呂霞，張永

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)研究生，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病內(nèi)科，山東 濟(jì)南）

0 引言

張永教授是山東省中醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師。全國(guó)第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、山東省高層次優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)首屆中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)秀青年貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者。國(guó)家中醫(yī)藥管理局尹常健名老中醫(yī)藥專家傳承工作室負(fù)責(zé)人。他長(zhǎng)期從事肝病中醫(yī)臨床研究，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到。筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療脾虛型肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

肝硬化是最常見的慢性進(jìn)展性肝病，病理學(xué)表現(xiàn)主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞大面積壞死、結(jié)締組織異常增生及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生等變化。肝硬化腹水是肝硬化失代償期最主要的臨床癥狀，臨床上擁有較高的死亡率，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。[1]據(jù)統(tǒng)計(jì)，新發(fā)肝硬化患者10 年內(nèi)發(fā)生腹水的概率為50%～70%，5 年內(nèi)死亡率接近50%[2]。

肝硬化腹水以腹部脹滿、小便短少、甚則腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇。[3]早在《內(nèi)經(jīng)》就有肝硬化腹水病證的相關(guān)論述，《素問(wèn)·腹中論》云：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病? 歧伯對(duì)曰：名為鼓脹?！薄鹅`樞·水脹篇》謂：“鼓脹何如? 腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄兜は姆āす拿洝吩唬骸扒鍧嵯嗷?，隧道擁塞，郁而為熱，熱留為食，濕熱相生，遂成脹滿?！敝赋龉拿浀囊粋€(gè)重要原因是飲食不節(jié)，傷及脾胃，而發(fā)本病。根據(jù)文獻(xiàn)論述及臨床表現(xiàn)，可認(rèn)為肝硬化腹水屬古代“鼓脹”范疇。

現(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，蟲毒感染；酒食不節(jié)；黃疸、脅痛、積聚失治等是肝硬化腹水的主要病因，情志所傷、勞欲過(guò)度常是本病誘發(fā)和加重的因素。[4]肝硬化腹水主要關(guān)系肝脾兩臟、甚則及腎[5]。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失氣化是形成鼓脹的關(guān)鍵病機(jī)。氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基病理因素[6]；其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，正邪交爭(zhēng)。虛為肝脾腎虧虛，或陽(yáng)氣衰微，或陰血不足。實(shí)多指邪實(shí)，常氣、血、水、毒互結(jié)。臨床常見的證型有：氣滯水停證、脾虛水停證、濕熱水停證、血瘀水停證、脾腎陽(yáng)虛水停證、肝腎陰虛水停證。[7]初起為濕熱邪毒阻滯中焦，氣機(jī)升降失調(diào)，脾胃受傷，土壅木郁，致肝失調(diào)達(dá)；肝脾兩傷，脾失健運(yùn)，清濁不分，水濕聚于腹中；久則及腎，氣化無(wú)權(quán)，氣血水壅結(jié)更甚。本病首病氣血，繼而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃氣虛升降無(wú)權(quán)是其本[8]。

1 治療目標(biāo)

(1) 消退腹水，延緩病情進(jìn)展；(2) 減輕癥狀，提高生存質(zhì)量；(3)減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存時(shí)間。治療原則應(yīng)重視肝硬化腹水病因治療，例如抗病毒、戒酒、糾正代謝紊亂或自身免疫紊亂等?！氨咎摌?biāo)實(shí)”是本病的基本特征，治則當(dāng)權(quán)衡虛實(shí)，或扶正，或扶正與瀉實(shí)并用，注意補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛，切忌濫攻濫補(bǔ)，慎用峻下逐水藥。總體宜中西醫(yī)結(jié)合治療，扶正祛邪，病情緩解后應(yīng)注意培固正氣[9]。

2 中醫(yī)辨證論治

（1）氣滯水停證，治法：疏肝理氣，行水散滿。主方：柴胡疏肝散( 《景岳全書》) 合胃苓湯( 《普濟(jì)方》) 。（2）脾虛水停證，治法：溫中健脾，行氣利水。主方：四君子湯( 《太平惠民和劑局方》) 合實(shí)脾飲( 《濟(jì)生方》) 。（3）濕熱水停證治法：清熱利濕，攻下逐水。主方：中消分滿丸( 《蘭室秘藏》) 合茵陳蒿 湯( 《傷寒論》) 。（4）血瘀水停證治法：活血化瘀，行氣利水。主方：調(diào)營(yíng)飲( 《證治準(zhǔn)繩》)或膈下逐瘀湯( 《醫(yī)林改錯(cuò)》) 。（5）脾腎陽(yáng)虛水停證治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。主方：附子理中丸( 《三因極一病證訪論》) 合五苓散( 《傷寒論》) 。（6）肝腎陰虛水停證治法：滋養(yǎng)肝腎，化濁利水。主方：一貫煎( 《續(xù)名醫(yī)類案》) 合豬苓湯( 《傷寒論》)[7]。

張永教授認(rèn)為，肝硬化腹水病機(jī)涉及多臟，病機(jī)復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)，但仍以脾虛貫穿全程整個(gè)疾病的始終，脾虛證是脾系疾病最常見的證候之一，是指疾病發(fā)展到某一階段，脾氣虧虛，運(yùn)化失健，飲食物精微吸收不足，機(jī)體失養(yǎng)所致的證候，包括脾氣虛、脾陽(yáng)虛、脾不統(tǒng)血等證型。它是一組能夠比較集中反映“脾”的各種生理功能不足表現(xiàn)的綜合癥候群，可以反映在多個(gè)系統(tǒng)疾病之中[10]。在臨床癥狀中，三個(gè)證型并不能完全分開，“陽(yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)氣虧虛，陽(yáng)不化氣，推動(dòng)功能減弱，故氣滯；陽(yáng)不運(yùn)陰，氣不帥血，氣不化津，故血瘀水停。《內(nèi)經(jīng)》云：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)秘乃固”、“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”及“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，今人在飲食不節(jié)、熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)、嗜好寒涼等不良生活方式影響下，陽(yáng)氣過(guò)度消耗，陽(yáng)氣虧虛，因虛致實(shí)，乃產(chǎn)生血瘀、氣滯、痰濕等諸多病理產(chǎn)物[10]。

張永教授在抓住脾虛的病機(jī)，自創(chuàng)健脾利水方，針對(duì)肝硬化治療效果頗佳。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享如下：

2.1 案例一 水濕內(nèi)停證

患杜某者，女，60 歲。乙肝病史30 余年。2019 年2 月20 日入院，近半年自覺(jué)腹脹，逐漸加重，入院癥見：腹脹、雙下肢水腫、乏力、納可、納后腹脹明顯，噯氣，無(wú)反酸燒心、雙目視物不清，眠可，大便日行一次，質(zhì)干，小便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。入院診斷：西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：鼓脹 肝郁脾虛，水濕內(nèi)停證。西醫(yī)治療給予保肝抗炎、利尿、抗感染、補(bǔ)充白蛋白等治療。中醫(yī)治療給予健脾利水方加減。

方藥組成：

蟬蛻9g、炒王不留行30g、鹽車前子30g、炒萊菔子30g、路路通9g 、白術(shù)30g、白茅根30g、澤蘭30g、水紅花子9g、黃芪50g、地骷髏30g、炒牽牛子6g、大腹皮15g、冬瓜皮30g、砂仁9g，甘草6g。水煎服，日一劑。

服藥3 劑后尿量逐日增加，體重逐日減輕，腹脹、雙下肢水腫、乏力等癥狀逐漸減輕。上方繼服并配合原有西藥治療，腹脹、水腫基本消退，自覺(jué)無(wú)不適。

2.2 案例二 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

楊某，女，45 歲。既往乙肝病史10 余年。2019 年1 月20 日入院，入院癥見：腹脹、雙下肢水腫，氣短，無(wú)胸悶心慌、惡心無(wú)嘔吐，無(wú)口干口苦，納眠可，小便量少，大便日行一次，質(zhì)可，舌暗紅，有齒痕，苔薄黃。入院診斷：西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期；中醫(yī)診斷：鼓脹，肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。給予人血白蛋白、利尿劑、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗病毒等治療。中藥治療給予健脾利水方加減。

方藥組成：白茅根30g、桔梗9g、黃芪51g、炒萊菔子9g、蟬蛻9g、通草6g、炒王不留行30g、茵陳15g、地骷髏30g、砂仁6g、柴胡15g、大腹皮30g、白術(shù)30g、蘆根30g。水煎服，日1 劑。

原服用西藥繼服。服藥7 劑后腹水明顯減輕，服藥1 個(gè)月后腹水及雙下肢水腫消失。

2.3 案例三 瘀血阻絡(luò)證

王某，男，60 歲。既往乙肝病史30 余年，因腹脹查體發(fā)現(xiàn)肝占位。入院癥見：腹脹、雙下肢水腫，肝區(qū)無(wú)疼痛、納眠一般，舌暗紅有瘀斑、齒痕苔薄黃，脈弦細(xì)。入院診斷為：1.乙肝肝硬化失代償期2.原發(fā)性肝癌。中醫(yī)診斷為1.鼓脹 肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)證。2.積聚。西醫(yī)治療給予抗腫瘤、利尿、補(bǔ)充白蛋白、抗感染等治療。中醫(yī)治療以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，先緩解腹水為主。中藥處方以健脾利水方加減。

方藥組成：黃芪50g、生山藥30g、白術(shù)30g、黨參30g、冬瓜皮30g、白茅根30g 大腹皮30g、路路通12g、澤蘭20g、王不留行30g、砂仁9g、通草6g、半夏9g、干姜15g、茵陳15g、急性子9g，醋莪術(shù)9g。日一劑，水煎服。

原服用西藥繼服。服藥7 劑后腹水 明顯減輕，服藥1 個(gè)月后腹水及雙下肢水腫消失。

3 小結(jié)

健脾利水方中，白茅根清熱利尿，冬瓜皮化濕利水消腫、行皮間水濕。大腹皮、通草、炒萊菔子利水消腫、行氣寬中，車前子利水消腫，水紅花子、地骷髏、王不留行、澤蘭、醋莪術(shù)利水活血。砂仁芳 香化濕、開竅、行氣，黃芪、白術(shù)健脾益氣、利水消腫， 茯苓、豬苓健脾利水，蟬蛻宣散肺氣、通調(diào)水道，張錫純謂：為其不飲食而時(shí)有小便，故又善利小便。甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。

張永教授認(rèn)為治療肝硬化腹水病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)本同治，治標(biāo)以消腹水為主，故多用利水藥。治本以補(bǔ)虛損為主，當(dāng)用既能利水消腫又能補(bǔ)肝 腎、益脾氣之藥。脾為后天之本，故以健脾為主。