損傷的嚴(yán)重程度，血清NCAM-1濃度對(duì)冠心病診斷效能最高，有望成為新的診斷標(biāo)志物。