楊婷婷,韓明君,謝超,張新霞
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 ;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都)
糖尿病足為臨床常見(jiàn)病,屬于中醫(yī)“消渴脫疽”的范疇,其病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。后世醫(yī)著對(duì)本病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)和治療論述較詳,但是治療效果則不十分理想。張新霞,醫(yī)學(xué)博士,碩士生導(dǎo)師,作為負(fù)責(zé)人或主研參加國(guó)家自然科學(xué)基金、廳局級(jí)等多項(xiàng)科研課題研究,對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥有深入研究。多年來(lái),吾師勤奮求真,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)本病從理、法、方、藥上都有獨(dú)特的見(jiàn)解,辨證施治取得了一定的療效。通過(guò)研讀相關(guān)醫(yī)籍,結(jié)合導(dǎo)師張新霞的臨床經(jīng)驗(yàn),根據(jù)臨床觀察,筆者發(fā)現(xiàn)水蛭、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)三藥合用共奏破血逐瘀、通經(jīng)止痛之效。
水蛭又名蛭蝚、水蜞,為水蛭科動(dòng)物螞蟥、水蛭或柳葉螞蟥的全體。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為下品。其性平,味咸、苦;有小毒;歸肝經(jīng);可破血通經(jīng),逐瘀消癓。
歷代醫(yī)籍相關(guān)記載:《神農(nóng)本草經(jīng)·蟲(chóng)魚(yú)(下品)》:“主逐惡血、瘀血、月閉,破血瘕積聚,無(wú)子,利水道,又墮胎”,《湯液本草經(jīng)雅正·卷九(蟲(chóng)部)》解釋到“咸傷血,苦勝血,故能通肝經(jīng)聚血,攻一切惡血。又言無(wú)子,是言因血瘕積而無(wú)子也。生于水中,故利水道。最喜食人之血,而性又遲緩善人,遲緩則生血不傷,善入則堅(jiān)積易破,借其力以功積久之滯,自有利而無(wú)害也”;《類(lèi)經(jīng)證治本草·足厥陰肝臟藥類(lèi)(瀉)》:“走肝,大破血脹”;《日華子本草輯注·蟲(chóng)魚(yú)部》:“破癥結(jié)”,《本草蒙筌·卷之十一(蟲(chóng)魚(yú)部)》:“炒能去積瘀堅(jiān)瘕……治折傷利水道,通月信墮妊娠”。
現(xiàn)代研究:水蛭的主要成分為蛋白質(zhì)及多肽類(lèi)大分子,如水蛭素、肝素、組織胺、吻蛭素等,其含有17 種氨基酸,水解氨基酸含量高達(dá)49.4%,包括人體必須的8 種氨基酸[1];水蛭具有抗細(xì)胞凋亡、抗腫瘤、抗凝、抗血栓、抗炎、抗纖維化等藥理作用[2-5]。覃亮等[6]通過(guò)對(duì)凝血功能異常及血栓形成大鼠水蛭素氣霧給藥進(jìn)行研究,研究提示水蛭素能抑制內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)活性,且對(duì)大鼠動(dòng)、靜脈血栓有較好的抑制形成作用。陳秋月等[7]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)水蛭對(duì)頸動(dòng)脈斑塊有較好的穩(wěn)定作用,且能降低血小板活化程度,而抑制血小板的聚集。高麗娟等[8-10]通過(guò)對(duì)高脂血癥大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí):水蛭可以經(jīng)過(guò)減輕氧化損傷、保護(hù)血管內(nèi)皮、脂質(zhì)代謝、抑制炎癥反應(yīng)等作用抑制動(dòng)脈硬化的發(fā)展。
虻蟲(chóng)又名蜚虻、牛虻,為虻科昆蟲(chóng)華虻、雙斑黃虻或同科其他多種昆蟲(chóng)的雌性全體。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為中品。其性微寒,味苦;有毒;歸肝經(jīng);可破血消癓,逐瘀通經(jīng)。
歷代醫(yī)籍相關(guān)記載:《神農(nóng)本草經(jīng)· 蟲(chóng)魚(yú)(中品)》:“主逐瘀血、破下血積、堅(jiān)痞、癓瘕、寒熱,通利血及九竅、女子月水不通、積聚,除賊血在胸腹五臟者及喉痹結(jié)塞”,《湯液本草經(jīng)雅正·卷九(蟲(chóng)部)》解釋到“散臟腑宿血結(jié)積有神效,故主一切血結(jié)之病。食血而治血,因其性以為用也”;《類(lèi)經(jīng)證治本草·足厥陰肝臟藥類(lèi)(瀉)》:“攻肝血,遍行經(jīng)絡(luò),墮胎極快”;《日華子本草輯注·蟲(chóng)魚(yú)部》:“破癓結(jié),消積膿,墮胎。入丸散,去翅足,炒用之”;《本草蒙筌·卷之十一(蟲(chóng)魚(yú)部)》:“通血脈九竅喉痹,破積血癓瘕痞堅(jiān)”。
現(xiàn)代研究:虻蟲(chóng)含有豐富的微量元素,如Fe、Zn、Cr、Mg、Sr 等,有人認(rèn)為其抗癌抑癌可能與錳、鎂、鋅的含量較高有關(guān),虻蟲(chóng)中還含有蛋白質(zhì)、多肽、膽固醇、多種氨基酸、脂肪酸及色素等[11]。首先,虻蟲(chóng)具有抗凝和對(duì)纖溶系統(tǒng)的作用。翟巖[12]研究顯示虻蟲(chóng)提取物抗凝血藥效活性不明顯,但具有較好的抗炎活性。其次,虻蟲(chóng)對(duì)纖維蛋白含量與血小板聚集性作用。陳育堯等[13]報(bào)道,正品虻蟲(chóng)水提物連續(xù)給藥7d 與對(duì)照組比較,大劑量及常用量均能顯著地延長(zhǎng)大鼠出血時(shí)間,明顯地減少血漿中纖維蛋白元含量,大劑量對(duì)血小板最大聚集率有顯著的抑制作用。再者,其具有抗炎止痛作用。虻蟲(chóng)提取物A 或B 組分100mg·kg-1 灌胃,能明顯對(duì)抗苯醌(phenylquinone) 所致小鼠扭體反應(yīng),其B 組分作用較強(qiáng)[14]。
土鱉蟲(chóng)又名?蟲(chóng)、土元,為蟞蠊科昆蟲(chóng)地蟞或冀地蟞的雌蟲(chóng)全體。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為中品。其性寒,味咸;有小毒;歸肝經(jīng);可破血逐瘀,續(xù)筋接骨。
歷代醫(yī)籍相關(guān)記載:《神農(nóng)本草經(jīng)·蟲(chóng)魚(yú)(中品)》:“主心腹寒熱洗洗、血積癓瘕,破堅(jiān),下血閉,生子大良”,《湯液本草經(jīng)雅正·卷九(蟲(chóng)部)》解釋到“夫血者,灌溉百骸,周流經(jīng)絡(luò),一有凝滯則經(jīng)絡(luò)不通,陰陽(yáng)之用互乖,而寒熱洗洗生也。其味咸寒,和血軟堅(jiān),追拔氣血沉混之邪,治久病結(jié)積、心腹血積、癓瘕月閉諸癥,為瘧母、破堅(jiān)、下血閉必用之藥”;《類(lèi)經(jīng)證治本草·足厥陰肝臟藥類(lèi)(瀉)》:“去血積,搜剔極周,主折傷,補(bǔ)接至妙”;《日華子本草輯注·蟲(chóng)魚(yú)部》:“通小便,能墮胎”。
現(xiàn)代研究:土鱉蟲(chóng)的主要活性成分包括多種活性蛋白(酶)、氨基酸、不飽和脂肪酸、微量元素、生物堿和脂溶性維生素等[15]。研究表明,土鱉蟲(chóng)不僅具有抗凝血和抗血栓的作用[16],而且可調(diào)節(jié)血脂、抗氧自由基及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[17]。土鱉蟲(chóng)生物堿可延長(zhǎng)心電消失時(shí)間,可使小鼠增加耗氧致缺氧的存活時(shí)間延長(zhǎng),并可明顯對(duì)抗垂體后葉素引起的大鼠急性心肌缺血的心電圖ST-T 的改變,使心肌缺血得以糾正[18]。土鱉蟲(chóng)纖溶活性蛋白還能抑制人食管癌細(xì)胞株Eca109 和宮頸癌細(xì)胞株Hela 的增殖并干擾其細(xì)胞周期,表明土鱉蟲(chóng)纖溶活性蛋白具有體外抑制腫瘤細(xì)胞的作用[19]。
徐某,男,65 歲,2017 年11 月5 日就診。糖尿病病史15+年。6+月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢脹痛麻木,雙小腿肌肉松弛無(wú)力,時(shí)有抽筋,走路甚為吃力,休息后緩解,呈間歇性跛行,雙下肢發(fā)涼時(shí)如在冷水中,繼之雙腳踇趾蒼白而后發(fā)紫,痛不可忍。來(lái)院求治,無(wú)外傷史,右腳背趺陽(yáng)脈消失,左腳背趺陽(yáng)脈微弱。苔薄白,質(zhì)常,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:消渴脫疽。辨證:寒邪入絡(luò),氣血凝滯,瘀阻血脈。治法:溫經(jīng)散寒,活血化瘀通絡(luò)。藥用:當(dāng)歸30g,桂枝9g,細(xì)辛15g,大血藤12g,赤芍15g,地龍9g,水蛭3g,虻蟲(chóng)3g,土鱉蟲(chóng)3g,紅花9g,牛膝10g,威靈仙12g,甘草3g。服8 劑。二診(11 月14 日):疼痛緩解,余癥同前,效不更方,再進(jìn)8 劑。三診(11月23 日):患肢疼痛及腫脹均明顯減輕,下肢仍發(fā)涼,色紫稍退,余癥同前。上方隨癥化裁,服至半年,患肢腫消,麻木消失,僅微痛,患肢顏色、溫度正常,雙下肢趺陽(yáng)脈可明顯捫及,無(wú)不適。隨訪至今,未復(fù)發(fā)。
許多醫(yī)家均運(yùn)用水蛭、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)相配伍,治以破血逐瘀,散瘀通脈,屢獲奇效。如:《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治第六》之大黃?蟲(chóng)丸,以水蛭、虻蟲(chóng)、?蟲(chóng)(土鱉蟲(chóng))等藥,末之,煉蜜和丸小豆大,酒飲服破血攻瘀行血?!秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》之抵當(dāng)湯及抵當(dāng)丸均以水蛭、虻蟲(chóng)為主藥,抵當(dāng)丸化瘀緩消,抵當(dāng)湯破血逐瘀;名老中醫(yī)宋孝志老先生曾用抵當(dāng)湯作散裝入膠囊口服,治以活血化瘀?!短绞セ莘健ぞ淼诹拧份d有?蟲(chóng)丸,方中水蛭、虻蟲(chóng)、?蟲(chóng)與桃仁、桂枝、大黃配伍,專(zhuān)治打損傷墜,腹內(nèi)瘀血證?!峨u峰·卷十七》之地黃通經(jīng)丸,以水蛭、虻蟲(chóng)、生地黃、桃仁組成,治產(chǎn)后惡露,臍腹作痛。
導(dǎo)師指出水蛭、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)相配伍作為藥對(duì),應(yīng)用于治療糖尿病足的方劑中,可大大增強(qiáng)療效。其原因有三:(1)破血逐瘀,消癓通脈:治療糖尿病足,存在的問(wèn)題是如何迅速止痛、縮短療程,這兩個(gè)問(wèn)題其實(shí)是一個(gè)問(wèn)題,因?yàn)樘悄虿∽阒峦吹囊蛩厥敲}道阻滯不通,如脈道一通,其痛必止,病也速愈,所以,要著眼于通脈道,但必須在辨證的前提下進(jìn)行,不能只為了通脈道而通脈道,如果只是那樣,只會(huì)事倍功半。水蛭遲緩而善入,遲緩則生血不傷正,善入則堅(jiān)積易破,故破血消癓效力緩和而持久;虻蟲(chóng)效力猛烈,為破血逐瘀散瘀消結(jié)之峻品;土鱉蟲(chóng)功效性能最為緩和。三者相伍,實(shí)為緩劑與峻品相佐,破瘀血,通脈道。(2)“海陸空聯(lián)合作戰(zhàn)”:水蛭是水生動(dòng)物中最善于吸血而破血逐瘀者,虻蟲(chóng)是空中飛的空蟲(chóng)最善于吸血而破血逐瘀者,土鱉蟲(chóng)是陸地上昆蟲(chóng)最善破血逐瘀者。三藥合用,一飛一潛一爬,上中下三部病證皆可去除,可謂海陸空聯(lián)合作戰(zhàn),集破血逐瘀藥之大成,血行瘀除,諸證得愈。(3)通絡(luò)活肌,搜剔隱邪:蟲(chóng)類(lèi)藥物其性善行,直達(dá)病所,攻之謂其為“蟲(chóng)蟻搜剔之能”,愈頑疾起沉疴無(wú)不仰賴(lài)之。久病入絡(luò),頑毒深瘀肌腠,深入骨髓,為害酷烈,難散難除,重點(diǎn)運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥物,以蟲(chóng)藥毒性之偏以毒攻毒,取蟲(chóng)藥散行之性入絡(luò)搜邪,即所謂“輒仗蠕動(dòng)之物,以松透病根”(《臨癥指南醫(yī)案》),指搗病所。脫疽病久,繼犯經(jīng)絡(luò),氣血流通不暢,陰陽(yáng)交通受阻,之后病邪深入筋骨,肌肉腐爛脫落,筋斷骨掉,故治療糖尿病足重證時(shí),常配合水蛭、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)入絡(luò)搜邪,以增其效。吾師強(qiáng)調(diào),水蛭、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)用至大便現(xiàn)黑色而里急后重時(shí)急停用,凡心脈沉細(xì)者忌用水蛭、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)??傊?,深入探討該藥對(duì)在治療糖尿病足中的機(jī)理及應(yīng)用,對(duì)于如何治療糖尿病足,具有積極的意義。