劉霞，張玲

1包頭醫(yī)學院中心臨床醫(yī)學院，內(nèi)蒙古 包頭 014000

2包頭市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014000

胃癌的遠處轉(zhuǎn)移主要以腹膜和肝臟為主，腸道轉(zhuǎn)移并不多見，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易導致漏診或誤診，若能早期診斷，在出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移之前進行綜合治療，可能會延長患者生存時間。本文報道1例僅以腹脹為臨床表現(xiàn)的胃癌術(shù)后伴腸道多處轉(zhuǎn)移癌的病例。

1 病歷資料

患者，男，62歲，因“胃癌術(shù)后2年，上腹脹1個月”于2020年3月31日入住包頭市中心醫(yī)院。患者曾于2018年5月14因上腹痛在本院住院治療，當時胃鏡檢查結(jié)果顯示為胃鮑曼氏Ⅱ型胃癌，結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為結(jié)腸多發(fā)息肉（回盲部見1枚直徑約8 mm半球狀隆起，乙狀結(jié)腸見2枚直徑約5、10 mm半球狀及亞蒂狀隆起），病理學檢查結(jié)果為低級別管狀腺瘤，未對腸息肉進行切除治療。胸腹部增強計算機斷層掃描（CT）檢查結(jié)果顯示為腹膜后、網(wǎng)膜間多發(fā)淋巴結(jié)，提示轉(zhuǎn)移可能。隨后于2018年5月31日轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院剖腹探查，行胃大部切除術(shù)+部分淋巴結(jié)清掃術(shù)（15/45），術(shù)后病理結(jié)果為胃中低分化腺癌，腫瘤細胞呈印戒細胞樣，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大網(wǎng)膜受累，臨床病理分期為T4bN3aM1，Ⅳ期，術(shù)后給予8個周期的奧沙利鉑+替吉奧化療，末次化療為2019年1月底，定期復查胃鏡及CT，未見復發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移征象。2020年2月底患者感上腹脹，無惡心、嘔吐、便血、腹瀉、排便困難等癥狀，為進一步復查及切除腸道息肉入住本院消化內(nèi)科。既往高血壓病史10余年，規(guī)律口服硝苯地平Ⅱ緩釋片；痛風病史10余年。入院查體：中上腹部可見長約10 cm縱行手術(shù)瘢痕，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。入院后完善相關(guān)實驗室檢查，結(jié)果顯示：糖類 抗 原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）為29.4 U/ml，糖類抗原19-9（carbohydrateantigen 19-9，CA19-9）為614.04 U/ml；便隱血試驗弱陽性；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均正常。胃鏡檢查結(jié)果顯示：遠端胃大部切除、殘胃潴留、殘胃炎。全腹部增強CT檢查結(jié)果顯示：胃癌術(shù)后改變，腹腔內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，左及右半結(jié)腸局部腸管壁增厚。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT檢查結(jié)果顯示：胃癌術(shù)后，各吻合口處未見明顯復發(fā)征象，定期復查；結(jié)腸內(nèi)多發(fā)異常高代謝影，符合腸道腫瘤表現(xiàn)，腹壁正中切口下方、腹膜后腹主動脈周圍及腸間隙內(nèi)多發(fā)稍高代謝淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能。腸鏡檢查結(jié)果顯示：橫結(jié)腸近肝曲、脾曲、直腸分別見10～20 mm的丘狀隆起結(jié)節(jié)，表面發(fā)紅，部分伴糜爛，周圍明顯充血（與息肉位置不同），分別進行多點活檢，病理結(jié)果顯示：①橫結(jié)腸近肝曲，局灶間質(zhì)內(nèi)可見散在個別異型細胞，性質(zhì)待定；②脾曲，局灶可見異型條索狀細胞，符合低分化腺癌；③直腸，高度考慮腺癌。此外，內(nèi)鏡下切除回盲部及乙狀結(jié)腸處的3枚息肉并送病理檢查，結(jié)果顯示為低級別管狀腺瘤。復查腸鏡，對橫結(jié)腸近肝曲、脾曲、直腸的病變再次深度活檢，病理檢查結(jié)果均為腺癌，角蛋白免疫組化結(jié)果為 CK7（+）/CK20（-）。綜合臨床表現(xiàn)、診治過程及輔助檢查結(jié)果，經(jīng)腫瘤科及普外科專家聯(lián)合會診，對患者的最后診斷達成一致意見，即胃癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴腸道多處轉(zhuǎn)移，建議轉(zhuǎn)普外科行部分結(jié)腸切除術(shù)，患者拒絕并出院。20天后患者出現(xiàn)腸梗阻，再次就診于包頭市中心醫(yī)院普外科，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸惡性腫瘤至腸腔狹窄，伴全腹腔轉(zhuǎn)移，行梗阻小腸切除術(shù)、端端吻合術(shù)，解除腸梗阻，病理回報低分化腺癌，術(shù)后38天患者死于胃癌廣泛轉(zhuǎn)移。

2 討論

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，也是導致腫瘤相關(guān)死亡的第三大原因[1]，目前，手術(shù)是胃癌的首選治療方法，但術(shù)后仍有40%～90%的患者會發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移[2]。胃癌腸道轉(zhuǎn)移相對罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本研究患者胃癌根治術(shù)后2年，以上腹脹就診，結(jié)合入院后全腹部CT提示腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，需注意與殘胃癌鑒別；CT提示患者局部腸管壁增厚，結(jié)合既往多發(fā)息肉病史，需注意結(jié)腸息肉癌變可能，與腸鏡檢查結(jié)果及免疫組化結(jié)果相比較可進行鑒別；此外，腸鏡下觀察癌變位置，表現(xiàn)為丘狀隆起結(jié)節(jié)，表面發(fā)紅，可見糜爛，周圍充血，需注意與克羅恩病的鑒別。胃癌腸道轉(zhuǎn)移多累及黏膜下層，黏膜層多保持完整，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為黏膜下層結(jié)節(jié)狀病變，內(nèi)鏡下活檢陽性率低，而用黏膜下活檢技術(shù)可以提高診斷陽性率。

本研究患者胃癌術(shù)后欲行腸息肉切除時，發(fā)現(xiàn)腸道多處癌變。因此，胃癌術(shù)后患者定期行腸鏡檢查是有必要的，在腸鏡檢查過程中對高度懷疑胃癌術(shù)后腸道轉(zhuǎn)移的病變，取病理活檢時應層次更深、范圍更廣，必要時結(jié)合超聲檢查及腹腔鏡探查，以盡可能早期診斷。