周佩佩

（南京康寧司法鑒定中心，江蘇 南京）

1 案例

1.1 簡要案情

某年02 月13 日，俞某駕駛二輪摩托車與行人曹某發(fā)生交通事故，導(dǎo)致車輛受損、雙方受傷，隨后傅某駕駛小型客車同向行駛至事故發(fā)生地點(diǎn)撞到余某駕駛的二輪摩托車上，曹某隨后即被送往醫(yī)院搶救治療。俞某否認(rèn)其撞到曹某，稱其與曹某二人均系傅某撞傷?，F(xiàn)需根據(jù)現(xiàn)有材料對曹某的傷勢是如何形成及傅某駕駛的小型客車有無與曹某發(fā)生二次事故進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某年02 月13 日，曹某因“頭部外傷意識不清1 小時”入院?，F(xiàn)病史：患者1 小時前行走時不慎被摩托車撞倒，致頭部外傷，當(dāng)即昏迷不醒，呼之不應(yīng)，小便失禁，非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見咖啡樣液體，右側(cè)外耳道流血約30mL，無抽搐，無呼吸困難，煩躁不安，無發(fā)熱。查體：神志不清，GCS4，精神差，右側(cè)頂部見4cm 不規(guī)則傷口，深達(dá)顱骨，污染明顯，兩側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，右側(cè)外耳道出血，左小腿后側(cè)見3cm 皮膚裂傷，深達(dá)肌肉，滲血嚴(yán)重，左側(cè)肢體肌力2 級，右側(cè)肢體肌力1 級，肌張力不高，生理反射消失，病理反射未引出。行CT 檢查示：左側(cè)額顳頂部硬膜下出血，腦腫脹，右側(cè)顳頂骨骨折，累及乳突，右側(cè)頂部皮下血腫。臨床診斷：左側(cè)額顳葉腦挫傷，左側(cè)額顳頂創(chuàng)傷性硬膜下出血，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱底骨折，頭皮血腫，腦疝。急診行左側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、左側(cè)顱骨切除減壓術(shù)等治療后出院。

1.3 檢驗(yàn)情況

1.3.1 體格檢查

神志昏迷，平臥在床，查體不能配合。左顳頂部可見一大小為21.5cm×0.3cm 的弧形瘢痕，對應(yīng)部位顱骨缺失，腦組織稍膨出；右顳頂部可見一大小為3.5cm×0.8cm 的瘢痕；右顳枕部可見一大小為4.5cm×0.2cm 的瘢痕。上腹部正中處可見一大小為3.7cm×0.2cm的瘢痕，左小腿后側(cè)可見一大小為1.7cm×0.3cm 的瘢痕。

1.3.2 閱片記錄

事故當(dāng)日的CT 片示：左側(cè)額顳頂部硬膜下出血，腦腫脹，左側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)右偏，右側(cè)顳頂骨線性骨折，骨折線累及乳突，右側(cè)頂部皮下血腫。

1.3.3 鑒定意見

曹某左小腿和頭部損傷符合道路交通事故中碰撞倒地一次性形成，無二次事故損傷。

2 分析

一般認(rèn)為，造成腦損傷的基本因素有兩種：①外力作用于頭部，由于顱骨內(nèi)陷和迅即回彈或骨折引起的腦損傷，這種損傷常發(fā)生在著力部位；②頭部遭受外力后的瞬間，腦與顱骨之間的相對運(yùn)動造成的損傷，這種損傷既可發(fā)生在著力部位，也可發(fā)生在著力部位的對側(cè)，及對沖傷。在加速性損傷（相對于靜止的頭部突然遭受外力打擊，頭部沿外力作用方向呈加速運(yùn)動而造成的損傷，該方式所致?lián)p傷主要發(fā)生在著力部位）中，主要是第一種因素起作用。在減速性損傷（運(yùn)動著的頭部突然撞于靜止的物體所引起的損傷，如墜落或跌倒時頭部著地，該方式所致?lián)p傷不僅發(fā)生于著力部位，也常發(fā)生于著力部位的對側(cè)）中，上述兩種因素則均有重要意義，因腦與顱骨之間的相對運(yùn)動所造成的腦損傷可能更多見更嚴(yán)重[1]。

根據(jù)入院時查體、影像學(xué)檢查等情況以及體格檢查相互對比，曹某顱腦損傷（左側(cè)額顳葉腦挫傷、左側(cè)額顳頂創(chuàng)傷性硬膜下出血、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、頭皮血腫、腦疝）、右側(cè)頂部長4cm 不規(guī)則傷口、右側(cè)外耳道出血、左小腿后側(cè)長3cm 皮膚裂傷均為急性損傷，可認(rèn)為系交通事故造成。

曹某傷后見右側(cè)頂部皮下血腫，右側(cè)頂部不規(guī)則傷口深達(dá)顱骨，污染明顯，右側(cè)外耳道出血，右側(cè)顳頂骨骨折，骨折線累及乳突，右顳頂部符合著力點(diǎn)的特征；頭部左側(cè)未見遭受外力的征象，然出現(xiàn)左側(cè)額顳頂部硬膜下出血，腦腫脹，左側(cè)腦室受壓，結(jié)合頭部右側(cè)為著力點(diǎn)的情況，考慮為對沖傷，則頭部損傷為減速性運(yùn)動所致；左小腿后側(cè)長3cm 皮膚裂傷，深達(dá)肌肉，滲血嚴(yán)重，考慮為較硬的物體快速垂直作用于小腿所致。綜上，結(jié)合案情，分析認(rèn)為曹某行走時遭受來自后方的外力碰撞后倒地發(fā)生減速性運(yùn)動一次性致傷。

曹某行走時遭受來自后方的外力發(fā)生碰撞后倒地，若出現(xiàn)與運(yùn)動中的小型客車二次事故的情況，則有兩種情況：①碰撞傷：著力點(diǎn)出現(xiàn)外傷性改變，如皮膚青紫、皮膚破損等，靜止的曹某與地面發(fā)生位移出現(xiàn)外傷性改變，如擦傷，根據(jù)左小腿損傷為垂直于小腿的外力造成的情況及右顳骨為線性骨折的情況，故排除；②擠壓傷：兩個不同方向的外力同時作用于受力部位，則出現(xiàn)軟組織壓挫傷、臟器破裂、長管狀骨斷裂、顱骨嚴(yán)重變形碎裂等，根據(jù)曹某目前損傷情況，故排除。綜上，可考慮排除小型客車與曹某發(fā)生二次事故的可能。

3 討論

在討論損傷的成傷機(jī)制時，不同部位不同類型的損傷因其解剖學(xué)形態(tài)的不同、受力方向的不同等，對于致傷物的推斷、損傷形成的動態(tài)變化及傷者的位置、狀態(tài)都有著其獨(dú)特的法醫(yī)學(xué)意義，如胸廓的桶狀形態(tài)，在直接暴力擊打時造成受力處多折向胸內(nèi)骨折，而間接暴力擠壓胸廓時往往造成胸廓變形，一處或多處外向骨折。

在原發(fā)性顱腦損傷的案件中，以下?lián)p傷對于分析成傷機(jī)制有著一定的意義：

（1）頭皮損傷：頭皮擦傷，多見于鈍性外力沿切線方向作用；頭皮挫傷：多見于鈍性外力垂直方向作用；頭皮血腫：多為鈍性外力所致；頭皮鈍器傷、銳器傷：可根據(jù)創(chuàng)口的形狀、深度及長度等彼此區(qū)分以及推斷致傷物的性質(zhì)，如磚的磚面這樣作用面大的致傷物形成的創(chuàng)口多為星芒狀，磚的磚角這樣成角的致傷物形成的創(chuàng)口多為成角創(chuàng)口。

（2）顱骨骨折：顱蓋骨折，多為暴力直接作用頭部所致；顱底骨折：由間接外力作用或由顱蓋骨折延及而致。

（3）閉合性腦損傷：主要作用力有傳遞性力和旋轉(zhuǎn)性力。傳遞性力主要形成局部腦損傷，常見的如上文分析的沖擊傷和對沖傷，額部受力多造成額極或顳極的沖擊傷，而由于額部顱骨內(nèi)面不光滑的特點(diǎn)，枕部受力也會在額極或顳極發(fā)生對沖傷。至于旋轉(zhuǎn)性力，主要是靠“剪力”所形成的相對位移所致，損傷范圍較廣，可同時損傷大腦、腦干等多個部位[2]。

上述損傷為外力直接作用下的顱腦損傷，在分析具體案件時，不僅要根據(jù)這些損傷的特意性來推斷，鑒于損傷的多樣性，如腦干損傷可由揮鞭樣改變、旋轉(zhuǎn)性力位移等多種形成機(jī)制，還要結(jié)合全身損傷來分析，必要的時候佐以痕跡學(xué)勘驗(yàn)證據(jù)，才能更直觀、更全面的推斷出成傷機(jī)制。