謝棟，王敏，董建濤，蔡建輝（通訊作者★）

（1.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊）

1 臨床資料

患者男，69 歲，主因“惡心、嘔吐伴停止排氣、排便10d”入院。患者嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無血及咖啡渣樣物，不伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，不伴腹脹、腹瀉。入院查體全身皮膚、粘膜、眼及直腸未見異常，無色素沉著。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，左下腹壓痛（+），反跳痛（-），腸鳴音弱?；颊? 個月前曾因“腸套疊”經(jīng)保守治療后出院。胸部CT 檢查提示左側(cè)鎖骨上窩可見類圓形軟組織密度影，直徑約27mm。右肺上葉前段可見一不規(guī)則形軟組織密度團(tuán)塊影，大小約65×52×51mm，考慮為右肺上葉前段癌伴左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。腹部CT 檢查：左側(cè)腹腔內(nèi)部分小腸套入小腸內(nèi)，呈同心圓改變，套疊頭端軟組織影較多，套疊部分腸管管壁增厚。考慮為左側(cè)腹腔內(nèi)小腸套疊，套疊頭端軟組織影較多?；颊呷朐汉蟛镃EA、CA19-9 等腫瘤標(biāo)記物結(jié)果未見異常。

患者入院后經(jīng)保守治療上述癥狀無好轉(zhuǎn)，于2019 年2 月14日行手術(shù)治療。術(shù)中探查見：肝臟、膽囊、胃、腹膜等處未見異常，距屈氏韌帶20cm 處空腸重復(fù)套疊，手法擠出套入腸管，后距屈氏韌帶30cm 可觸及大小約5cm×4cm×3cm 質(zhì)硬腫物，腸壁顏色發(fā)黑，切除空腸腫物遠(yuǎn)近端各約10cm，結(jié)扎切斷所屬系膜，分別于切斷空腸遠(yuǎn)近端對系膜側(cè)植入直線切割吻合器在對系膜處攏和，激發(fā)吻合器貫通兩側(cè)腸管完成空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，再垂直提起斷端以直線吻合器夾閉腸管激發(fā)完成殘端閉合，部分空腸標(biāo)本離體。術(shù)后病理：小腸腫物為黑色素瘤，浸潤腸壁全層，未見明確脈管內(nèi)瘤栓及神經(jīng)浸潤，遠(yuǎn)近斷端未見腫瘤。免疫組化染色：CKpan（-），Vimentin（+），HMB45（+），S100（+），CK20（-），CK7（-），CDX-2（-），CD68（-），CD163（-），Desmin（-），CD34（-），CD31（-），ERG（-），F(xiàn)LI-1（+），Ki-67（約40%+），CD117（+），DOG-1（-），PLAP（-），Oct3/4（-），CD30（-），AFP（-）。患者在術(shù)后第11 天行支氣管鏡檢查，于右肺上葉尖段取得咬檢組織，病理報告：右肺上葉尖段支氣管開口咬檢組織考慮黑色素瘤轉(zhuǎn)移。

2 討論

黑色素瘤為罕見的惡性腫瘤，預(yù)后差，多發(fā)生于皮膚、眼部，也可發(fā)生于胃腸道、呼吸道，此部位的黑色素瘤多為轉(zhuǎn)移性。胃腸道黑色素瘤的早期診斷非常困難，對于既往無黑色素瘤病史者，往往是通過術(shù)后病理結(jié)果方能確診。我們可以通過查閱文獻(xiàn)報道得知小腸黑色素瘤的發(fā)病癥狀：腹痛（60%）、梗阻（47%）、嘔吐（41%）、消化道出血（30%）和腫塊（10%），小腸氣鋇雙重造影敏感性58%，腹部CT 的敏感性66%[4]。小腸黑色素瘤臨床診斷困難，此類患者通常無明顯特異性表現(xiàn)，若懷疑小腸黑色素瘤者，應(yīng)行血液分析、腫瘤標(biāo)記物檢查、內(nèi)鏡、腹部CT、小腸造影、手術(shù)及術(shù)后病理檢查以防漏診、誤診。Mo，H 等通過對照60 例黑色素瘤患者與40 例健康受試者對照，采用qRT-PCR 技術(shù)檢測兩組患者血清中的miR-489 和miR-21。結(jié)果發(fā)現(xiàn)MiR-489 和miR-21 可能參與黑色素瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移的過程，可用于黑色素瘤轉(zhuǎn)移診斷和病情評估[5]。通過電子胃、腸鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)胃腸道中的黑色素瘤病灶，并可取活檢標(biāo)本送病理檢查，但是黑色素瘤病灶通常位于黏膜下，故內(nèi)鏡檢查檢出率不高，其內(nèi)鏡活檢率僅為50%[6]。影像學(xué)檢查同樣是診斷胃腸道黑色素瘤的一種手段，但CT 及PET 檢查無特異性表現(xiàn)，故特異性不高。對于原發(fā)性胃腸道黑色素瘤的診斷，Sachs 等提出三條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病灶單發(fā)；（2）其他器官無原發(fā)灶，無引流區(qū)以外的淋巴區(qū)腫大；（3）診斷以后存活1 年以上[7]。綜上所述，對于小腸黑色素瘤的診斷，較為準(zhǔn)確的方法是通過手術(shù)切除病灶，送病理檢查以確診。

對于小腸黑色素瘤原發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)病情況，大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為腸道黑色素瘤多為轉(zhuǎn)移性，大多來自于皮膚或者眼黑色素瘤的轉(zhuǎn)移。惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，也可通過血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移多見于肺、骨、肝等處。黑色素瘤是胃腸道常見的腫瘤轉(zhuǎn)移類型，小腸有5% 到72% 的惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移，這取決于腫瘤的發(fā)展階段和腸內(nèi)失血量[8]。

目前尚未完全了解黑色素瘤轉(zhuǎn)移的詳細(xì)機(jī)制。Yoon，NA 等人證明了發(fā)育受調(diào)節(jié)的GTP 結(jié)合蛋白2（DRG2）是原發(fā)腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移所必需的。與原發(fā)性黑色素瘤相比，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中DRG2 的表達(dá)顯著增加。DRG2 表達(dá)的相關(guān)性黑色素瘤患者較差的疾病特異性生存率也得到了確認(rèn)。此外，抑制DRG2 抑制綁定HIF-1αVEGF-A 啟動子區(qū)域，表達(dá)和內(nèi)皮細(xì)胞管的形成。Yoon，NA 等人在實(shí)驗(yàn)小鼠中，發(fā)現(xiàn)DRG2 的消耗抑制了原發(fā)性黑色素瘤和肺轉(zhuǎn)移的生長并提高了生存率。這些結(jié)果確定DRG2是VEGF-A 表達(dá)以及原發(fā)性黑素瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤生長的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑[9]。目前相關(guān)實(shí)驗(yàn)正處于研究階段，對于鑒別黑色素瘤為原發(fā)或轉(zhuǎn)移仍極為困難。原發(fā)性的小腸黑色素瘤非常罕見，而腸道轉(zhuǎn)移性黑色素瘤則較常見，這是因?yàn)槠つw黑色素瘤通常有轉(zhuǎn)移至胃腸道的趨勢。

盡管已經(jīng)對黑色素瘤患者嘗試了包括化療、靶向治療在內(nèi)的多種治療策略，但是手術(shù)切除手術(shù)切除仍是腸道黑色素瘤患者的首選治療方法，外科手術(shù)治療可以使得90%以上的腸道黑色素瘤患者的癥狀得到緩解[10,11]。小腸黑色素瘤患者往往會出現(xiàn)腸套疊、梗阻、腹痛等臨床癥狀，對于此種情況，通常需要急診手術(shù)處理，但眾所周知，急診手術(shù)會增加術(shù)后并發(fā)癥和延長住院時間。Faut[12]等人通過對14 例接受手術(shù)治療的腸道黑色素瘤患者的觀察研究，證實(shí)急診手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與選擇性手術(shù)相比沒有差異。急診手術(shù)（8.3 天）和選擇性手術(shù)（7.2 天）的住院時間中位數(shù)也相當(dāng)。根據(jù)Faut 等人研究的數(shù)據(jù)，在腸道黑色素瘤患者中行腸切除術(shù)似乎是安全的。對于無論是轉(zhuǎn)移性或原發(fā)性的腸道黑色素瘤晚期患者，若手術(shù)無法切除病灶，則應(yīng)選取其他全身性的治療手段。近年來，黑色素瘤的靶向治療的研究已成為研究熱門方向。B-Raf原癌基因（BRAF）和絲裂原活化蛋白激酶激酶（MEK）抑制劑的癌基因靶向治療可誘導(dǎo)BRAFV600 突變黑色素瘤患者的高初始反應(yīng)率，使用程序性死亡抗體1（PD-1）的免疫療法產(chǎn)生較低的響應(yīng)率但具有較長的響應(yīng)持續(xù)時間。通過Ribas 等人的研究，將BRAF 和MEK 抑制劑與PD-1 阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用可提高抗腫瘤活性。這能為對單獨(dú)治療方式無法產(chǎn)生長期反應(yīng)的患者提供額外的治療選擇[13]。在化療治療黑色素瘤方面，達(dá)布拉非尼加曲美替尼的聯(lián)合應(yīng)用似乎也可以改善總體生存率[14]。目前尚無研究和證據(jù)證實(shí)放療對腸道黑色素瘤有明顯的效果，一般的觀點(diǎn)認(rèn)為放療對黑色素瘤并不敏感，故輔助放療不作為腸道黑色素瘤的主要治療手段。

由于對惡性黑色素瘤早期診斷困難，患者就診時往往已是晚期。因此，這些患者的預(yù)后很差。對于發(fā)生轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者，預(yù)后極差，中位生存期7.5 個月[15]。原發(fā)性小腸黑色素瘤患者的預(yù)后要比皮膚黑色素瘤轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后更差[16]。