汪源杰，邱恒，張晶金，黃勇

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

跟痛癥( painful heel syndromePHS) 是以足跟周圍疼痛而命名的疾病，是指足跟部周圍組織不同程度的慢性勞損所引起的以疼痛及行走困難為主要癥狀的一類疾病，常伴有跟骨結(jié)節(jié)部骨刺形成。多發(fā)于中老年人及肥胖患者，男性較女性多見。其病因較為復(fù)雜，目前尚不完全明確，多與跟部足底跖腱膜、跟墊、神經(jīng)、跟骨等多種結(jié)構(gòu)病變有關(guān)[1]，其中足底跖腱膜炎是引起 PHS 的最常見原因[2]。目前跟痛癥的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中體外沖擊波治療作為非手術(shù)治療手段之一，主要是運(yùn)用沖擊波的機(jī)械力化學(xué)傳導(dǎo)作用、空化效應(yīng)、痛覺神經(jīng)感受器的封閉作用刺激成骨細(xì)胞的生長、松解粘連以及改善局部血液循環(huán)、緩解局部疼痛[3]。該方法治療前景廣泛，治療后患者可立即恢復(fù)正常活動(dòng)，因此備受廣大學(xué)者推崇。2019 年3 至2019 年8 月，我們對(duì)58 例跟痛癥患者進(jìn)行了治療，取得良好的效果。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 至2019 年8 月，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科門診病例，其中男性35 例，女性23 例；年齡19-61 歲；平均36.3 歲；左足17 例，右足41 例；病程1 個(gè)月-3 年，平均7.5 月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

跖腱膜炎性跟痛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 跟部跖側(cè)疼痛，站立或行走時(shí)加重，休息時(shí)疼痛可緩解；(2)壓痛點(diǎn)在足跟負(fù)重區(qū)偏內(nèi)側(cè)，或跟骨負(fù)重點(diǎn)的微前方跖腱膜處；(3)局部無紅腫發(fā)熱等炎性反應(yīng)；(4)有時(shí)可觸及腫脹，囊樣感，或皮下的脂肪纖維塊；(5)緩慢起病，無明顯外傷史，可有數(shù)月、甚至數(shù)年病史；(6)X 線片跟骨結(jié)節(jié)處伴或不伴有鳥嘴狀水平骨刺形成[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65 歲；③1 月內(nèi)未經(jīng)過任何針對(duì)跟痛癥的治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合跟痛癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②1 月內(nèi)接受過其他方法治療者；③合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；④合并有出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管功能障礙、多發(fā)性神經(jīng)病、皮膚潰瘍、足跟部軟組織感染、開放性創(chuàng)傷、、糖尿病、安裝心臟起搏器、精神疾患及其他特殊體質(zhì)者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

治療時(shí)采取俯臥位，清潔足底皮膚，在足底選取最明顯的壓痛點(diǎn)，用馬克筆畫圈標(biāo)記，采用以色列Medispec 公司Radialspec 型沖擊波治療儀行沖擊波治療。沖擊壓力9-34MPa，沖擊頻率5-10Hz，沖擊次數(shù)2000 次。每周治療1 次，共治療3 次。治療前向患者交代治療時(shí)有輕度疼痛，要保持足部初始治療姿勢，防止因疼痛而反射性移動(dòng)肢體，導(dǎo)致治療失敗，多數(shù)患者感覺受沖擊部位有脹痛感，尤其是對(duì)準(zhǔn)壓痛點(diǎn)時(shí)明顯。治療后予冰敷治療部位30min。

1.5 療效評(píng)價(jià)方法

在治療前和治療1、2、3 次后，分別采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS) 評(píng)分對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛[5]。和美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）Maryland 后足功能百分評(píng)分法[5]對(duì)患者的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示足功能越好。

2 結(jié)果

58 例患者均堅(jiān)持完成3 次治療，無局部皮膚淤血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。患足疼痛VAS 評(píng)分，治療前(6.55±0.32)分、治療1 次后(5.03±0.25) 分、治療2 次后(3.01±0.32 分、治療3 次后(2.73±0.47)分；患足功能Maryland 評(píng)分，治療前(68.58±2.12)分、治療3 次(75.68±3.42) 分、治療2 次(83.51±0.96) 分、治療3 次(86.05±1.85)分。

3 討論

跟痛癥是臨床中常見的慢性勞損性疾病，發(fā)病率高達(dá)10%，多發(fā)生于40 至70 歲的中老年人，男性多于女性，男女比例約2：1[6]。跖腱膜炎性跟痛癥患者典型癥狀表現(xiàn)為足底內(nèi)側(cè)跖腱膜止點(diǎn)至跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)壓痛，活動(dòng)后加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和行走功能。跖腱膜炎性跟痛癥可能是多因素綜合作用的結(jié)果?？赡艿奈ｋU(xiǎn)因素包括肥胖、長時(shí)間站立或跳躍、足弓異常、踝背屈減少等。高張力刺激可能是誘發(fā)足底腱膜炎的力學(xué)因素。在足底軟組織中，足跖腱膜承擔(dān)著最大的張拉應(yīng)力[7]。由于長期不良的運(yùn)動(dòng)姿勢、過度負(fù)重、體育運(yùn)動(dòng)、軍事訓(xùn)練等，足底跖腱膜受到反復(fù)過度的牽拉勞損，跟骨結(jié)節(jié)處應(yīng)力異常增大，導(dǎo)致跖筋膜跟骨附著點(diǎn)局部組織輕微撕裂、出血、水腫，機(jī)體通過粘連、瘢痕、攣縮等形式修復(fù)受損的軟組織，并代償這種應(yīng)力。修復(fù)完全，則無臨床癥狀。若修復(fù)不全，應(yīng)力持續(xù)存在，則局部出現(xiàn)疼痛、功能障礙[4]。

臨床上針對(duì)跖腱膜炎性跟痛癥的治療分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療方法包括康復(fù)理療、固定和矯正器、注射療法，體外沖擊波療法、激光療法、針灸療法、口服非甾體抗炎藥等[8]。手術(shù)療法主要有開放性手術(shù)、小針刀松解術(shù)、跟骨鉆孔減壓術(shù)、跖腱膜部分切斷術(shù)、激光消融術(shù)、內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)等[9]。手術(shù)治療術(shù)式多以針對(duì)跖腱膜的松解為主，雖近期療效顯著，但因其對(duì)跖腱膜的解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，致跖腱膜穩(wěn)定功能下降，加劇足弓塌陷，進(jìn)一步加劇足跖腱膜的牽拉應(yīng)力，形成病理上的惡性循環(huán)，遠(yuǎn)期療效欠佳，復(fù)發(fā)率高[10]。

體外沖擊波是一種兼具聲、光、力學(xué)特性的機(jī)械波，其特性在于周期短、頻譜廣。與其他理療方法相比，體外沖擊波在穿越人體組織時(shí)，其能量不易被淺表組織吸收，可直接到達(dá)人體深部位置[11-12]。沖擊波進(jìn)入人體后，在不同組織界面會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力。拉應(yīng)力可以引起組織間的松解，促進(jìn)微循環(huán)；壓應(yīng)力可以使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，從而達(dá)到治療目的[13]。這種拉應(yīng)力和壓應(yīng)力會(huì)引起人體組織中所含的大量微小氣泡在沖擊波的作用下急速膨脹、破裂，出現(xiàn)高速液體微噴射，從而達(dá)到疏通閉塞的微細(xì)血管和松解關(guān)節(jié)軟組織粘連的作用[14]。有學(xué)者提出沖擊波的解痙作用是由于改善了肌肉的纖維化和局部軟組織的粘彈性。沖擊波的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不完全明確，目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為沖擊波可以通過抑制神經(jīng)末梢以及改變感受器對(duì)疼痛的接受頻率和感受器周圍化學(xué)介質(zhì)的合成，抑制疼痛信息的產(chǎn)生和傳遞，最終緩解疼痛[15]。

綜上所述，體外沖擊波療法作為一種治療跖腱膜炎性跟痛癥的方法，已被大量應(yīng)用于臨床，由于沖擊波治療為非侵入性治療，治療快捷、高效，且不良反應(yīng)小，近年來逐漸成為治療肌肉骨骼疾病的重要手段[16]。其可能的作用原理包括：機(jī)械壓力效應(yīng)、空化效應(yīng)、解痙效應(yīng)、止痛效應(yīng)等。體外沖擊波療法對(duì)跖腱膜炎性跟痛癥患者的疼痛減輕和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，具有重要意義。體外沖擊波作為治療跖腱膜炎性跟痛癥的一種非手術(shù)治療方法，與其他傳統(tǒng)方法相比，該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡單；(2)損傷輕微；(3)治療時(shí)間短；(4)術(shù)后恢復(fù)快；(5)治療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床工作中廣泛開展。