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        沈其霖教授治療汗證經(jīng)驗(yàn)淺析

        2020-12-26 01:19:16趙文彥張瀚云肖雁翎邱奕平沈其霖
        關(guān)鍵詞:癥狀

        趙文彥,張瀚云,肖雁翎,邱奕平,沈其霖

        (成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都)

        0 引言

        《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,汗為人體之津,屬于人體五液之一,《靈樞·決氣》云:“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津?!焙褂伤染珰馑?,《素問·評熱病論》云:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精?!焙贡旧頌槿梭w正常的生理現(xiàn)象,其形成的機(jī)理在于陽氣蒸發(fā)陰津所致。[1]但若在靜息狀態(tài)下或稍有活動后,汗出過甚、自汗難止、盜汗或當(dāng)汗出而不出,從而形成汗證。正常人在環(huán)境溫度升高、食用辛辣刺激食物、精神緊張、或運(yùn)動后出汗屬于正常生理現(xiàn)象,臨床汗證則表現(xiàn)為全身或局部異常出汗。

        吾師沈其霖,師承四川省十大名中醫(yī)李孔定教授,潛心臨診20 余年,強(qiáng)調(diào)辨病辨證、專病專方相結(jié)合,治療汗證療效確切,吾有幸跟師學(xué)習(xí),獲益良多,現(xiàn)將吾師治療汗證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

        1 營衛(wèi)不和——調(diào)和營衛(wèi)

        張仲景在《傷寒論》中論述了營衛(wèi)不和而至自汗的病機(jī):“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧,和故爾,以榮行脈中,衛(wèi)行脈外?!?/p>

        外邪侵入機(jī)體,衛(wèi)陽受損,營陰失于內(nèi)守,營衛(wèi)不合,開瀉失司,故自汗。

        吾師治療素體虧虛,營衛(wèi)不和,衛(wèi)外不固,汗出淋漓之汗證,多用桂枝加龍骨牡蠣湯。本方出自《金匱要略·虛勞病》:“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩,發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷亡血失精。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之?!?,吾師用其治療汗證頗有療效。本方從用藥劑量來看,系桂枝湯加龍骨、牡蠣組成。方中取桂枝以解肌溫陽,白芍養(yǎng)血斂陰且佐桂枝通陽,大汗出者,則重用龍骨牡蠣收斂止汗。

        如治患者李某,女,69 歲,四川綿陽人,2019 年3 月1 日初診。患者以“汗多數(shù)年”為主訴就診?;颊呷伺置姘?,行走時需使用拐杖,進(jìn)入診室時情緒激動,言語急促,精神痛苦,早年喪夫,兒女在外工作,長年獨(dú)居。曾在外自服中藥后癥狀緩解,近期癥狀加重,遂至吾師門診就診?,F(xiàn)汗多,動則汗出明顯,無時間差異,全身濕透,自訴睡眠時能浸濕被褥,睡眠差,睡眠3 小時,凌晨3-6 點(diǎn)解大小便,次數(shù)多,量少,解大便則有小便,若不解則汗出,無反酸,燒心。無手腳心發(fā)熱,舌暗紅,苔白,脈弦滑,納可。有腦梗病史,膽囊切除術(shù)后,有腰部手術(shù)癱瘓3 年病史,有結(jié)腸炎病史多年。中醫(yī)病屬汗證,證為營衛(wèi)不和,肺氣虛損。治以溫補(bǔ)肺氣,調(diào)和營衛(wèi)。處方以桂枝加龍骨牡蠣湯加味,桂枝15g,白芍15g,生姜10g,大棗30g,浮小麥30g,山茱萸10g,仙鶴草60g,桑葉30g,黃芪30g,防風(fēng)15g,白術(shù)15g,白附片10g(先煎),共3 劑,水煎服,2 日1 劑,日服3 次?;颊哂?019 年3 月8 日復(fù)診,進(jìn)入診室時精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),未再使用拐杖,言語溝通無障礙,情緒愉悅。訴服藥后癥狀明顯緩解,汗出大量減少,但仍有少量汗出,現(xiàn)凌晨4 點(diǎn)解大小便。眠差,服用安眠藥助眠,納一般。舌暗紅苔薄白,脈弦滑?;颊甙Y狀緩解,證明上方治療有效,故守上方,處方如下:桂枝15g,白芍15g,生姜10g,大棗30g,浮小麥30g,山茱萸10g,仙鶴草60g,桑葉30g,黃芪30g,防風(fēng)15g,白術(shù)15g,白附片10g(先煎),五味子10g,建曲30g。共3 劑,水煎服,2 日1 劑,日服3 次?;颊哂? 月15 號三診,步行進(jìn)入診室,表達(dá)思路清晰,訴癥狀好轉(zhuǎn),活動及遇熱后仍有少量汗出,汗出后微惡寒。夜間大便3-6 次,質(zhì)稀,食后加重??谇粷円追磸?fù)發(fā)作。既往便秘。眠差,服用安眠藥效果不佳,有遺尿現(xiàn)象。舌淡紅,舌尖紅,苔白。處方如下:桂枝15g,白芍15g,甘草6g,大棗30g,生姜10g,龍骨30g,牡蠣30g,浮小麥30g,山茱萸30g,仙鶴草100g,桑葉60g,黃芪60g,防風(fēng)15g,白術(shù)15g,白附片20g,五味子15g,補(bǔ)骨脂15g,肉豆蔻15g,益智仁30g,共3 劑,水煎服,2 日1 劑,日服3 次。后電話隨訪,患者訴汗出癥狀好轉(zhuǎn),囑其暢情志,勞逸結(jié)合,不適隨診。

        2 肺脾氣虛,補(bǔ)益肺脾

        肺脾氣虛之汗出,多為咳嗽日久,耗傷肺氣,肺衛(wèi)不固,固汗自出。久病喘咳,肺氣虛損,子病及母,脾胃受損,故見腹脹便溏。吾師認(rèn)為,咳嗽的治療無外乎祛邪扶正,外感、內(nèi)傷咳嗽可互相轉(zhuǎn)化,宣散邪氣,肺氣暢達(dá),咳嗽自止之后易體質(zhì)虧虛,衛(wèi)表不固,故用玉屏風(fēng)散,意在益氣固表,收斂止汗。常用于治療肺脾氣虛之表虛自汗。

        如治余某,男,45 歲,2018 年10 月12 日初診,訴咳嗽數(shù)月余,咯黃綠色痰,稍有活動后汗出,晨起背涼,舌紅苔脈沉緊,證屬痰熱壅肺,治以宣肺清熱,化痰止咳,以吾師自擬方銀黃清肺飲加減,處方:連翹15g,黃芩30g,麻黃10g,甘草6g,魚腥草30g,冬瓜子30g,遠(yuǎn)志6g,桔梗15g,膽南星30g,地龍10g,兒茶10g,僵蠶15g,牛蒡子15g,蟬蛻15g,前胡15g。共4 劑,水煎服,2 日1 劑,日服3 次。后于2018 年10 月23 日復(fù)診,訴咳嗽已愈,現(xiàn)易汗出,自覺抵抗力下降,惡風(fēng),易感冒,夜寐欠佳,容易早醒,食少不知味,便溏,夜尿頻,小便不利,舌淡紅苔薄白脈細(xì),證屬表虛自汗證,治以益氣固表斂汗,以玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減,處方:黃芪30g,防風(fēng)15g,白術(shù)15g,仙鶴草50g,淫羊藿30g,大棗30g,陳皮15g,白芍15g,桂枝15g,甘草6g,生姜15g,巴戟天30g。共3 劑,水煎服,2日1 劑,日服3 次。服藥三劑后患者汗出癥狀好轉(zhuǎn),后以此方加減,汗出未作。

        3 濕熱并重,利濕化濁

        感受濕熱之邪,濕性纏綿,咳嗽遷延難愈,肺氣不利,咳嗽汗出。辨證要點(diǎn)為舌紅,苔黃膩,脈弦滑。吾師以甘露消毒丹加減治療此證頗有療效。方中滑石、茵陳、黃芩利水滲濕,共為君藥;石菖蒲、藿香、白豆蔻行氣化濕。吾師長配以太子參補(bǔ)氣生津,五味子、酸棗仁斂肺收汗,寧心安神。夜間汗出甚者,吾師常配以麻黃根、浮小麥,因其藥性平和,取其退虛熱止汗之功,且不影響其它藥物功效。

        如治王某,男,78 歲,2019 年4 月19 日初診,半夜咳嗽半月余,咯痰,量少,色黃,伴有頭昏,汗多,胃納欠佳,渴不欲飲,舌暗紅苔厚膩,脈弦。既往有慢性支氣管炎、肺氣腫病史。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié),吾師以甘露消毒丹加減治療。處方:滑石30g,茵陳30g,黃芩30g,石菖蒲15g,浙貝母30g,川木通15g,藿香15g,射干15g,連翹15g,薄荷10g,白豆蔻15g,佩蘭15g,太子參30g,黃芪30g。共3 劑,水煎服,2 日1 劑,日服3 次。患者于2019 年4 月23 日復(fù)診,訴咳嗽癥狀痊愈,乏力、頭昏好轉(zhuǎn),汗出減少,小便量多,舌紅,苔黃厚,脈弦。患者治療有效,但余熱未盡,守原方加蒼術(shù)15g,砂仁10g,以燥濕健脾,行氣化濕。后服藥2 劑癥狀痊愈。

        4 少陽樞機(jī)不利,和解少陽

        少陽樞機(jī)不利,肝膽疏泄失調(diào),以致水道不暢,陽郁不能宣達(dá)于全身[2],還可見寒熱往來,胸脅苦滿,脈弦。吾師認(rèn)為,陰陽失調(diào)是汗出的基本病機(jī),葉天士在《臨證指南醫(yī)案·汗》中也指出:“經(jīng)云陽之汗以天地之雨名之,又云陽加于陰謂之汗。由是推之,是陽熱加于陰,津散于外而為汗也”。故陰陽失調(diào)是汗出的根本原因[3]。吾師以小柴胡湯主之,意在調(diào)和陰陽,方中以柴胡、黃芩和解少陽,桂枝通陽化飲。樞機(jī)調(diào)和,水道暢通,故汗自止。

        如治唐某,女,55 歲,2019 年4 月19 日就診,反復(fù)咳嗽2 月余,于市內(nèi)某醫(yī)院住院治療,使用抗生素(具體不詳),惡寒發(fā)熱交替,咳嗽,咯白色泡沫痰,咳嗽劇烈時呼吸困難,口苦,汗多。舌淡紅,苔白厚,脈弦。既往有支氣管炎、哮喘病史。證屬肝肺不和,治以小柴胡湯加減。處方:百部15g,杏仁15g,麻黃10g,紫菀15g,款冬花15g,白前15g,牛蒡子15g,蟬蛻15g,黃芩30g,甘草10g,柴胡15g,法半夏15g,薏苡仁30g,紫蘇子30g,金蕎麥30g,旋覆花15g。共3 劑,水煎服,2 日1 劑,日服3 次?;颊哂?019 年4 月23 日復(fù)診,訴咳嗽、寒熱往來癥狀較上次就診改善,汗出減少,咯少量白色泡沫痰,食不知味,納少,舌淡紅,苔白厚,脈弦滑。治療有效,寒熱往來、咳嗽癥狀減輕,故去柴胡、款冬花、百部,患者汗出減少,將麻黃改用炙麻黃,并加桑葉30g,石膏30g,桔梗15g,潤燥清熱,載諸藥之力上行,斂汗止咳。服藥三劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),囑其多加調(diào)養(yǎng),后病自愈。

        5 結(jié)語

        結(jié)合上述幾個病例,不難看出,汗證既可獨(dú)立成病,也可合并他病出現(xiàn)。吾師治療時注重辨證論治,分清主次,標(biāo)本兼顧。除常見治療方法外,還指出濕熱汗出等證型的治療方法。通過調(diào)和營衛(wèi),補(bǔ)益肺脾,利濕化濁,和解少陽等治法,取得了較好的臨床療效。

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