周寧，牛春蘭，張曉雪

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原)

0 引言

勞淋屬淋證中的一個(gè)分型，“淋證”一詞首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其中還有“淋”、“淋滿”、“淋溲”等名稱，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“陽(yáng)明司天之證，初之氣小便黃赤，甚則淋。”“勞淋”之稱最早見(jiàn)于《華氏中藏經(jīng)》，曰：“勞淋者，小便淋漓不絕，如水之滴漏不斷絕也。”《諸病源候論》中詳盡描述到“勞淋者，謂勞傷腎氣而成淋也。腎氣通于陰，其狀尿留于其中，數(shù)起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也”。

1 病因病機(jī)

《諸病源候論》指出“諸淋者，腎虛而膀胱熱故也”，明確指出淋證以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)[1]。同時(shí)書(shū)中也闡述了勞淋的發(fā)生機(jī)制“勞淋者，謂勞動(dòng)腎氣而生熱也”?，F(xiàn)代醫(yī)家也一致認(rèn)為勞淋發(fā)生的根本原因主要在于脾腎虧虛，機(jī)體正氣不足，導(dǎo)致抗邪能力減弱，若有外邪侵襲，濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，則發(fā)為淋證，正氣不足以驅(qū)邪外出，濕熱之邪久居體內(nèi)，日久耗傷氣陰，致使正氣更加虧損。

導(dǎo)師在臨床中發(fā)現(xiàn)，濕熱之邪最易耗氣傷陰，臨床中正虛之證以氣陰虧虛最為多見(jiàn)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)勞淋遷延不愈，久病即會(huì)成瘀，濕瘀互結(jié)，使得疾病更加難治，所以在治療中還應(yīng)再加少許活血化瘀之藥。

2 治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多是按炎癥治療，大多都是使用抗生素?？股氐氖褂眯枰谀蚣?xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上選用敏感抗生素，足量足療程使用。即便如此對(duì)于反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療仍然效果欠佳，不能根治。并且臨床上有尿路感染癥狀而尿細(xì)菌培養(yǎng)中卻沒(méi)有細(xì)菌的患者也有很多，這種情況下會(huì)出現(xiàn)抗生素濫用現(xiàn)象，抗生素相當(dāng)于中藥的苦寒之品，頻繁使用導(dǎo)致正氣受損，致使氣陰兩傷[2]，加大了本病的治療難度。

本病病機(jī)臨床中多以氣陰虧虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，而濕熱之邪貫穿疾病始終。濕為陰邪，其性粘滯，與熱互結(jié)，容易阻滯氣機(jī)，使邪氣羈留于體內(nèi)。氣機(jī)長(zhǎng)期阻滯不通，久病易形成瘀血[3]。濕、熱、瘀三者相互膠結(jié)使疾病更加纏綿難愈。

所以治療本病應(yīng)該以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕為主，佐以活血通絡(luò)。臨床應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)作特點(diǎn)，或以扶正為主，或以祛邪為主，或是標(biāo)本同治。若是勞淋急性發(fā)作，則可依據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，酌加抗生素，效果要比單純使用中藥或單純使用抗生素明顯[4-5]。

3 案例舉隅

案一：付某某，女，58 歲，2019 年8 月8 日就診。主訴：反復(fù)尿頻、尿痛5 年余，加重5 天。現(xiàn)病史：患者自訴5 年前首次出現(xiàn)尿頻、尿痛，化驗(yàn)?zāi)蛑邪准?xì)胞+，自服“阿莫西林”可好轉(zhuǎn)。此后每年發(fā)作1-2 次，遇勞即發(fā)，每次發(fā)作自服“諾氟沙星、阿莫西林”即可好轉(zhuǎn)，未正規(guī)治療。近一年來(lái)發(fā)作頻繁。5 天前勞累后出現(xiàn)尿道灼熱、疼痛、尿頻，無(wú)腰酸、腰困，發(fā)熱及尿中帶血等癥狀，口服“諾氟沙星”3 天效果不佳。平素口干、口苦，容易疲勞，時(shí)有烘然汗出。納眠尚可，大便正常。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚，中有裂紋，脈沉細(xì)。查體：左側(cè)中輸尿管點(diǎn)壓痛（±）。輔助檢查：尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：勞淋。辨證：氣陰虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)。治法：清熱利濕，滋陰降火。方藥：瞿麥20g 滑石30g 甘草5g 通草6g 車前草20g 地黃15g 知母15 黃柏15g 肉桂2g 當(dāng)歸10g 苦參10g 浙貝母10g 琥珀3g（沖服） 蒲黃10g。6 劑，水煎400mL，每日一劑。

8 月13 日二診，服上藥后自覺(jué)尿頻、尿痛明顯減輕，上方繼服6 劑。8 月19 日三診，患者自述已無(wú)明顯不適感。在上方基礎(chǔ)上減瞿麥、滑石、琥珀，加黃芪15g，太子參15g。服7 劑善后。

按語(yǔ)：本案中患者中老年女性，平素勞累后易發(fā)尿路感染，且不規(guī)范使用抗生素，長(zhǎng)此以往耗伐脾腎之氣，且平素多有口干，烘然汗出之癥，舌上有裂紋，此為陰虛之證。本次就診時(shí)尿頻、尿道灼熱疼痛急性發(fā)作，舌苔黃厚，此為濕熱下注，所以先以清熱利濕通淋為主，治其標(biāo)證。二診時(shí)患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)服用。三診時(shí)患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，此時(shí)應(yīng)注意對(duì)本證的治療，因?yàn)榛颊邭怅幪澨?，正氣不足以抵御外邪，? 年來(lái)勞累后即容易發(fā)作，所以方中減瞿麥、滑石、琥珀中病即止以防傷正，加黃芪、太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，扶助正氣。

案二：郭某，男，57 歲，2019 年9 月3 日初診，主訴：尿頻、尿后余淋不盡感2 年余，加重10 天?；颊咴V2 年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿后余淋不盡感，排尿結(jié)束后偶見(jiàn)尿道口有白色粘液，于外院診斷為前列腺炎，前列腺增生。10 天前飲酒后尿頻、尿后余淋不盡癥狀加重，伴尿急、小腹憋脹感。平素自覺(jué)乏力，腰部酸困不適，手腳心發(fā)熱，偶有盜汗。飲食尚可。舌質(zhì)紅，苔薄，中根略黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：勞淋（氣陰虧虛夾濕熱）。處方：知母15g 黃柏15g 肉桂2g 熟地黃15g 山茱萸12g 山藥30g 茯苓15g 澤瀉15g 牡丹皮9g車前子30g 川牛膝15g 白花蛇舌草30g 川楝子10g 王不留行20g荔枝核10g 炙甘草6g，7 劑。二診：尿頻、尿急癥狀好轉(zhuǎn)，余癥同前，效不更方，再服7 劑。三診：尿頻、尿急癥狀基本好轉(zhuǎn)，尿后余淋不盡感減輕，仍有腰酸、乏力，手足心發(fā)熱，但癥狀減輕。處方：知母10g 黃柏10g 黃芪15g 太子參15g 熟地黃15g 山茱萸12g 山藥12g 茯苓9g 澤瀉9g 牡丹皮15g 川牛膝15g 杜仲15g 王不留行20g 荔枝核10g 甘草6g，7 劑。四診：上述癥狀明顯減輕。再服7劑以鞏固療效。

按語(yǔ)：綜觀本案，患者久損致勞淋形成，久病及腎，且伴有乏力、腰酸、手腳心發(fā)熱以及盜汗，發(fā)病前有飲酒史。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑，可辨證為腎陰虧虛，濕熱下注。處方以滋腎通關(guān)丸合六味地黃湯加減化裁。滋腎通關(guān)丸出自李東垣的《蘭室秘藏》，治“熱在下焦血分”，“不渴而大燥，小便不通”之證，重用黃柏、知母瀉熱補(bǔ)水，少量肉桂化氣通關(guān)。熟地黃、山茱萸、山藥為六味地黃湯中三補(bǔ)之品，柯琴曰：“地黃稟甘寒之性，制熟則味厚，是精不足者補(bǔ)之以味也，用以大滋腎陰，填精補(bǔ)髓；山藥涼補(bǔ)，以培癸水之上源；山茱萸之酸溫，借以收少陽(yáng)之火，以滋厥陰之液?！比幭嗪希a(bǔ)腎滋陰。茯苓、澤瀉、牡丹皮為三瀉之品，茯苓淡滲利濕，澤瀉疏水道之滯，牡丹皮辛寒，以瀉相火。酌加車前子增強(qiáng)利濕瀉熱之功，川牛膝既可補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，又可利水通淋，白花蛇舌草以清熱解毒，利濕通淋，川楝子行氣瀉熱，以消腹脹，王不留行、荔枝核軟堅(jiān)散結(jié)，以消增生，生甘草調(diào)和諸藥兼清熱。二診時(shí)癥狀較前緩解，續(xù)服前方。三診患者尿頻、尿急癥狀基本好轉(zhuǎn)，此時(shí)應(yīng)對(duì)疾病之根進(jìn)行加強(qiáng)治療，即補(bǔ)益腎陰，顧護(hù)正氣，故減少清熱利濕之品，加黃芪、太子參、杜仲補(bǔ)腎益氣。

4 小結(jié)

“勞淋”相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性尿路感染、慢性前列腺炎、前列腺增生等。女性由于特殊的生理特點(diǎn)，特別容易發(fā)生尿路感染，成為該病的高發(fā)人群[6-7]，大約20%的婦女一生中曾患過(guò)此病，尤其是老年女性更易發(fā)生。嚴(yán)重的尿路感染患者會(huì)影響到其生活質(zhì)量[8-9]。近年來(lái)，有研究顯示在慢性尿路感染中，常有局部或全身免疫反應(yīng)的參與，認(rèn)為反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者全身免疫功能紊亂，尿路局部免疫功能低下是反復(fù)發(fā)作的重要因素。而抗生素的使用對(duì)人體免疫功能并沒(méi)有顯著提高的作用，而且不恰當(dāng)?shù)氖褂眠€會(huì)造成細(xì)菌耐藥性。

中醫(yī)藥對(duì)本病的治療在臨床中體現(xiàn)出了較大的優(yōu)勢(shì)。《內(nèi)經(jīng)》有云“年四十，而陰氣自半也，起居衰也”，提示人過(guò)四十后陰氣便開(kāi)始衰敗，老年人的體質(zhì)多數(shù)以氣陰兩虛為主，《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“腎虛極而淋者，當(dāng)補(bǔ)腎精而利小便，不可獨(dú)用利水藥”。所以在勞淋的治療中應(yīng)當(dāng)在清利濕熱的基礎(chǔ)上重視對(duì)人體氣陰的調(diào)補(bǔ)，切忌盲目的補(bǔ)益功伐[10]，有的放矢才能效如桴鼓。

綜上所述，中醫(yī)在治療勞淋的病證時(shí)，具有治療徹底、副作用小的優(yōu)勢(shì)。然中醫(yī)在臨床治療中亦有其不足之處。反復(fù)發(fā)作性的尿路感染錯(cuò)綜復(fù)雜，中醫(yī)在其病機(jī)的認(rèn)識(shí)仍然不夠全面，并且在治法上還不能完全應(yīng)對(duì)疾病的所有類型，所以還需要現(xiàn)代醫(yī)家進(jìn)一步去探索、完善。