周藝璇，代晨陽，何安東，李瑞滿

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

I 型糖尿病（type I diabetes mellitus，T1DM）合并妊娠屬于高危妊娠之一。7% I 型糖尿病(TIDM) 孕婦可能出現(xiàn)糖尿病腎病，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險增加[1]。近期我院收治1 例T1DM 腎病合并妊娠的患者，報道如下，并對T1DM 患者孕期管理及母胎并發(fā)癥進行討論。

1 病例分析

患者28 歲，孕1 產(chǎn)0，因“停經(jīng)19+4 周，發(fā)現(xiàn)血糖升高12 年，血壓升高3+ 月伴雙下肢水腫1+ 月”入院，患者平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2019-05-27，EDC：2020-03-11(B 超 校 正)。孕12+1 周 于我院行早期唐氏篩查提示：21 三體、13 三體高風險，子癇前期、胎兒生長受限高風險，鼻骨缺如?；颊咴? 月3 日、9 月3 日、9 月17 日三次突發(fā)昏迷，急診測血糖分別為2.6mmol/L、1.8mmol/L、2.1mmol/L，自訴血糖控制欠佳，波動范圍較大，餐后血糖可高至27mmol/L，未定期隨診，且監(jiān)測血壓均波動在160-210/100-146mmHg，曾分別在我院內(nèi)分泌科、心內(nèi)科住院治療，予靜脈補糖、甲基多巴口服降壓、調(diào)整胰島素方案對癥處理，患者依從性不佳，檢查不配合，血糖及血壓控制不滿意?；颊咴?9+周產(chǎn)檢，見顏面部、雙下肢、會陰部嚴重水腫，測血壓143/98mmHg，隨機血糖11.1mmol/L?？紤]病情加重，建議入院治療，以“①I 型糖尿病合并妊娠（White F 級）；②I 型糖尿病性腎病（IV 型）；③I 型糖尿病性低血糖昏迷；④慢性高血壓合并子癇前期；⑤視力異常查因：糖尿病視網(wǎng)膜病變？⑥孕1 產(chǎn)0，孕20+1 周，單活胎；⑦低白蛋白血癥；⑧高脂血癥；⑨重度貧血；⑩胎兒鼻骨缺如”收入院。入院查體：血壓146/104mmHg，余生命體征平穩(wěn)。?？茩z查：腹圍84cm，宮高16cm，胎心率155bpm。實驗室檢查：糖化血紅蛋白8.6mmol/L，白蛋白19.8mmol/L，血紅蛋白69g/L，肌酐167umol/L，24 小時尿蛋白：3.15g，總膽固醇：7.86mmol/L，甘油三酯：2.92mmol/L，乳酸脫氫酶：486U/L，N- 前B 型鈉尿肽前體1567pg/mL，肌紅蛋白：171.8ng/mL，心臟彩超提示：左心房稍大，主動脈反流（輕），二尖瓣返流（輕），射血分數(shù)72%。予告病重，請心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、眼科醫(yī)師會診，予硫酸鎂解痙、地西泮鎮(zhèn)靜、拉貝洛爾降壓、補充白蛋白等對癥處理，因患者病情危重，經(jīng)全科討論后建議其終止妊娠，因患者心、肝、腎功能異常，遂選擇水囊引產(chǎn)加靜脈滴注小劑量縮宮素引產(chǎn)，患者成功排胎后，因患者血壓及血糖波動大，遂轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科行進一步治療。

2 討論

2.1 I 型糖尿病腎病合并妊娠

本例患者系I 型糖尿病妊娠，且伴有腎功能改變，根據(jù)妊娠合并糖尿病White 分類法[2]，患者已達White F 級。T1DM 患者妊娠時，會對其血糖管理產(chǎn)生不利的影響。妊娠期間體內(nèi)激素水平變化，胎盤激素、生子因子、細胞因子等加強了對胰島素的拮抗作用，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的概率增加，嚴重威脅母胎健康[3]。本例患者腎功能各項指標均出現(xiàn)不同程度改變，評估妊娠對腎功能的影響及腎臟疾病對妊娠結(jié)局的影響至關(guān)重要。2002 年美國糖尿病協(xié)會(ADA) 發(fā)布的糖尿病診斷及治療指南中[4]，將尿微量白蛋白作為糖尿病并發(fā)癥的診斷及篩查指標之一。懷孕期間，腎功能正常和微量白蛋白尿的孕婦其腎功能喪失的風險較低，而GFR ＜ 60mL/min 和/ 或蛋白尿 ≥ 3g/24h 的孕婦可能存在永久性腎損害的風險。慢性腎臟疾病的嚴重程度和血糖控制情況與母胎并發(fā)癥的風險相關(guān)[5]。

2.2 T1DM 與胎兒畸形

該患者早期唐氏篩查提示：21 三體、13 三體高風險，子癇前期、胎兒生長受限高風險，鼻骨缺如。孕早期階段，宮內(nèi)高血糖可能會觸發(fā)后代的異常代謝狀況，包括糖耐量異常和體重超標。在胎兒發(fā)育過程中，妊娠期或妊娠期糖尿病引起的母體血糖異常是一種常見的敵對環(huán)境。前期研究發(fā)現(xiàn)[6]，T1DM 孕母的不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、畸胎、圍生兒死亡等）較正常人群高4 至10倍。有學(xué)者研究了合并糖代謝異常（包括妊娠期糖代謝異常和糖尿病合并妊娠）與胎兒畸形的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)T1DM 合并妊娠時，胎兒畸形率顯著高于血糖正常者，且糖化血紅蛋白值較其升高[7]。而國外有研究表明[8]，T1DM 并發(fā)嚴重的先天畸形和圍產(chǎn)期死亡率與普通人群相似，但嚴重程度較低的并發(fā)癥（主要是巨大兒和早產(chǎn)）持續(xù)存在。此外，Lepercq J 等[9]研究還確定了相關(guān)的危險因素，并針對這些危險因素可進一步改善T1DM 妊娠的預(yù)后。嚴重的先天性畸形的發(fā)生率為1.5%，圍產(chǎn)期死亡率為0.7%。若孕早期沒有適當?shù)暮Y查，可能會忽視胎兒畸形問題。由于早期診斷和適當?shù)奶幚砜梢苑乐苟鄶?shù)對后代的負面結(jié)果。為預(yù)防血糖大幅異常變化，應(yīng)該對所有正在懷孕的女性提供早期診斷和適當?shù)墓芾恚@對于對兒童的健康和發(fā)育至關(guān)重要。

2.3 T1DM 孕期血糖管理

患者曾三次突發(fā)低血糖性昏迷，血糖波動范圍較大，低至1.8mmol/L，餐后血糖曾高達27mmol/L，該患者對孕期血糖變化未引起足夠重視。歐洲多國進一步研究證實[10]，孕前缺乏有效孕期管理是加重T1DM 病情和影響妊娠結(jié)局的重要因素。根據(jù)2019美國指南推薦[11]，糖化血紅蛋白(HbA1c) 應(yīng)低于6.5%。對于患有T1DM 的計劃妊娠或已妊娠女性，孕前或孕期咨詢時應(yīng)充分告知其糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變的患病風險及應(yīng)對措施，聯(lián)合多學(xué)科的診療意見，如內(nèi)分泌學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、母胎醫(yī)學(xué)。孕前糖尿病及妊娠期糖尿病均應(yīng)進行空腹、餐后血糖的檢測；孕前糖尿病還應(yīng)額外進行餐前血糖檢測。如無低血糖風險，HbA1c 控制在 6%為最佳；若有低血糖傾向，HbA1c 控制目標可適當放寬至 7%以內(nèi)，首選降糖藥物是胰島素，口服降糖藥對合并1 型糖尿病孕婦效果不佳[12]。關(guān)于糖尿病合并妊娠患者血糖監(jiān)測方法，Jones LV 等[13]研究人員建議，將自我監(jiān)測血糖（SMBG）作為管理計劃的關(guān)鍵組成部分。國內(nèi)有研究表明[14]，胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）與多次胰島素皮下注射（multiple subcutaneous insulin injection，MSII)相比，MSII治療更適合 T1DM 孕婦孕期的血糖控制，并可減少母嬰并發(fā)癥。同時，相關(guān)國外報道表明[15]，妊娠期使用CSII 治療T1DM 與早產(chǎn)兒風險相關(guān)，而不會增加不良母嬰結(jié)局風險。在孕期，由于荷爾蒙變化引起胰島素抵抗增加，低血糖的風險增高，并且隨著妊娠的進展而加重，每天多次胰島素強化注射和泵送治療可有效達到妊娠期良好的代謝控制[16,17]。

3 小結(jié)

該患者對孕期血糖變化未足夠重視，最終因血糖、血壓波動難以控制，出現(xiàn)心、肝、腎功能障礙、可疑視網(wǎng)膜病變以及可疑胎兒畸形，遂予引產(chǎn)處理。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強對有生育需求的I 型糖尿病女性的孕前宣教，充分強調(diào)血糖控制的重要性及妊娠的高風險性，并為其制定合適的生育計劃。