張彧婧，鄭世江

（1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

椎動(dòng)脈型頸椎病是因頸部的椎間盤退行性改變，產(chǎn)生椎間盤突出或者膨出、韌帶鈣化、骨質(zhì)增生等退行性改變，從而刺激或壓迫到椎動(dòng)脈而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征的綜合征。正常人體頸椎穩(wěn)定性由兩大部分組成[2]：一是內(nèi)源性穩(wěn)定，包括椎體、椎間盤和與之相連接的韌帶結(jié)構(gòu)，維持靜力性平衡；二是外源性穩(wěn)定，主要為附著于頸椎的頸部肌肉，維持動(dòng)力性平衡。經(jīng)筋的作用是產(chǎn)生姿勢和運(yùn)動(dòng)維系椎體，并使錐體處于合適穩(wěn)定的位置，屬外源性穩(wěn)定因素。內(nèi)源性穩(wěn)定是頸椎穩(wěn)定的基礎(chǔ)，外源性穩(wěn)定是頸椎穩(wěn)定的前提。

十二經(jīng)筋約束骨骼，主司運(yùn)動(dòng)，外感六淫、臟腑氣血失調(diào)、飲食偏嗜、七情損傷、積累勞損、損傷等病因?qū)е陆蛞耗鄱鵀槟?《靈樞周痹》)，并進(jìn)而產(chǎn)生不可逆的“津液”、“澀滲”(《靈樞百病始生》)。“津液”、“澀滲”積累日久則可形成中醫(yī)學(xué)的“橫絡(luò)”(《靈樞刺節(jié)真邪》：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”)，“橫絡(luò)”一般認(rèn)為是已機(jī)械化的纖維組織，也就是筋結(jié)點(diǎn)經(jīng)過長期、反復(fù)的勞損，形成的條索、結(jié)節(jié)及粘連，甚至包括鈣化了的骨性贅生物。橫絡(luò)卡壓穿行于經(jīng)筋中的經(jīng)脈，阻礙經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致氣血津液不行，氣血不行則會(huì)出現(xiàn)疼痛，經(jīng)筋失于經(jīng)脈中氣血的濡養(yǎng)則會(huì)導(dǎo)致結(jié)筋病灶點(diǎn)的產(chǎn)生，以及經(jīng)筋損傷的進(jìn)一步加劇；津液不行在造成腫脹的同時(shí)亦會(huì)加劇“聚沫”、“澀滲”的產(chǎn)生。從經(jīng)筋的分布可以看到，手三陰經(jīng)、足三陽經(jīng)都分別經(jīng)過頸項(xiàng)部，手三陰經(jīng)雖不直接通過頸項(xiàng)部，但其路線均出相應(yīng)指端而交于背側(cè)的手三陰經(jīng)，間接與頸項(xiàng)發(fā)生聯(lián)系。當(dāng)經(jīng)筋損傷時(shí)，即局部關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉、肌腱等損傷，產(chǎn)生“橫絡(luò)”，造成“筋出槽，骨錯(cuò)縫”，并累及壓迫到椎動(dòng)脈，引起椎動(dòng)脈痙攣[3]，從而造成椎基底動(dòng)脈供血不足[4]?！扒尻柌簧瑵彡幉唤怠笔钱a(chǎn)生眩暈癥狀的關(guān)鍵病機(jī)，經(jīng)筋病變是病因。

在治療椎動(dòng)脈型頸椎病時(shí)，針刀可以松解頸部軟組織、解除頸部局部粘連攣縮、緩解局部異常高應(yīng)力，以達(dá)到改善頸部局部血液循環(huán)及代謝、促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收、消除頸部肌肉緊張，恢復(fù)頸脊柱的生物力學(xué)平衡的作用，來解除對交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈的刺激或壓迫，達(dá)到有效改善腦部供血的[5]，增加大腦血量[6]。另外，針刀切割損傷、愈合中形成新的毛細(xì)血管網(wǎng)，可以使病變部位迅速得到血氧供應(yīng)，使病灶部位組織器官功能很快得到修復(fù)[7]，對體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)具有調(diào)整效應(yīng)，從而恢復(fù)人體生理平衡。

1 病例資料

劉某，女，37 歲，于2019 年8 月7 日就診于山西省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科門診。主訴：眩暈惡心3 月余?，F(xiàn)病史：3 月前患者因勞累后出現(xiàn)眩暈、惡心，休息后稍有緩解，勞累后或轉(zhuǎn)頭時(shí)加重。曾口服中藥對癥治療，效果一般。近一周患者自覺眩暈癥狀加重，休息后不緩解。查體：旋頸試驗(yàn)陽性，壓頭試驗(yàn)陽性。樞椎、C3 棘突壓痛（+），肩胛崗處上斜方肌壓痛（+）。輔助檢查：頸椎正側(cè)位片、前屈后伸側(cè)位片、左右斜位片：頸椎生理曲度變直，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄。既往體健。否認(rèn)家族遺傳史。問診及檢查后，亦未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變。參照2008 年第三屆頸椎病專題座談會(huì)制訂的頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者診斷為“頸椎病”，分型為“椎動(dòng)脈型”。

2 治療方法

給患者予針刀治療。椎動(dòng)脈型頸椎病的病變部位主要在上下項(xiàng)線之間，主要是在上位頸椎的后關(guān)節(jié)突、棘突等部位。在經(jīng)筋“以痛為腧”、“以灶為腧”的治療原則指導(dǎo)下，結(jié)合患者病情，在以下幾處進(jìn)行針刀治療。

（1）患者體位選擇：俯臥位，患者俯臥于治療床上，胸下墊枕頭，頸部前屈，將頸部頭發(fā)挽起充分暴露頸肩部。醫(yī)者坐于患者一側(cè)，調(diào)節(jié)座椅高度到合適位置。

（2）消毒：安爾碘常規(guī)消毒頸肩部皮膚，醫(yī)者洗手、帶無菌手套。

（3）選擇漢章牌一次性4 號針刀，選擇進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)行操作。

進(jìn)針點(diǎn)及操作手法：

第一療程進(jìn)針點(diǎn)選擇主要以頸部為主：

①頭后大直肌與頭上斜肌止點(diǎn)，枕外隆凸旁開2cm 再向下（2.5±0.5）cm 的范圍兩處：刀口線與頸椎縱軸平行，刀體與項(xiàng)下部皮膚約成30°角、與枕骨下項(xiàng)線骨面垂直，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，縱行疏通剝離，對刀下發(fā)緊、有明顯軟組織病變者，可將刀口線掉轉(zhuǎn)90°，縱切2-3 刀，刀下有松動(dòng)感后出刀。

②乳突下1-2cm 處，寰椎橫突處，頭上斜肌、頭下斜肌起點(diǎn)處，即寰椎后結(jié)節(jié)處：刀口線與頸椎縱軸平行，刀體與項(xiàng)下部皮膚約成90°角，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，縱行疏通剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

③頭后大直肌與頭下斜肌起點(diǎn)，C2 棘突上：刀口線與頸椎縱軸平行，刀體與C2 棘突骨緣垂直，快速刺入皮膚，直達(dá)C2 棘突骨緣骨面或稍淺，行縱行縱切疏通剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

④C3-C4 棘突間處：刀口線和脊柱縱軸平行，深度1cm 左右，當(dāng)?shù)断赂械綀?jiān)韌，患者訴有酸感時(shí)，即為病變部位，先縱行剝離1-2 下，再將針體傾斜和脊柱縱軸成30°角，在棘突的上緣，沿棘突矢狀面縱行剝離1-2 下，出刀。

⑤C3-C4 棘突間左右旁開（2.0±0.5）cm 范圍內(nèi)即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)兩處：刀口線與軀干縱軸平行，刀體與關(guān)節(jié)突骨面垂直，快速刺入皮下，直達(dá)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或稍淺，縱行縱切或橫行縱切疏通剝離，切開1-2 刀即可。

⑥C7 棘突間處：刀口線與頸椎縱軸平行，刀體與C7 棘突間骨緣垂直，快速刺入皮膚，直達(dá)C7 棘突骨緣骨面或稍淺，行縱行縱切疏通剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

第二療程進(jìn)針點(diǎn)以上項(xiàng)線、肩部為主：

①肩胛崗上部上斜方肌處：刀口線與冠狀面平行，刀體與皮膚約成90°角，垂直快速刺入皮膚，不宜過深，刺時(shí)可用另一只手稍提捏起上斜方肌，無需疏通剝離。

②上項(xiàng)線斜方肌起點(diǎn)處：刀口線與失狀面平行，刀體與上項(xiàng)線骨面向上約成60°角，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，縱行疏通剝離2-3刀后出刀。

③上項(xiàng)線頭半棘肌起點(diǎn)處：刀口線與失狀面平行，刀體與上項(xiàng)線骨面向上約成90°角，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，縱行疏通剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

④上項(xiàng)線頭夾肌、胸鎖乳突肌起點(diǎn)處：刀口線與失狀面平行，刀體與上項(xiàng)線骨面向上約成90°角，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，縱行疏通剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

出針后處理：操作完成后，出針刀，用棉簽壓迫針孔直至不出血。囑患者休息半小時(shí)觀察病情，囑患者24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)針點(diǎn)不可碰水。

一周治療2 次，2 周為一療程，共治療2 個(gè)療程。

治療結(jié)果：一療程治療后患者自述眩暈消失，但轉(zhuǎn)頭時(shí)偶感眩暈，患者自訴肩部、頸部壓痛明顯，查體：頸部、肩部壓痛陽性，旋頸試驗(yàn)陽性（+），壓頭試驗(yàn)陽性（+）；二療程結(jié)束后患者自訴無明顯不適，查體：頸部、肩部壓痛（-），旋頸試驗(yàn)陰性（-），壓頭試驗(yàn)弱陽性（+-）。1 月后隨訪，患者訴眩暈未復(fù)發(fā)。

3 體會(huì)

椎動(dòng)脈型頸椎病在中醫(yī)中屬于“眩暈”范疇，患者主要表現(xiàn)為平時(shí)眩暈、頭痛，轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈加重，嚴(yán)重者甚至猝倒，這種轉(zhuǎn)頭時(shí)突發(fā)的眩暈、猝倒會(huì)嚴(yán)重影響患者日常的生活、工作。足太陽膀胱筋經(jīng)、足少陽膽經(jīng)筋經(jīng)為頸后部主要筋經(jīng)，對于維持正常頸部活動(dòng)有十分重要的意義。在治療椎動(dòng)脈型頸椎病時(shí)，以此兩條筋經(jīng)循行部位為主要治療點(diǎn)，經(jīng)筋“以痛為腧”、“以灶為腧”的治療原則，通過針刀松解局部筋經(jīng)，達(dá)到疏通筋經(jīng)氣血的作用，使“清陽升，濁陰降”，則眩暈得以緩解。

頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌是維持頸部運(yùn)動(dòng)的重要肌群，頭后大直肌呈三角形，起自樞椎棘突，止于下項(xiàng)線的外側(cè)部，呈三角形；頭后小直肌也呈三角形，相對頭后大直肌小，起于寰椎后結(jié)節(jié)，止于下項(xiàng)線的內(nèi)側(cè)部，作用均是一側(cè)收縮使頭轉(zhuǎn)向同側(cè)，兩側(cè)收縮使頭后仰；頭上斜肌起于寰椎橫突，止于下項(xiàng)線上方的骨面，一側(cè)收縮使頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并向同側(cè)屈曲，兩側(cè)收縮使頭后仰；頭下斜肌起于樞椎棘突，止于寰椎橫突，一側(cè)收縮使頭轉(zhuǎn)向同側(cè)并屈曲，兩側(cè)收縮使頭后仰。本病例中，第一療程選取頭后大直肌與頭上斜肌止點(diǎn)，枕外隆凸旁開2cm 再向下（2.5±0.5）cm 的范圍兩處、乳突下1-2cm 處，寰椎橫突處，頭上斜肌、頭下斜肌起點(diǎn)處，即寰椎后結(jié)節(jié)處、頭后大直肌與頭下斜肌起點(diǎn)，即C2 棘突上、C3-C4 棘突間處、C3-C4 棘突間左右旁開（2.0±0.5）cm 范圍內(nèi)即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)兩處、C7 棘突間處，主要是松解這些直接附著在頸椎上、深層的、與頸椎運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系的肌肉，通過切割手法，減輕肌張力，緩解肌肉痙攣。

治療一個(gè)療程后，患者主要不適癥狀主要為頸肩部壓痛明顯，眩暈好轉(zhuǎn)，所以第二療程選擇上項(xiàng)線、肩部為進(jìn)針點(diǎn)，上項(xiàng)線即枕外隆凸與乳突之間的弧形向上的連線，是斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌起點(diǎn)或者止點(diǎn)處。斜方肌起于上項(xiàng)線、枕外隆凸、項(xiàng)韌帶、全部胸椎棘突，止于鎖骨外1/3，肩峰、肩胛崗，作用是拉肩胛骨向中線靠攏，上斜方肌的作用主要是提肩胛骨，下斜方肌的作用主要是降肩胛骨。頭半棘肌止于枕骨，起于頸4-7 的關(guān)節(jié)突、胸1-6 的橫突，雙側(cè)收縮可以使頸部后伸，也可以控制向收縮側(cè)的屈曲；頭夾肌止于乳突即上項(xiàng)線外側(cè)1/3 下方部分，雙側(cè)收縮可以使頭頸伸直，單側(cè)收縮使頭頸向同側(cè)側(cè)曲與回旋；胸鎖乳突肌止于乳突外側(cè)、上項(xiàng)線外側(cè)1/3 處，雙側(cè)收縮頸部后伸，單側(cè)收縮轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在第一療程松解頸深部肌肉時(shí)，小針刀在到達(dá)治療位點(diǎn)之前其實(shí)刺到了這些肌肉，在第二療程從上項(xiàng)線處松解這些肌肉，加大了松解力度，可以起到鞏固第一療程的作用。

通過針刀的松解，有效改善了頸部肌肉的痙攣，從而緩解頸椎對椎動(dòng)脈的壓迫，有效改善了椎基底動(dòng)脈的血供。患者在第一療程治療后患者自述眩暈消失，但轉(zhuǎn)頭時(shí)偶感眩暈，自覺肩部、頸部壓痛明顯，所以在第二療程，將治療的重點(diǎn)放在改善頸、肩壓痛癥狀，在治療后效果明顯。

雖然針刀治療進(jìn)針點(diǎn)選取少，看似簡單，但是對醫(yī)者本身操作技術(shù)要求嚴(yán)格，需要醫(yī)者熟悉頸部解剖，并且能熟練運(yùn)用針刀治療。頸部組織復(fù)雜，動(dòng)脈、神經(jīng)位置淺薄，肌肉相對薄弱，若醫(yī)者不熟悉頸部解剖，在治療時(shí)且不論效果好與差，若刺到頸部動(dòng)脈、神經(jīng)，可能會(huì)造成嚴(yán)重后果。