程堅(jiān)

（深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院（上海中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院），廣東 深圳）

0 引言

曾慶明教授為廣東省名中醫(yī)，師承當(dāng)代傷寒大家陳亦人。善用六經(jīng)辨證論治各科疾病，尤以內(nèi)科、婦科病見(jiàn)長(zhǎng)。倡導(dǎo)“先辨六經(jīng)病所、后辨八綱病性，穿插其他辨證”，經(jīng)方、經(jīng)方衍生方和時(shí)方綜合應(yīng)用，發(fā)展了陳亦人教授倡導(dǎo) “六經(jīng)鈐百病”的學(xué)術(shù)思想。

筆者作為深圳市第四批老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承工作學(xué)員，有幸?guī)煆脑鴳c明老師，現(xiàn)將曾師“六經(jīng)鈐百病”的學(xué)術(shù)思想及臨床中經(jīng)方應(yīng)用的部分技巧做初淺探討，以期同道指正。

1 六經(jīng)鈐百病

曾師認(rèn)為：現(xiàn)代中醫(yī)面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題之一是能否用中醫(yī)的辨證去論治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”，而六經(jīng)辨證正是解決這一問(wèn)題的最佳選擇。其理由主要有三：

1.1 六經(jīng)病證是內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的結(jié)果

柯韻琴認(rèn)為“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科。傷寒雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。俞根初也說(shuō)“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣”。前賢之論是立足中醫(yī)之“病”，但移于西醫(yī)之“病”事實(shí)也可。六經(jīng)病證是內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)失調(diào)與病理?yè)p害的結(jié)果，它從整體上揭示了疾病發(fā)生與發(fā)展的基本規(guī)律，六經(jīng)病證是在臨床基礎(chǔ)上，把臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化有機(jī)結(jié)合起來(lái)整體，才不致于片面。

1.2 六經(jīng)辨證是八綱辨證的綱領(lǐng)和其他辨證的基礎(chǔ)

六經(jīng)與八綱關(guān)系是：八綱辨證是一種方法和思路，是從六經(jīng)辨證中提取出來(lái)的。六經(jīng)為辨證綱領(lǐng)，只有辨六經(jīng)只能掌握病證的特點(diǎn)及發(fā)展演變，明辨八綱才能分清寒熱虛實(shí)，使辨證論治落到實(shí)處。前者是前提，后者是深入。故兩者缺一不可。八綱辨證是從六經(jīng)辨證中發(fā)揚(yáng)而來(lái)的，兩者互為補(bǔ)充，而以六經(jīng)為綱。其他如三焦和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與六經(jīng)辨證一起，涵蓋了所有外感病的辨證方法，而以六經(jīng)辨證最為生動(dòng)活潑；臟腑經(jīng)絡(luò)辨證與氣血津液辨證也是六經(jīng)辨證的延伸與細(xì)化，若論切實(shí)與靈活仍遜于六經(jīng)辨證。因此，提出“先辨六經(jīng)病所、后辨八綱病性，穿插其他辨證”主張，認(rèn)為重歸六經(jīng)辨證，細(xì)化規(guī)范六經(jīng)辨證，是打開(kāi)辨治現(xiàn)代疾病的金鑰匙。

1.3 在診治外感疾病、內(nèi)科雜病等疾病時(shí)，六經(jīng)辨證取得效果遠(yuǎn)較其他辨證方法要優(yōu)。實(shí)證多從三陽(yáng)合病或并病，虛證多從三陰合并或并病，更多的是從三陽(yáng)與三陰的兼相并見(jiàn)靈活地應(yīng)用，效果非常明顯。疑難慢性疾病，多可從三陰入手，兼夾少陽(yáng)或陽(yáng)明，或僅從太陰與少陰，或僅從厥陰之寒熱虛實(shí)之夾雜，或兼稍清瀉陽(yáng)明，或兼帶和解樞機(jī)與疏通三焦，六經(jīng)的任意的排列組合，不可勝數(shù)，遠(yuǎn)非辨證分型所能加以固化。其靈活法度，恰可針對(duì)變化多端內(nèi)傷疾病尤其是慢性疾病。

因此，曾師認(rèn)為在六經(jīng)理論指導(dǎo)下辨證施治，靈活運(yùn)用經(jīng)方、時(shí)方、時(shí)方衍生方，只要辨證無(wú)誤，選方用藥得當(dāng)，臨床各種疾病均可獲得良效。而在具體選方用藥上，曾師主要通過(guò)配伍、用量、炮制、劑型、煎服等五個(gè)環(huán)節(jié)，控制中藥發(fā)揮相應(yīng)功效，各環(huán)節(jié)獨(dú)立發(fā)揮作用，又疊加協(xié)同產(chǎn)生作用。

2 藥對(duì)增效力

曾師認(rèn)為藥物的配伍對(duì)經(jīng)方治療作用具有舉足輕重的作用。將其總結(jié)為“配伍環(huán)境”，亦即 “對(duì)藥”、“藥對(duì)”。 桂枝是經(jīng)方中最常用藥物。對(duì)其與不同藥物配伍曾師做了較為系統(tǒng)的歸納總結(jié)。桂枝，配伍麻黃，則為發(fā)汗解表、散寒除邪，一開(kāi)腠一松肌，發(fā)汗力量強(qiáng)，如麻黃湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯、桂枝麻黃各半湯等，后世加減亦有不少，如加味葛根湯及所演變的頸椎寬松散，五積散、防風(fēng)通圣散、再造散等。其次，桂枝與桃仁相配伍，則突出其溫通活血、祛瘀通絡(luò)之功。如中治療下焦蓄血證之癲狂者之桃核承氣湯，以及桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸等。桂枝與芍藥相配，一溫陽(yáng)通脈，一養(yǎng)血和營(yíng)，共奏調(diào)營(yíng)和衛(wèi)之功，其外可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)可調(diào)和陰陽(yáng)，不僅適用于外感之太陽(yáng)風(fēng)寒表虛證，亦可用于內(nèi)傷雜病。代表方為桂枝湯，桂枝人參湯、桂枝加桂湯、桂枝加葛根湯等均是在此基礎(chǔ)上加減而成。桂枝配白術(shù)，則具有溫陽(yáng)健脾益氣之功，見(jiàn)于茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、五苓散、茯苓澤瀉湯等，桂枝溫運(yùn)健脾，而五苓散主在溫陽(yáng)健脾，次有解表作用，既解膀胱蓄水，又可利水滲濕。桂枝配茯苓，為降氣利水之配，見(jiàn)于茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓桂枝大棗甘草湯、茯苓甘草湯等，乃是平?jīng)_降逆，既可平寒氣上逆，又可平水氣上逆。同是桂枝，與不同藥物配伍則功效大不同，可管窺藥物配伍的重要性。

驗(yàn)案舉例：劉某，女，45 歲，因發(fā)熱惡寒咳嗽6 天而就診，初起自服阿莫西林膠囊、止咳中成藥，病情加劇。門(mén)診靜脈輸注頭孢類藥物治療3 天，仍無(wú)效。體溫39.2°C，惡寒無(wú)汗，頭痛，咳嗽，痰白質(zhì)稠量不多，納差，時(shí)有干嘔，聲稍嘶，汗少胸悶，舌稍紫暗，苔薄白膩，大小便可。辨證：太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，治以解表散寒，宣肺止咳，麻黃湯加味，麻黃l0g、杏仁10g、桂枝10g、厚樸10g、地龍10g、浙貝10g、魚(yú)腥草30g、甘草6g、法夏10g、生姜10g、大棗10g、陳皮10g、款冬花10g，水煎服，日一劑，三劑熱退而愈。曾教授認(rèn)為麻黃能祛骨節(jié)之風(fēng)寒，從毛竅而出，為衛(wèi)分發(fā)散風(fēng)寒要藥。桂枝入心化液，通經(jīng)絡(luò)而出汗，能入營(yíng)分散解風(fēng)寒。配伍行氣于玄府，輸精于皮毛，從而達(dá)到在表之邪其盡去而不留，痛止喘平，寒熱頓解之功。

3 知藥善用量

中醫(yī)不傳之秘在于量，曾師在同一味藥物臨床中用量往往十分懸殊。如柴胡用量從3g 到40g 不等。取柴胡升陽(yáng)舉陷之功時(shí)，用量常為3g-6g，如使用補(bǔ)中益氣湯用量就比較小。取柴胡為疏肝理氣作用為主時(shí)，用量為10g-15g。如四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等方，并常配以柔肝養(yǎng)血之藥，如當(dāng)歸、白芍。在發(fā)揮柴胡退熱功效，一般在30g 以上，曾師認(rèn)為，臨床柴胡的用量，大劑量兼有小劑量的作用，用大劑量可以退熱、疏肝，也可以升陽(yáng)舉陷。曾師十分推崇近代名醫(yī)章次公多用大劑量(30～60 克)柴胡治熱病，謂其“退熱通便，穩(wěn)當(dāng)無(wú)比”[1]的觀點(diǎn)。黃芪的運(yùn)用上，曾師經(jīng)驗(yàn)：15克以下者，補(bǔ)益之功偏小，主要助氣行血、托里排毒和強(qiáng)身保健。如臨床肺氣虛、脾氣虛、脾肺氣虛輕癥者，在四君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散等方藥中，加入6～12 克炙黃芪，往往可收到更好療效。用量15～30 克時(shí)，補(bǔ)氣的作用才能顯現(xiàn)，用于因氣虛顯著所致的頭暈、水腫等病癥，如防己黃芪湯，炙黃芪為補(bǔ)氣要藥，以補(bǔ)脾肺之氣見(jiàn)長(zhǎng)，氣虛明顯，必速補(bǔ)峻補(bǔ)，方能速捷力顯，若用量偏小，則藥力不足，杯水車薪，延誤病情。黃芪大于30 克時(shí)，方具有固氣攝脫和益氣通脈之效，如《金匱要略》中治療血痹之黃芪桂枝五物湯、后世治療血脫血虛發(fā)熱之當(dāng)歸補(bǔ)血湯等等。

驗(yàn)案舉例：王某，女，45 歲，月經(jīng)期間受寒，故發(fā)閉經(jīng)，下腹部硬滿疼痛，寒熱往來(lái)如瘧，胸脅脹滿，舌紅，舌苔薄黃，脈弦數(shù)，曾師認(rèn)為此系《傷寒論》之熱入血室證，治以小柴胡湯加葛根、桃仁等，柴胡用量達(dá)40 克以退熱，5 劑而愈。

4 重視炮制與劑型

曾師強(qiáng)調(diào)中藥的炮制對(duì)藥物作用，善于選擇不同炮制方式的同一藥物發(fā)揮不同功效。大黃生用瀉下作用較強(qiáng)，熟用則瀉下作用較緩而長(zhǎng)于瀉火解毒、清利濕熱；酒制則擅活血，且善清上焦血分之熱；炒炭則長(zhǎng)于涼血化瘀止血，可謂是各有所長(zhǎng)。曾師在臨床中善用酒大黃以治療高血壓病、高脂血癥屬上焦火熱證者，既可清熱瀉火、瀉下通便，又可清上焦血分之熱，清心化瘀通絡(luò)，以清解心腦血管之瘀熱。

同時(shí)，曾師強(qiáng)調(diào)運(yùn)用多劑型綜合防治慢性病和疑難病，總結(jié)出“湯劑開(kāi)路、丸膏善后、防重于治”的慢病防治方案，善于因人、因病、因證、因時(shí)綜合使用湯劑、丸劑、膏方、酒劑、片劑和膠囊。常用自擬方制成丸、膏、酒劑，如益肺資腎平喘丸、降糖靈丸、夢(mèng)鄉(xiāng)丸、冠心膏（丸、片）、痛風(fēng)靈丸、女毓麟膏、美容返顏膏、八寶益元丸、降脂延壽丹、防老延衰膏（丸、酒）等。

驗(yàn)案舉例：劉某，62 歲，平素體質(zhì)羸弱，易感冒，患慢性支氣管炎20 年，現(xiàn)癥見(jiàn)，咳嗽，痰多色黃，口苦，多在勞累后發(fā)作，休息后可緩解。小便量少，口唇紫紺，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紫，苔白厚膩，脈虛數(shù)。證屬少陰陽(yáng)虛夾太陰痰熱瘀阻，急則治其標(biāo)，先治以溫陽(yáng)利水，清熱化痰活血，予真武湯合麻杏甘石湯加減：制附子5g、白芍10g、炒白術(shù)10g、茯苓30g、干姜10g、麻黃10g、杏仁10g、款冬花10g、甘草5g、魚(yú)腥草30g、黃芩10g、生石膏30g、澤瀉10g、益母草30g、澤蘭10g，服7 劑后，復(fù)診：訴咳嗽癥狀明顯減輕，故予溫腎陽(yáng)兼化肺中痰瘀，擬方：制附子5g、炙麻黃5g、熟地30g、當(dāng)歸10g、桂枝10g、干姜10g、細(xì)辛6g、鹿角膠10g、仙靈脾10g、白芥子10g、炙甘草5g、桃仁10g、五味子5g、紅參10g、制蜜丸，3 月1 個(gè)療程，隨訪1 年，慢性支氣管炎急性發(fā)作明顯減少。此后3 年秋季，患者以此方基礎(chǔ)上加減制成蜜丸，每年秋冬服用，慢性支氣管炎未再嚴(yán)重發(fā)作住院治療。

5 善煎助藥效

藥物的煎服法也是臨床中不可忽視的影響療效因素，臨床診療中，曾師強(qiáng)調(diào)必須根據(jù)經(jīng)方傳統(tǒng)方法煎煮藥物。如茯苓桂枝甘草大棗湯中以甘瀾水來(lái)煎藥，曾師認(rèn)同李時(shí)珍的看法，認(rèn)為甘瀾水即流水，甘，平，無(wú)毒。其外動(dòng)而性靜，其質(zhì)柔而氣剛，主治病后虛弱，用甘瀾水取其性行不滯，以助利水之功[2]；茵陳蒿湯煎服法中強(qiáng)調(diào)先煮茵陳，為增強(qiáng)茵陳清熱、利濕退黃作用；麻杏石膏湯、小青龍湯煎服時(shí)均強(qiáng)調(diào)“先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥”，麻黃先煎可減少其副作用，現(xiàn)代研究亦證實(shí)麻黃煎煮時(shí)所溶出的蛋白類凝析成的泡沫中所含植物蛋白有引起心煩嘔吐的副作用。臨床診療中，我?guī)煂⑻厥獾乃幬锛逯蠓椒ㄕ沓纱蛴?，作為診后注意事項(xiàng)，并詳細(xì)交代患者根據(jù)要求執(zhí)行。

曾師認(rèn)為，工欲善其事必先利其器，在臨床中強(qiáng)調(diào)六經(jīng)辨證的精準(zhǔn)同時(shí)，尤其是重視選方用藥在配伍、用量、炮制、劑型、煎服等環(huán)節(jié)的把控，只有這樣，才能充分發(fā)揮經(jīng)方一擊必中的精準(zhǔn)效果，曾師臨床經(jīng)驗(yàn)的精深之處有待其弟子門(mén)人進(jìn)一步研究學(xué)習(xí)。