魯成龍，孫慶

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南)

1 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷

1.1 癥狀

本病早期可無(wú)明顯癥狀，往往容易被忽視而延誤治療，隨著病情的進(jìn)展，患者下肢發(fā)涼及麻木感會(huì)逐漸加重，逐漸可出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛。

1.2 體征

由于動(dòng)脈的硬化狹窄，遠(yuǎn)端供血不足，患者足部可出現(xiàn)皮溫降低，皮色蒼白，毛發(fā)脫落稀疏，嚴(yán)重缺血會(huì)出現(xiàn)足部的青紫甚至壞疽。患肢的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的減弱或消失。

1.3 輔助檢查

1.3.1 踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定

踝肱指數(shù)測(cè)定可用來(lái)初步判定血管閉塞部位和程度，正常人的踝肱指數(shù)為1.0～1.3。臨床研[1]究發(fā)現(xiàn)，在2 型糖尿病并發(fā)下肢動(dòng)脈缺血的患者中，ABI＜0.91，提示下肢動(dòng)脈輕度缺血；ABI＜0.58，提示下肢動(dòng)脈中度缺血；ABI＜0.44，提示下肢動(dòng)脈重度缺血。

1.3.2 彩色多普勒超聲

彩超檢查對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的早期病變檢出率較高，是重要的篩選性檢查。彩超以其無(wú)創(chuàng)傷性、價(jià)廉、限制性小等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確對(duì)下肢ASO 的定性、定位及嚴(yán)重程度做出評(píng)估，有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[2]。

1.3.3 CT 和磁共振血管造影（CTA）

CTA 可通過(guò)連續(xù)的模擬成像，清晰、直觀的顯示下肢動(dòng)脈的血管狀態(tài)，具有較高的敏感性和特異性。

1.3.4 數(shù)字減影血管造影

為目前明確ASO 患者動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但因其為有創(chuàng)檢查，目前已不是常規(guī)的檢查方法。

2 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的治療方法

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1 對(duì)因治療

①戒煙 吸煙是下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的高危因素，約80%的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥與吸煙有關(guān)[4]，因此戒煙是治療ASO的第一步，是實(shí)施其他治療方式的前提。②控制血糖 糖尿病導(dǎo)致的周圍血管病變是臨床脫疽的常見(jiàn)原因，因此控制血糖是治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的關(guān)鍵。③控制血壓 高壓血流會(huì)對(duì)動(dòng)脈壁產(chǎn)生械性損傷，增加膠原沉積，使血管中膜層變厚，導(dǎo)致管腔狹窄[5]。④降血脂 攝入過(guò)多或脂蛋白合成及代謝異常是血脂升高的主要原因，其中約75% 導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白為低密度脂蛋白（LDL），其浸入動(dòng)脈壁會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展[6]。

2.1.2 步行鍛煉

適度的步行鍛煉能起到促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、緩解癥狀、保存肢體的作用。步行訓(xùn)練應(yīng)在預(yù)計(jì)發(fā)生間歇性跛行前停步休息，相反則不能達(dá)到理想效果甚至影響鍛煉積極性[7]。適度的步行鍛煉能夠改善下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥非介入術(shù)患者癥狀，有效延長(zhǎng)無(wú)痛行走距離（PFWD）、最大行走距離(MWD)，提高運(yùn)動(dòng)耐力和踝/肱指數(shù)（ABI），增加患者下肢的血流灌注量[8-9]。

2.1.3 患肢保護(hù)

臨床上，患者的患肢保護(hù)經(jīng)常被忽視，但很小的創(chuàng)傷有可能造成肢體的壞疽，造成極大的損害。正確的方式應(yīng)包括：保持足部的清潔與干燥，必要時(shí)使用護(hù)膚霜；修剪趾甲及清除死皮應(yīng)避免損傷；禁止任何形式的局部取暖[10]。

2.1.4 藥物治療

藥物治療是控制動(dòng)脈硬化性閉塞的危險(xiǎn)因素的必要手段。主要包括西藥治療和中醫(yī)藥治療。

2.1.4.1 西藥治療

西藥治療的原則是抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管、溶栓以及鎮(zhèn)痛治療等。①抗血小板治療：常用藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等。常用劑量是阿司匹林0.1g，每日一次；氯吡格雷75mg，每日一次；西洛他唑50mg，每日兩次。②抗凝治療：常用藥物主要有低分子肝素、華法林和利伐沙班等。常用劑量為低分子肝素0.3～0.6 mL/d，分2 次皮下注射，須間隔12 小時(shí)；華法林的使用需定期（3 天）監(jiān)測(cè)凝血相，目前通常服用利伐沙班代替，利伐沙班預(yù)防劑量10 mg（1 次/d），治療劑量10～15 mg（2 次/d），建議餐后服用。③前列腺素E1 主要有保護(hù)血管內(nèi)皮和擴(kuò)張血管的作用，常用劑量是20～60μg 溶于生理鹽水或5%葡萄糖注射液中緩慢滴注。④鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)避免成癮性，臨床常外用扶他林或口服嗎啡緩釋片（需整片吞服）。⑤降血脂治療 針對(duì)血脂高的患者，同時(shí)配合降血脂治療，能有效預(yù)防ASO 的發(fā)展，達(dá)到更加理想的治療效果，臨床常用他汀類降脂藥。

2.1.4.2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)認(rèn)為導(dǎo)致“脫疽”是由于脾氣不健、腎陽(yáng)不足，以致痰、濕、瘀、虛等多種因素所致的[11]。脫疽的臨床分期、分型目前主要分為三期、五個(gè)證型：局部缺血期：寒濕阻絡(luò)型，治以溫陽(yáng)散寒，活血通絡(luò)，方用陽(yáng)和湯加減。營(yíng)養(yǎng)障礙期：血脈瘀阻型，治以活血化瘀，通絡(luò)止痛，方用桃紅四物湯加減。壞死期或壞疽期：濕熱毒盛型，治以清熱利濕，解毒活血，方用四妙勇安湯加減；熱毒傷陰型，治以清熱解毒，養(yǎng)陰活血，方用顧步湯加減；氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，方用黃芪鱉甲湯加減[12]。張恒龍[13]以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味以益氣活血，治療動(dòng)脈硬化閉塞癥氣虛血瘀型，取得良好的臨床效果。氣血凝滯、脈絡(luò)阻塞是本病的主要病機(jī)，因此中醫(yī)藥治療ASO 的原則主要是益氣活血化瘀，以建立側(cè)支循環(huán)，改善肢體血運(yùn)。臨床常用黃芪益氣行血，配以丹參、紅花、川芎、赤芍、牛膝、地龍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，茯苓解毒除濕通絡(luò)，延胡索行氣止痛[14-15]。此外，配合中醫(yī)外治療法進(jìn)行中藥外敷或外洗以活血化瘀通絡(luò)，壞疽期再配以蠶食清創(chuàng)以達(dá)到更佳的治療效果?？傊?，中醫(yī)藥以整體觀為指導(dǎo)，辨證論治，從整體水平調(diào)控機(jī)體，在下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的預(yù)防及治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2.2 手術(shù)治療

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥病變主要累及全身大中動(dòng)脈，以髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈比較多見(jiàn)。踝/肱指數(shù)小于0.5 時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)挽救肢體。目前臨床比較成熟的手術(shù)方法主要有開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)。開(kāi)放手術(shù)包括動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)（動(dòng)脈搭橋）、取栓和動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫成形術(shù)，其中動(dòng)脈搭橋一般選用自體大隱靜脈或人造血管；腔內(nèi)手術(shù)包括球囊導(dǎo)管動(dòng)脈擴(kuò)張、支架置入術(shù)等[16]。由于開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此目前越發(fā)傾向于腔內(nèi)治療。遠(yuǎn)期通暢率是臨床治療中的一大難題。臨床研究證明藥物涂層球囊治療股腘動(dòng)脈硬化性閉塞癥具有較好的中短期療效[17]。臨床研究表明[18]，藥涂球囊在術(shù)后的血管通暢率、靶病變血流重建率及踝/肱指數(shù)方面較傳統(tǒng)金屬裸支架有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3 小結(jié)

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥是周圍血管科常見(jiàn)疾病，其危害性較大且易被患者忽視，臨床應(yīng)對(duì)癥治療與對(duì)因治療相結(jié)合，積極治療原發(fā)病。進(jìn)行健康教育，提高患者的自身意識(shí)，加強(qiáng)疾病的預(yù)防。明確診斷，綜合選擇適合的治療方法，中醫(yī)治療與西醫(yī)治療相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，以改善供血，保證血管遠(yuǎn)期通暢率，降低截肢率與死亡率為治療目標(biāo)。