任志宏，焦黎明

（1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指繼發(fā)于腦卒中后，表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有失眠、全身廣泛疼痛、消化道癥狀、流淚、遺忘等軀體癥狀[1]。臨床以抑郁寡歡、孤僻多疑、煩躁不安、悲憂無度及失眠多夢等為主要表現(xiàn)，其總體發(fā)生率高達(dá)40%-50%[2]。PSD 的發(fā)生不僅延緩機(jī)體神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，還可引起卒中復(fù)發(fā)、心肺等并發(fā)癥的產(chǎn)生，顯著增加患者的致殘率和病死率，給個(gè)人、家庭乃至社會帶來嚴(yán)重的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

PSD 是一種精神障礙性疾病，屬于抑郁癥中的特殊類型。在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)資料中，并沒有與PSD 完全相對應(yīng)的病名，依其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)可歸于祖國醫(yī)學(xué)中“中風(fēng)”與“郁病”合病范疇，屬因病而郁，以“郁證”“臟躁”等神志病為突出表現(xiàn)。而腦、心、肝在本病發(fā)病及演變中有著基礎(chǔ)性作用。本文即從“腦-心-肝”相通角度來探析PSD 的臨床治療。

1 理論探源

1.1 病位在腦

李時(shí)珍在《本草綱目》中指出：“腦為元神之府?！薄鹅`樞·本神》曰：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！痹窬佑谀X之中，神是大腦功能的反映，腦是承載神的器官，腦與五臟六腑相互為用?！端貑枴ば魑鍤庹摗分兄赋鑫迮K各藏其神、魂、魄、意、志。五臟藏其五志，是腦神在各臟的具體表現(xiàn)，是腦對外界事物的客觀反映。

本病的病位在腦府，病機(jī)為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”?！端貑枴っ}要精微論》：“頭者，精明之府?！备鞣N因素侵及腦竅，引起卒中，使得腦之高級機(jī)能失司，腦竅不通，神之活動失調(diào)，發(fā)為神志病[3]。《靈樞·海論》：“腦為髓之?！韬２蛔悖瑒t腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥?！笨梢姡X竅受損，是導(dǎo)致PSD 發(fā)病的直接原因。

1.2 腦心相通

近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明診》中載“人之神在腦，心腦息息相通”及“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”，提出心腦共主神明，認(rèn)為腦中為元神，心中為識神，此二者體用之別；神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心，神志活動是產(chǎn)生于腦而達(dá)于心，由心而發(fā)露于外，心腦息息相通[4]，神明往來于心腦之路，腦為統(tǒng)帥，心氣上入于腦，心腦神明貫通，共同主持人的意識、思維活動，相互為用，從而共同主宰人體生命活動，支配其相應(yīng)行為

并且在生理上，心主血脈而藏神，腦為髓海主元神，腦髓需心血的不斷充養(yǎng)，方能髓海足而元神旺，而心神對機(jī)體的各種感知的神明活動則需腦中元神的統(tǒng)御。心腦協(xié)同發(fā)揮作用，若腦功能失常，亦會影響于心，使心主神功能失司。中風(fēng)病起病急驟，氣血逆亂，腦中元神失于統(tǒng)御，使得心主血脈功能失常，脈不舍神，從而出現(xiàn)抑郁悲傷、消沉恍惚等神志病變；另外，元神失統(tǒng)引起肢體癱瘓廢用，這一疾病持續(xù)的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)一步作為長期的不良生活事件刺激心神，五志過極，心絡(luò)氣血失暢，心、血、脈、 神四位不能一體，脈絡(luò)痹阻，心失所養(yǎng)，心神不定，加重精神萎靡、神志不寧等抑郁表現(xiàn)。

1.3 腦肝相通

《素問·調(diào)經(jīng)論》指出：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓停俨∧俗兓?，是故守?jīng)隧焉”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚生而毛發(fā)長，谷入于胃，血?dú)饽诵??！币陨辖?jīng)文提示人體生長過程先由兩精相合，生成腦髓，再由腦髓逐漸化生人體各個(gè)部分。陳朝祖教授認(rèn)為[5]肝系筋膜，大至五臟六腑，小至每一細(xì)胞，均由筋膜構(gòu)成，并由三焦連為一體，上連于腦，而以腦為主宰，以統(tǒng)經(jīng)脈、經(jīng)筋、經(jīng)隧馳張運(yùn)動發(fā)號施令中樞。諸此腦系筋膜、腦絡(luò)以及全身脈絡(luò)，均屬肝系，并為腦主宰，其功能主司調(diào)控精、氣、血、津、液正常營運(yùn)于五臟六腑以及四肢百骸，并且均有賴于肝系為之疏泄調(diào)節(jié)。

肝在志為怒，中風(fēng)常由情緒激動所誘發(fā)，《素問·生氣通天論》提出“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，同時(shí)，肝主疏泄，怒傷其肝，疏泄失常，氣血逆亂，肝陽化風(fēng)，直逆沖腦，腦系筋膜、腦絡(luò)郁阻，損傷腦神，神機(jī)失用，以致正常情志活動失司，產(chǎn)生猜忌多慮、悲喜無度等抑郁癥狀。腦神失用，失于統(tǒng)攝調(diào)控，直接導(dǎo)致肝系疏泄功能失常，腦肝同病，全身筋膜、脈絡(luò)弛張異常，精氣血津液等基礎(chǔ)物質(zhì)升降失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)諸如失眠、多夢、周身疼痛、心悸心煩、流淚、遺忘以及消化道癥狀等一系列軀體癥狀。

2 臨床應(yīng)用

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本”。PSD 繼發(fā)于中風(fēng)，在卒中病癥基礎(chǔ)上，突出以情緒低落、興趣缺失等精神及情志異常為主要臨表現(xiàn)。在臨床上病位上首先責(zé)之于腦、心、肝。腦-心-肝相通及其功能失調(diào)是PSD 發(fā)病的關(guān)鍵。因此，PSD 的治療應(yīng)重視疏肝養(yǎng)心開竅法，并貫穿于其治療的全過程。

在具體臨床治療過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）著眼于腦心肝相通病機(jī)，貫穿全程。在PSD 的發(fā)生發(fā)展過程中，尤其在中風(fēng)后急性期，心因反應(yīng)起著突出作用，腦竅受損，心失所主，肝失調(diào)達(dá)，腦心肝相通功能失常，以致周身氣血津液失衡，臟腑失和，是PSD 病機(jī)關(guān)鍵，并在其進(jìn)一步臟腑證型轉(zhuǎn)變中起到樞紐作用。因此，治療上從“腦-心-肝”角度出發(fā)，即是抓住本病的主要矛盾。

（2）立足于整體辨證，治療上以心肝為先，結(jié)合五臟，兼顧精、氣、血、津、液。PSD 繼發(fā)于中風(fēng)，而中風(fēng)發(fā)病涉及五臟六腑，尤以心、肝、脾、腎關(guān)系最為緊密，并且中風(fēng)后患者多呈氣虛、血瘀、痰蘊(yùn)等證候，其基礎(chǔ)病機(jī)較為復(fù)雜，即使一派心氣虛損、肝郁氣滯證候，臨證中仍要兼顧其他病因病機(jī)，或以健脾，或以補(bǔ)腎，或以行瘀，分清主次，靈活運(yùn)用。

（3）注重風(fēng)藥、蟲類藥物的臨床應(yīng)用[6]?！鹅`樞》中載：“愁憂者，氣閉塞而不行?！北静僖虿《?，陽氣郁結(jié)于體內(nèi)，以致于陰陽氣不相順接，此時(shí)當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)為治療大法。風(fēng)藥、蟲類藥物因其偏性或被視為“虎狼之劑”，然正是此偏性，成為臨床起效的關(guān)鍵點(diǎn)。風(fēng)藥其性輕揚(yáng)升發(fā)，其性通于肝，蟲類藥物走竄通絡(luò)，均善于暢通周身內(nèi)外氣機(jī)；并且對郁證所兼雜的痰、濕、火、瘀、氣血不足等有著協(xié)同增效作用。

3 病案舉隅

李某，女，58 歲，主因“右側(cè)肢體活動不利、言語不利半年，伴情緒抑郁2 周”于2019 年03 月05 日前來就診?；颊? 月前突發(fā)右側(cè)肢體活動不利、言語不利，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“腦梗塞”，經(jīng)治療后留有右側(cè)肢體活動不利兼輕微言語不利、頭悶等癥狀。近半月來出現(xiàn)疲倦乏力，情緒低落，郁郁寡歡，多愁善感，長吁短嘆，喜怒無常，自覺周身游走疼痛，納差，腹脹，眠差，多夢易醒，二便尚可，舌質(zhì)淡，苔白稍膩，脈弦細(xì)。漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17 項(xiàng)）評分為18 分。

西醫(yī)診斷：腦梗塞后遺癥卒中后抑郁

中醫(yī)診斷：中風(fēng)后遺癥郁病

辨證：邪阻腦竅，肝郁心虧脾弱證

治法：疏肝和營解郁，健脾養(yǎng)心開竅

方藥：柴胡 20g、香附9g、百合30g、川芎12g、丹參12g、酸棗仁20 g、遠(yuǎn)志20g、石菖蒲20g、枳殼6g、陳皮6g、蒼術(shù)9g、白術(shù)9g、茯苓9g、白芍10g、甘草3g、薄荷5g、荊芥5g、全蝎3g、蜈蚣1 條，14 劑。

2019 年03 月19 日二診：服藥后多愁善感等低落情緒好轉(zhuǎn)，周身無明顯疼痛不適，人際交往增多，飲食睡眠明顯改善，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17 項(xiàng)）評分13 分，較首診降低，治療效果明顯。遂繼以本方加減治療，患者抑郁情緒得到明顯控制。

按語：患者以腦卒中后情緒抑郁來診，診為卒中后抑郁（PSD），當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)郁病范疇。PSD 由于各種病邪侵及腦竅，直接波及心肝，臟腑受損，脈絡(luò)郁阻，氣血津液運(yùn)行失常，情志失司而發(fā)病。治療當(dāng)以疏肝養(yǎng)心開竅，結(jié)合具體病證，輔以健脾解郁。方中取柴胡疏肝解郁、百合清心安神，使肝氣疏泄條達(dá)，氣血陰陽歸于平和，神有所居，心有所安；以香附理氣疏肝，川芎活血行氣，通脈絡(luò)津血郁滯，暢通筋膜，此二藥之相合，調(diào)達(dá)周身氣血津液，暢通心、腦諸竅，并可止痛；患者因于中風(fēng)腦絡(luò)痹阻而發(fā)病，取當(dāng)歸能養(yǎng)血和血、丹參活血化瘀通絡(luò)、醒腦開竅；酸棗仁、遠(yuǎn)志益肝血養(yǎng)心肝之陰、安神益智解郁；石菖蒲醒神開竅、熄風(fēng)豁痰；結(jié)合患者當(dāng)下癥狀，取枳殼、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓以健脾和胃、開竅寧神；甘草補(bǔ)中益氣，白芍?jǐn)筷幗祷?、養(yǎng)陰柔肝，合甘草酸甘化陰，尚可抑制諸行氣疏肝開竅解郁等藥辛散耗血之弊；最后，方中合少量全蝎、蜈蚣蟲類藥以辛行通絡(luò)、開竅解郁，合薄荷、荊芥，取風(fēng)藥之性，升散以行周身解郁，且無燥烈之弊；諸藥合用，以開竅疏肝養(yǎng)心，健脾解郁。

4 結(jié)語

就目前研究而言，PSD 發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)有的防治手段尚不理想，中醫(yī)藥能從整體出發(fā)，發(fā)揮著特有優(yōu)勢。從其發(fā)生發(fā)展和病機(jī)演變規(guī)律來看，腦竅受損，“腦-心-肝”相通功能失調(diào)進(jìn)而引起周身病理變化起著基礎(chǔ)性作用，因此治療上應(yīng)著眼于腦、心、肝，疏肝養(yǎng)心開竅法當(dāng)貫穿于本病治療始終，以期為本病的治療提供思路。