馮振塵，孫菊光

（1.南京中醫(yī)大學(xué)徐州附院，江蘇 徐州；2.徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州）

0 引言

急性脊髓炎是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫斷性脊髓炎性病變，是臨床上最常見(jiàn)的一種脊髓炎，多見(jiàn)于青壯年，無(wú)性別差異，其主要表現(xiàn)為病變水平以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙及尿便障礙為特征[2]。其恢復(fù)期常伴有自主神經(jīng)功能障礙，如尿失禁、病變平面以下少汗或無(wú)汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過(guò)度等。筆者從中醫(yī)水液代謝的角度針?biāo)幗Y(jié)合治療急性脊髓炎恢復(fù)期尿失禁合并無(wú)汗1 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

劉某，女，27 歲，2018 年12 月22 日，患者因“發(fā)熱1 周”入院，患者1 周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39-41℃，無(wú)明顯咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)盜汗，輕度頭暈，無(wú)明顯頭痛，無(wú)胸悶、心慌，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿急、尿頻、尿痛，腰痛，無(wú)明顯寒戰(zhàn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行血常規(guī)示W(wǎng)BC：6.35×109/L，NE%：76.4%，單核細(xì)胞：0.56×109/L，中性細(xì)胞值：4.85×109/L，考慮為呼吸道感染，予以藥物利巴韋林、炎琥寧、地塞米松抗病毒治療后，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，昨日出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，小便排不出，四肢肌肉酸痛明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予保留導(dǎo)尿。為求進(jìn)一步診治，今來(lái)我院門診，門診以“發(fā)熱待查”收入我院呼吸科。病程中，無(wú)胸痛，無(wú)明顯惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，飲食可，夜間睡眠可。于我院完善相關(guān)檢查，經(jīng)左氧抗感染，熱毒寧清熱解毒，糾正低鈉血癥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后無(wú)明顯改善，12 月24 日出現(xiàn)雙下肢肌力明顯減退，肌力1 級(jí)，遂轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。查體：神清，精神欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼震（-），鼻唇溝居中，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，雙上肢末端肌力4 級(jí)，上肢肌張力正常，腱反射（++），雙下肢肌力0 級(jí)，肌張力正常，腱反射（+），T10 存在感覺(jué)平面，雙側(cè)巴氏征（+），四肢深感覺(jué)正常。頸椎MR：1.頸部椎間盤輕度變性。2.C7-T3 椎體水平脊髓內(nèi)T2WI 壓脂信號(hào)稍增高，建議：腦脊液檢查。胸椎MR：胸部脊髓信號(hào)稍不均勻，腰椎MR：腰椎MRI 平掃未見(jiàn)明顯異常。腦脊液生化 腦脊液氯92mmol/L ↓，腦脊液葡萄糖 1.90mmol/L ↓，腦脊液蛋白 1.3700g/L ↑。考慮急性脊髓炎。經(jīng)大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法、大劑量免疫球蛋白注射、維生素B 族給藥及防治并發(fā)癥治療1 月后，患者無(wú)發(fā)熱，下肢無(wú)力好轉(zhuǎn)，小便頻，大便經(jīng)開(kāi)塞露可解出，復(fù)查血項(xiàng)如常，因病情平穩(wěn)予以出院。

2019 年07 月24 日，患者因臍以下無(wú)汗、小便失禁前來(lái)復(fù)診，查體：意識(shí)清楚，定向力正常，言語(yǔ)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，伸舌無(wú)偏斜，頸軟，腦膜刺激征陰性。四肢肌力5 級(jí)，肌張力正常，腱反射（+），雙側(cè)巴彬斯基征（+），雙下肢淺感覺(jué)減退，無(wú)深感覺(jué)障礙及共濟(jì)失調(diào)。復(fù)查腦脊液：腦脊液生化、免疫球蛋白未見(jiàn)明顯異常。腦脊液常規(guī)檢查潘氏實(shí)驗(yàn) 陰性(-)↑。腰椎穿刺前電解質(zhì)、血糖未見(jiàn)異常。考慮急性脊髓炎恢復(fù)期自主神經(jīng)功能障礙，予針灸中藥聯(lián)合治療。針刺取穴及操作：患者俯臥位：不留針，得氣后起針。肺俞、脾俞、三焦俞、腎俞沿脊柱兩側(cè)旁開(kāi)1.5 寸從上至下，針尖偏向脊中線椎體方向，針之縱軸與體表呈75°的內(nèi)斜夾角，進(jìn)針深度約0.5～0.8 寸，禁止提插捻轉(zhuǎn)以免造成氣胸?；颊哐雠P位：留針30 分鐘，穴位均以酸脹感為度。百會(huì)平刺0.5～0.8 寸；雙太淵，避開(kāi)橈動(dòng)脈，直刺0.3～0.5 寸；中脘、雙天樞、氣海、關(guān)元、中極直刺1～1.5 寸，提插補(bǔ)法；三陰交、漏谷、陰陵泉、太白直刺1～1.5 寸，提插補(bǔ)法；太溪、水泉直刺0.5～0.8 寸，提插補(bǔ)法。中藥予參苓白術(shù)湯加減，藥用：黨參、白術(shù)、白扁豆、茯苓15g，炙甘草、薏苡仁、山藥、補(bǔ)骨脂、熟地黃9g，紅棗3 枚，蓮子、砂仁、桔梗6g。每日1 劑，水煎早晚分服。

預(yù)后：治療2 周后，患者尿頻次數(shù)明顯減少，無(wú)小便自遺，臍以下正常出汗，雙下肢淺感覺(jué)如常。

2 討論

急性脊髓炎病因目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是感染后誘發(fā)的一種自身免疫性疾病，發(fā)病多見(jiàn)青壯年[3]。急性期的西醫(yī)治療手段主要是大劑量甲潑尼龍短程沖擊、大劑量免疫球蛋白注射、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及防治并發(fā)癥等。對(duì)于恢復(fù)期的自主神經(jīng)功能障礙如尿失禁、病變平面以下少汗或無(wú)汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過(guò)度等，西醫(yī)無(wú)特效治療，本患者脊髓炎恢復(fù)期臍以下無(wú)汗、小便失禁為主要表現(xiàn)，筆者通過(guò)導(dǎo)師的指導(dǎo)，從中醫(yī)中肺脾腎在水液代謝角度針灸配穴加以中藥調(diào)理治療。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》中的一段論述可以從宏觀的角度充分概括水液代謝的過(guò)程：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢钥闯?，水液代謝的過(guò)程，主要通過(guò)肺、脾、腎三臟的協(xié)同作用完成。在正常生理情況下，水液的代謝是通過(guò)肺的宣散和肅降，脾的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸，腎的蒸騰氣化，以三焦為通道，而輸送到全身的，經(jīng)過(guò)代謝后的水液，則化為汗液、尿液和氣排出體外。所以，從中醫(yī)角度上講，患者的肚臍以下無(wú)汗、小便失禁與肺脾腎三臟的功能正常與否關(guān)系密切。而肺脾腎在生理病理上也互有關(guān)聯(lián)，如就肺脾而言，肺主行水，使水液正常的輸布與排泄；脾氣運(yùn)化，使水液正常的生成與輸布。人體的水液由脾氣上輸于肺，通過(guò)肺的宣發(fā)肅降而布散周身及下輸腎與膀胱，兩臟相互為用，是保證水液正常輸布與排泄的重要環(huán)節(jié)。若脾失健運(yùn)，水液不化，為飲為腫，影響及肺，肺失宣降，則致汗出異常、小便不利、水腫等癥。如就肺腎而言，肺主行水，為水上之源；腎主水液代謝，為主水之臟。肺氣宣發(fā)肅降而行水的功能，有賴于腎氣及腎陰腎陽(yáng)的促進(jìn)；腎氣所蒸化的水液有賴于肺氣下輸腎與膀胱。病理上肺腎功能失調(diào)可致水液代謝障礙而出現(xiàn)無(wú)汗、小便障礙、水腫等癥。如就脾腎而言，脾氣運(yùn)化水液功能的正常發(fā)揮，須賴腎氣的蒸騰氣化及腎陽(yáng)的溫煦作用。腎主水液輸布代謝，又須脾氣及脾陽(yáng)的協(xié)助，即“土能制水”。病理上，脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)生，經(jīng)久不愈，可發(fā)展至陽(yáng)虛水泛；而腎虛蒸化失司，水濕內(nèi)蘊(yùn)，也可影響脾的運(yùn)化功能，最終導(dǎo)致腎虛不固腎陽(yáng)不足之小便清長(zhǎng)難控、浮腫無(wú)汗等脾腎兩虛、水濕內(nèi)停之證。故補(bǔ)益肺脾腎之元?dú)猓怪魉酒渎?，才能維持全身正常的水液代謝。治療中，方用參苓白術(shù)散佐以補(bǔ)腎藥加減，方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君。配伍山藥、蓮子肉、熟地黃、補(bǔ)骨脂助君藥以健脾益氣，兼補(bǔ)腎益精、培補(bǔ)腎陽(yáng)以先后天互補(bǔ)；并用白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，行水化氣均為臣藥。更用砂仁醒脾和胃，行氣化滯，防止滋補(bǔ)藥滋膩礙胃是為佐藥。桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金，補(bǔ)益肺氣為佐藥；炒甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。綜觀全方，運(yùn)脾胃，補(bǔ)中氣，滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，益肺氣，行氣滯，則水運(yùn)得當(dāng)，諸癥自除。背俞穴為臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的腧穴，針刺肺俞、脾俞、腎俞以激發(fā)臟腑功能，三焦為決瀆之官，是水液運(yùn)行的通道，《類經(jīng)·藏象類·十二官》所說(shuō)“上焦不治，則水泛高源；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便”，針刺三焦俞使水運(yùn)通道通暢，使肺脾腎經(jīng)氣得助水運(yùn)；百會(huì)配氣海、關(guān)元可升陽(yáng)舉陷控制小便不自遺；原穴是臟腑的原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位?！峨y經(jīng)·六十六難》闡述原穴的意義說(shuō)：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原（氣）。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣（上焦、中焦、下焦），經(jīng)歷于五臟六腑；原者、三焦之尊號(hào)也，故所止輒為原（穴），五臟六腑之有病者皆取其原（穴）也?！惫嗜》纹⒛I三經(jīng)原穴太淵、太白、太溪以鼓舞本經(jīng)經(jīng)氣；中脘、雙天樞、氣海、關(guān)元、中極為腹針，中脘、天樞補(bǔ)益中焦脾胃，顧護(hù)中氣，配合氣海、關(guān)元、中極上提元?dú)?，固攝下焦水液，調(diào)節(jié)膀胱氣化，通利三焦；倒馬針?lè)ㄏ刀掀嫜ㄖ欣脙舍樆蛉槻⒘兄绞剑訌?qiáng)療效的一種特殊針?lè)?，針刺三陰交、漏谷、陰陵泉為脾?jīng)大倒馬，加強(qiáng)后天之本生成氣血之用，為排汗提供物質(zhì)基礎(chǔ)；太溪配水泉以激發(fā)腎氣固攝尿液，保證水液正常運(yùn)行。針?biāo)幗Y(jié)合從中醫(yī)水液代謝的角度治療急性脊髓炎恢復(fù)期尿失禁合并無(wú)汗取得了良好的療效，為治療該病提供了新思路、新方法。