楊婷婷，韓明君，謝超，張新霞

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 ；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

糖尿病足為臨床常見病，屬于中醫(yī)“消渴脫疽”的范疇，其病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》。后世醫(yī)著對本病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)和治療論述較詳，但是治療效果則不十分理想。張新霞，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，作為負(fù)責(zé)人或主研參加國家自然科學(xué)基金、廳局級等多項(xiàng)科研課題研究，對糖尿病及其并發(fā)癥有深入研究。多年來，吾師勤奮求真，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對本病從理、法、方、藥上都有獨(dú)特的見解，辨證施治取得了一定的療效。通過研讀相關(guān)醫(yī)籍，結(jié)合導(dǎo)師張新霞的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)水蛭、虻蟲、土鱉蟲三藥合用共奏破血逐瘀、通經(jīng)止痛之效。

1 藥物簡介

1.1 水蛭

水蛭又名蛭蝚、水蜞，為水蛭科動物螞蟥、水蛭或柳葉螞蟥的全體。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品。其性平，味咸、苦；有小毒；歸肝經(jīng)；可破血通經(jīng)，逐瘀消癓。

歷代醫(yī)籍相關(guān)記載：《神農(nóng)本草經(jīng)·蟲魚（下品）》：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道，又墮胎”，《湯液本草經(jīng)雅正·卷九（蟲部）》解釋到“咸傷血，苦勝血，故能通肝經(jīng)聚血，攻一切惡血。又言無子，是言因血瘕積而無子也。生于水中，故利水道。最喜食人之血，而性又遲緩善人，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以功積久之滯，自有利而無害也”；《類經(jīng)證治本草·足厥陰肝臟藥類（瀉）》：“走肝，大破血脹”；《日華子本草輯注·蟲魚部》：“破癥結(jié)”，《本草蒙筌·卷之十一（蟲魚部）》：“炒能去積瘀堅(jiān)瘕……治折傷利水道，通月信墮妊娠”。

現(xiàn)代研究：水蛭的主要成分為蛋白質(zhì)及多肽類大分子，如水蛭素、肝素、組織胺、吻蛭素等，其含有17 種氨基酸，水解氨基酸含量高達(dá)49.4%，包括人體必須的8 種氨基酸[1]；水蛭具有抗細(xì)胞凋亡、抗腫瘤、抗凝、抗血栓、抗炎、抗纖維化等藥理作用[2-5]。覃亮等[6]通過對凝血功能異常及血栓形成大鼠水蛭素氣霧給藥進(jìn)行研究，研究提示水蛭素能抑制內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)活性，且對大鼠動、靜脈血栓有較好的抑制形成作用。陳秋月等[7]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)水蛭對頸動脈斑塊有較好的穩(wěn)定作用，且能降低血小板活化程度，而抑制血小板的聚集。高麗娟等[8-10]通過對高脂血癥大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)：水蛭可以經(jīng)過減輕氧化損傷、保護(hù)血管內(nèi)皮、脂質(zhì)代謝、抑制炎癥反應(yīng)等作用抑制動脈硬化的發(fā)展。

1.2 虻蟲

虻蟲又名蜚虻、牛虻，為虻科昆蟲華虻、雙斑黃虻或同科其他多種昆蟲的雌性全體。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品。其性微寒，味苦；有毒；歸肝經(jīng)；可破血消癓，逐瘀通經(jīng)。

歷代醫(yī)籍相關(guān)記載：《神農(nóng)本草經(jīng)· 蟲魚（中品）》：“主逐瘀血、破下血積、堅(jiān)痞、癓瘕、寒熱，通利血及九竅、女子月水不通、積聚，除賊血在胸腹五臟者及喉痹結(jié)塞”，《湯液本草經(jīng)雅正·卷九（蟲部）》解釋到“散臟腑宿血結(jié)積有神效，故主一切血結(jié)之病。食血而治血，因其性以為用也”；《類經(jīng)證治本草·足厥陰肝臟藥類（瀉）》：“攻肝血，遍行經(jīng)絡(luò)，墮胎極快”；《日華子本草輯注·蟲魚部》：“破癓結(jié)，消積膿，墮胎。入丸散，去翅足，炒用之”；《本草蒙筌·卷之十一（蟲魚部）》：“通血脈九竅喉痹，破積血癓瘕痞堅(jiān)”。

現(xiàn)代研究：虻蟲含有豐富的微量元素，如Fe、Zn、Cr、Mg、Sr 等，有人認(rèn)為其抗癌抑癌可能與錳、鎂、鋅的含量較高有關(guān)，虻蟲中還含有蛋白質(zhì)、多肽、膽固醇、多種氨基酸、脂肪酸及色素等[11]。首先，虻蟲具有抗凝和對纖溶系統(tǒng)的作用。翟巖[12]研究顯示虻蟲提取物抗凝血藥效活性不明顯，但具有較好的抗炎活性。其次，虻蟲對纖維蛋白含量與血小板聚集性作用。陳育堯等[13]報道，正品虻蟲水提物連續(xù)給藥7d 與對照組比較，大劑量及常用量均能顯著地延長大鼠出血時間，明顯地減少血漿中纖維蛋白元含量，大劑量對血小板最大聚集率有顯著的抑制作用。再者，其具有抗炎止痛作用。虻蟲提取物A 或B 組分100mg·kg-1 灌胃，能明顯對抗苯醌(phenylquinone) 所致小鼠扭體反應(yīng)，其B 組分作用較強(qiáng)[14]。

1.3 土鱉蟲

土鱉蟲又名?蟲、土元，為蟞蠊科昆蟲地蟞或冀地蟞的雌蟲全體。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品。其性寒，味咸；有小毒；歸肝經(jīng)；可破血逐瘀，續(xù)筋接骨。

歷代醫(yī)籍相關(guān)記載：《神農(nóng)本草經(jīng)·蟲魚（中品）》：“主心腹寒熱洗洗、血積癓瘕，破堅(jiān)，下血閉，生子大良”，《湯液本草經(jīng)雅正·卷九（蟲部）》解釋到“夫血者，灌溉百骸，周流經(jīng)絡(luò)，一有凝滯則經(jīng)絡(luò)不通，陰陽之用互乖，而寒熱洗洗生也。其味咸寒，和血軟堅(jiān)，追拔氣血沉混之邪，治久病結(jié)積、心腹血積、癓瘕月閉諸癥，為瘧母、破堅(jiān)、下血閉必用之藥”；《類經(jīng)證治本草·足厥陰肝臟藥類（瀉）》：“去血積，搜剔極周，主折傷，補(bǔ)接至妙”；《日華子本草輯注·蟲魚部》：“通小便，能墮胎”。

現(xiàn)代研究：土鱉蟲的主要活性成分包括多種活性蛋白(酶)、氨基酸、不飽和脂肪酸、微量元素、生物堿和脂溶性維生素等[15]。研究表明，土鱉蟲不僅具有抗凝血和抗血栓的作用[16]，而且可調(diào)節(jié)血脂、抗氧自由基及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[17]。土鱉蟲生物堿可延長心電消失時間，可使小鼠增加耗氧致缺氧的存活時間延長，并可明顯對抗垂體后葉素引起的大鼠急性心肌缺血的心電圖ST-T 的改變，使心肌缺血得以糾正[18]。土鱉蟲纖溶活性蛋白還能抑制人食管癌細(xì)胞株Eca109 和宮頸癌細(xì)胞株Hela 的增殖并干擾其細(xì)胞周期，表明土鱉蟲纖溶活性蛋白具有體外抑制腫瘤細(xì)胞的作用[19]。

2 病案舉例

徐某，男，65 歲，2017 年11 月5 日就診。糖尿病病史15+年。6+月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢脹痛麻木，雙小腿肌肉松弛無力，時有抽筋，走路甚為吃力，休息后緩解，呈間歇性跛行，雙下肢發(fā)涼時如在冷水中，繼之雙腳踇趾蒼白而后發(fā)紫，痛不可忍。來院求治，無外傷史，右腳背趺陽脈消失，左腳背趺陽脈微弱。苔薄白，質(zhì)常，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：消渴脫疽。辨證：寒邪入絡(luò)，氣血凝滯，瘀阻血脈。治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀通絡(luò)。藥用：當(dāng)歸30g，桂枝9g，細(xì)辛15g，大血藤12g，赤芍15g，地龍9g，水蛭3g，虻蟲3g，土鱉蟲3g，紅花9g，牛膝10g，威靈仙12g，甘草3g。服8 劑。二診（11 月14 日）：疼痛緩解，余癥同前，效不更方，再進(jìn)8 劑。三診（11月23 日）：患肢疼痛及腫脹均明顯減輕，下肢仍發(fā)涼，色紫稍退，余癥同前。上方隨癥化裁，服至半年，患肢腫消，麻木消失，僅微痛，患肢顏色、溫度正常，雙下肢趺陽脈可明顯捫及，無不適。隨訪至今，未復(fù)發(fā)。

3 討論

許多醫(yī)家均運(yùn)用水蛭、虻蟲、土鱉蟲相配伍，治以破血逐瘀，散瘀通脈，屢獲奇效。如：《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治第六》之大黃?蟲丸，以水蛭、虻蟲、?蟲（土鱉蟲）等藥，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服破血攻瘀行血?！秱摗け嫣柌∶}證并治》之抵當(dāng)湯及抵當(dāng)丸均以水蛭、虻蟲為主藥，抵當(dāng)丸化瘀緩消，抵當(dāng)湯破血逐瘀；名老中醫(yī)宋孝志老先生曾用抵當(dāng)湯作散裝入膠囊口服，治以活血化瘀。《太平圣惠方·卷第六十九》載有?蟲丸，方中水蛭、虻蟲、?蟲與桃仁、桂枝、大黃配伍，專治打損傷墜，腹內(nèi)瘀血證?！峨u峰·卷十七》之地黃通經(jīng)丸，以水蛭、虻蟲、生地黃、桃仁組成，治產(chǎn)后惡露，臍腹作痛。

導(dǎo)師指出水蛭、虻蟲、土鱉蟲相配伍作為藥對，應(yīng)用于治療糖尿病足的方劑中，可大大增強(qiáng)療效。其原因有三：（1）破血逐瘀，消癓通脈：治療糖尿病足，存在的問題是如何迅速止痛、縮短療程，這兩個問題其實(shí)是一個問題，因?yàn)樘悄虿∽阒峦吹囊蛩厥敲}道阻滯不通，如脈道一通，其痛必止，病也速愈，所以，要著眼于通脈道，但必須在辨證的前提下進(jìn)行，不能只為了通脈道而通脈道，如果只是那樣，只會事倍功半。水蛭遲緩而善入，遲緩則生血不傷正，善入則堅(jiān)積易破，故破血消癓效力緩和而持久；虻蟲效力猛烈，為破血逐瘀散瘀消結(jié)之峻品；土鱉蟲功效性能最為緩和。三者相伍，實(shí)為緩劑與峻品相佐，破瘀血，通脈道。（2）“海陸空聯(lián)合作戰(zhàn)”：水蛭是水生動物中最善于吸血而破血逐瘀者，虻蟲是空中飛的空蟲最善于吸血而破血逐瘀者，土鱉蟲是陸地上昆蟲最善破血逐瘀者。三藥合用，一飛一潛一爬，上中下三部病證皆可去除，可謂海陸空聯(lián)合作戰(zhàn)，集破血逐瘀藥之大成，血行瘀除，諸證得愈。（3）通絡(luò)活肌，搜剔隱邪：蟲類藥物其性善行，直達(dá)病所，攻之謂其為“蟲蟻搜剔之能”，愈頑疾起沉疴無不仰賴之。久病入絡(luò)，頑毒深瘀肌腠，深入骨髓，為害酷烈，難散難除，重點(diǎn)運(yùn)用蟲類藥物，以蟲藥毒性之偏以毒攻毒，取蟲藥散行之性入絡(luò)搜邪，即所謂“輒仗蠕動之物，以松透病根”（《臨癥指南醫(yī)案》），指搗病所。脫疽病久，繼犯經(jīng)絡(luò)，氣血流通不暢，陰陽交通受阻，之后病邪深入筋骨，肌肉腐爛脫落，筋斷骨掉，故治療糖尿病足重證時，常配合水蛭、虻蟲、土鱉蟲入絡(luò)搜邪，以增其效。吾師強(qiáng)調(diào)，水蛭、虻蟲、土鱉蟲用至大便現(xiàn)黑色而里急后重時急停用，凡心脈沉細(xì)者忌用水蛭、虻蟲、土鱉蟲?？傊钊胩接懺撍帉υ谥委熖悄虿∽阒械臋C(jī)理及應(yīng)用，對于如何治療糖尿病足，具有積極的意義。