李芹芝，隋曉，郭新紅

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液病中心，新疆維吾爾自治區(qū)血液病研究所，新疆 烏魯木齊)

0 引言

原發(fā)免疫性血小板減少癥（Primary immune thrombocytopenia,ITP）是一種自身免疫介導的出血性疾病，約占出血性疾病的30%，其特點是外周血血小板顯著減少伴或不伴皮膚黏膜出血，甚至出現(xiàn)內(nèi)臟出血。目前ITP 的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，其經(jīng)典的發(fā)病機制是自身抗體致敏的血小板被單核- 巨噬細胞過度破壞，B 細胞增殖活化產(chǎn)生抗血小板自身抗體導致血小板破壞是ITP 經(jīng)典發(fā)病機制的基礎[1]。但是ITP 的發(fā)病是多因素共同作用的結(jié)果，目前的研究發(fā)現(xiàn)T 細胞亞群及其功能異常、比例失衡參與了ITP 免疫發(fā)病機制[2]，樹突狀細胞（dendritic，DCs）是一類專職性抗原提呈細胞（antigen presenting cell，APC）,可以活化T、B細胞,目前的研究發(fā)現(xiàn)DCs 可以通過單核巨噬細胞及釋放的細胞因子參與了ITP 患者中CD4+T 細胞亞群的失衡，進而參與了血小板生成減少和破壞增多的病理過程，本文將對近年來有關DCs 在ITP 中與CD4+T 細胞的相互作用的研究進展進行綜述總結(jié)。

1 樹突狀細胞的起源、分類與功能

Steinmam 和Cohn 首先在小鼠脾臟發(fā)現(xiàn)具有樹枝狀突起的獨特形態(tài)的細胞，并將之命名為樹突狀細胞（dendritic cell，DCs）。但是關于目前為止關于機體組織中 DCs 的起源研究仍有不同觀點，有學者認為 DCs 是由循環(huán)血中單核細胞系，髓系或淋巴細胞系發(fā)展而來，但是也有學者有認為循環(huán)血中本身可能存在一種特殊的 DCs 前體細胞[3]。根據(jù)其表面標志物和功能，循環(huán)中的DCs通常分為髓系樹突狀細胞(mDCs)和漿細胞樣樹突狀細胞(pDCs)兩 大 類，mDC 可 進 一 步 分 為CD1c +mDCs 和CD141+ mDCs[4]。mDC 主要參與適應性免疫應答的誘導和啟動。pDC 活化后可快速產(chǎn)生大量I 型干擾素，參與抗病毒固有免疫應答，在某些情況下也參與自身免疫病的發(fā)生發(fā)展。

樹突狀細胞在機體中分布廣泛，幾乎所有組織中都有存在[5]，作為專職抗原提呈細胞，是功能最為強大的A[PC，其最大的特點是能夠刺激初始型T 細胞（naive T cell）活化和增殖，而單核/巨噬細胞、B 細胞等僅能刺激已活化的T 細胞或記憶性T 細胞，因此，DC 是機體特異性免疫應答的始動者，是連接固有免疫和適應性免疫的橋梁與紐帶[6]。DC 活化T 細胞由以下三種信號介導[7]：①信號1 通過T 細胞受體（TCR）和MHC-抗原肽復合體的相互作用來傳遞；②信號2 被稱為共刺激信號，最典型的共刺激信號是通過T 細胞上的CD28 和DC 上的CD80/86 的相互作用來傳遞的。信號1 和信號2 共同啟動了獲得性免疫，包括T 細胞克隆擴增和分化為效應性細胞。③信號3 由DC 向T 細胞傳遞，決定T 細胞發(fā)育命運，例如IL-12 是信號3 的介導者之一，它和TNF-α 聯(lián)合誘導初始T 細胞分化Th1 細胞，誘導CTL 和NK 細胞的細胞毒活性和IFN-γ 的分泌。DC 的功能異常、比例失衡或者細胞因子分泌已經(jīng)被證明與多種疾病密切相關，包括急性和慢性感染[8,9]、自身免疫性疾病[10,11]、腫瘤性疾病[12,13]和移植[14,15]等。

按照DC 的成熟狀態(tài)，又分為未成熟DC 成熟DC,他們在不同組織有不同名稱，未成熟DC 表達模式識別受體，能有效識別和攝取外源性抗原；具有很強的抗原加工能力；低水平表達MHCII 類分子和共刺激分子、黏附分子，故提呈抗原和激發(fā)免疫應答的能力較弱。未成熟DC 接觸、攝取抗原或受到某些炎性刺激后表達特定的趨化因子，在趨化因子的作用下發(fā)生遷移，在遷移的過程中逐漸成熟。成熟DC 表面有許多樹突樣突起，低表達模式識別受體，識別、攝取和加工抗原的能力弱，高水平表達MHCII 類分子、共刺激分子和黏附分子，故能有效提呈抗原和激活T 細胞，啟動適應性免疫應答。部分DC 具有負向調(diào)控免疫應答、維持免疫耐受的作用，稱為調(diào)節(jié)DC(regulatory DC)。

2 樹突狀細胞亞群比例失衡與ITP

人外周血樹突狀細胞可根據(jù)其功能和表面標志分為兩個亞群：mDC 和pDC，mDC 表面標志為Lin-HLA-DR+CD11c+，在DC中占多數(shù)，通過分泌IL-12，活化T 淋巴細胞，并促進Th0 向Th1細胞分化，促進其增殖，發(fā)揮細胞免疫功能，同時還能抑制Th2 增殖；pDC 表面標志為Lin-HLA-DR+CDl23+，低分泌IL-12，允許Th0 向Th2 細胞分化，誘導Th2 細胞應答，進而輔助B 細胞活化，發(fā)揮體液免疫作用，同時抑制Th1 增殖。DC 可從其數(shù)量變化、細胞因子分泌及mDC/pDC 比例變化等方面來影響Th0 的分化方向及Th1/Th2 的比例。

大量研究顯示ITP 患者存在Th1/Th2、Th17/Treg 平衡偏移現(xiàn)象，呈現(xiàn)Th1 和Th17 占優(yōu)勢的現(xiàn)象[16-18,31]。DC 通過分泌不同的細胞因子與T 細胞表面上相應的細胞因子受體結(jié)合后促進Th0 向Th1、Th2、Th17、Treg 等不同方向分化，故推測ITP 患者中CD4+T亞群失衡可能和DC 有關。Boggio E[19]等研究發(fā)現(xiàn)與健康對照組比較，ITP 患者中mDC 和pDC 均減少，這可能歸因于發(fā)病時這些細胞從血液到組織的招募增加。Saito A[20]等研究表明與年齡和性別匹配的健康對照者相比，原發(fā)ITP 和H.pylori 相關ITP 患者循環(huán)中pDC 水平下降。曠文勇[21]等人的研究顯示ITP 組pDC 絕對數(shù)和pDC/mDC 較對照組低，治療有效組pDC 絕對數(shù)、pDC/mDC以及IL-27 顯著高于治療前，表明ITP 患兒DCs 亞群比例失調(diào)及功能異常與其發(fā)病有關，而免疫治療可有效糾正DCs 亞群比例失調(diào)及功能異常。由此推測DC 比例失衡可能是導致ITP 患者T 亞群失衡的機制之一。而研究發(fā)現(xiàn)使用強的松治療ITP 患者時，循環(huán)DCs 減少與循環(huán)中血小板增多有關，提示DCs 可能激活了ITP患者的抗原特異性免疫反應[22]。

肖仕珊[23]等學者研究ITP 患者外周血樹突狀細胞亞群變化及其臨床意義,結(jié)果顯示與對照組比較，病例組mDC 的絕對數(shù)及百分比無明顯變化，而pDC 的絕對數(shù)及百分比均明顯下降，認為在部分ITP 患者中pDC 數(shù)量下降，可以導致Th0 向Th2 分化減少，促進而Th1 細胞亞群呈優(yōu)勢，從而破壞了Th1/Th2 比例平衡，促進或?qū)е铝薎TP 的發(fā)生發(fā)展。周振海[24]等人通過分析ITP 患者在初診組、難治組及有效組的不同分組中DC 的分布特點及活化狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，在各組患者中各部位的mDC 比例均較pDC 高。mDC、pDC 分布比例為各組內(nèi)脾臟＞骨髓＞外周血，而在難治組脾臟、外周血及骨髓的mDC 比例明顯高于有效組及初診組的相應部位；治療后有效組患者的外周血及骨髓mDC 比例均比治療前的初診組患者要低，該研究提示ITP 患者mDC、pDC 的分布存在異常，脾臟mDC 分布比例較高，分化較成熟，脾臟mDC 可能與ITP 發(fā)病較為密切。Zhenhai Zhou 團隊[25]通過測量ITP 患者治療前、后和健康對照B 細胞的增殖、抗體產(chǎn)生、活化標記物的表達以及DC 分泌的B 細胞活化因子（BAFF）的產(chǎn)生，比較了在脂多糖或抗CD40 抗體作用下，ITP 患者組治療前、后和健康對照組來源的單核細胞DC對幼稚B 細胞的影響,認為來自ITP 患者活化的單核細胞來源的DC 直接增加B 細胞效應功能，這種作用取決于活化DC 釋放的可溶性因子和細胞與細胞的接觸，這可能在ITP 自身抗體的產(chǎn)生中起著重要作用。

3 樹突狀細胞相關的細胞因子與ITP

細胞因子是體內(nèi)免疫細胞分泌的參與機體調(diào)節(jié)的物質(zhì)，機體內(nèi)的免疫細胞之間通過具有不同生物學效應的細胞因子相互刺激、彼此約束，形成復雜而有序的細胞因子網(wǎng)絡，對機體的免疫應答進行調(diào)節(jié)，發(fā)揮著免疫調(diào)節(jié)的功能。樹突狀細胞在各種炎癥信號的刺激下會產(chǎn)生各種細胞因子，參與到機體的免疫調(diào)節(jié)機制中。

3.1 樹突狀細胞和IL-12 細胞因子家族

IL-12 細胞因子家族由IL-12，IL-23，IL-27 和IL-35 組成，分子結(jié)構(gòu)上是 由α- 鏈 (IL-12p35，IL-23p19，IL-27p28 和IL-35p35) 和β- 鏈(IL-12p40，IL-23p40，IL-27EBI3 和IL-35EBI3)組成的異源二聚體[26,27]。IL-12、IL-23 和IL-27 均由活化的APCs 產(chǎn)生，其中主要是DCs 分泌的,其相應受體表達于T 細胞、NK 細胞等免疫活性細胞表面。研究發(fā)現(xiàn)IL-12 家族細胞因子在調(diào)節(jié)輔助性T 細胞 (helper T cell，Th) 分化過程中起著完全不同的作用[28]：IL-12 有促進Th1 細胞分化的功能，可以誘導T 細胞和NK 細胞產(chǎn)生干擾素-γ (Interferon-gamma，IFN-γ)；而IL-23有促進Th17 細胞分化的功效，可以誘導記憶性T 細胞產(chǎn)生IL-17；IL-27 能促進早期Th1 細胞分化并抑制Th2 細胞和Th17 細胞分化；IL-35 是調(diào)節(jié)性T 細胞 (regulatory T cell，Treg)分泌的抑制性細胞因子，可抑制CD4+效應性T 細胞 (包括Th1、Th2 和Th17細胞) 增殖和分化，減輕炎癥反應[29,30]。這些研究表明IL-12 家族細胞因子各成員具有各自不同的生物學特征和功能。

3.1.1 細胞因子IL-12、IL-23 與ITP

DCs 產(chǎn)生的IL-12、IL-23 通過不同的途徑誘導和維持Th1和Th17 效應細胞。許多研究已證實ITP 患者體內(nèi)存在Th1/Th2、Th17/Treg 比例失衡，呈Th1、Th17 免疫偏移現(xiàn)象[16-18,31]。黃穎[32]等人研究提示ITP 患者體內(nèi)T 淋巴細胞異常主要與IL-12 相關，可能與IL-23/IL-17 調(diào)節(jié)軸無直接關系。但Ye Xin[33]等人的研究卻提示IL-23/Th17 通路可能通過增強Th17 反應參與ITP 的發(fā)病，提示在未來ITP 的治療嘗試中通過調(diào)節(jié)IL-23/Th17 通路是一個潛在的治療靶點。Qingsheng Li[34]等人分析IL-12 和IL-23 在蛋白水平、mRNA 水平的表達，發(fā)現(xiàn)ITP 患者外周血和骨髓中IL-12和IL-23 升高，且在慢性患者中高于急性患者，相關性分析提示ITP 患者外周血中IL-12 和IL-23 水平與血小板計數(shù)呈負相關。據(jù)報道，在ITP 患者中可以檢測到高水平的IFN-γ 和IL-17[35]。據(jù)此推測IL-12 和IL-23 可能是通過誘導IFN-γ 和IL-17 的產(chǎn)生發(fā)揮作用。錢錚[36]等通過對45 例初診ITP 患者IL-23/IL-17 軸各亞基、受體基因及蛋白分析研究發(fā)現(xiàn)初診ITP 患者外周血IL-23/IL-17 軸基因表達上調(diào)，血清中IL-23 和IL-17 表達上調(diào)，且血清IL-23、IL-17 增高水平與血小板計數(shù)有一定的相關性，反映了ITP 的嚴重程度及出血狀況；研究認為IL-23 通過激活STAT3 促進Th17 細胞的活化與增殖，釋放IL-17，導致血清IL-17 表達增高。Saei A[37]等學者研究發(fā)現(xiàn)pDC 可通過誘導Th2 型反應而抑制Thl 型應答,產(chǎn)生IL-12 從而影響DCs 的成熟，減少其MHC Ⅱ類分子、共刺激分子和黏附分子的表達，并能誘導Treg 的分化，進而誘導免疫耐受。DCs 在遷移、成熟、活化過程中，通過分泌IL-12、IL-23、IL-6、TGF-β 等 細 胞 因 子，激 活STAT3、4 和T-bet、RORγ-t 信號轉(zhuǎn)導通路，從而介導初始CD4+T 細胞向Th1、Thl7細胞亞群分化增殖，誘導其合成分泌IFN-γ 和IL-17，促進ITP 的發(fā)生發(fā)展。

3.1.2 細胞因子IL-27 與ITP

IL-27 可能通過發(fā)揮免疫促進和免疫抑制雙重免疫調(diào)節(jié)作用通過誘導T 細胞亞群的分化參與免疫應答。目前有關IL-27 在ITP 發(fā)病機制中的作用研究結(jié)論不一。Zhao[38]等研究發(fā)現(xiàn)IL-27 rs153109 基因多態(tài)性分布在ITP 患者和健康對照組之間無顯著差異，提示IL-27 基因多態(tài)性可能與ITP 患者的發(fā)病無關。Liu[39]等研究提示ITP 活動期患者血漿IL-27 和IL-27mRNA 表達水平降低，IL-27mRNA 的表達水平與Th17 的特異性轉(zhuǎn)錄因子RORγ-t的表達呈負相關，提示其可能作為抑炎因子參與ITP 的病理生理過程。Li[40]等人通過分析ITP 患者中IL-27 及其受體的表達發(fā)現(xiàn)初診的活躍期ITP 患者血漿中IL-27 的水平高于正常對照組，IL-27 可 上 調(diào)ITP 患 者T-bet 表 達，抑 制GATA-3 和ROR-γt 表達，并促進TNF-α，IFN-γ 和顆粒酶B 的分泌。同時進一步證實IL-27 可能通過誘導Th1/Tc1 細胞分化發(fā)揮促炎作用參與ITP 的發(fā)病。另外，Zhou hai[41]等人的研究提示IL-27 通過降低顆粒酶B 的表達抑制細胞毒性T 淋巴細胞（CTL）介導的血小板破壞。

4 展望

研究發(fā)現(xiàn)DCs 可以平衡機體的自身免疫，特別是在調(diào)節(jié)免疫耐受方面發(fā)揮著重要的作用，由此通過產(chǎn)生具有耐受性的DC 來治療相關疾病是一種新的有前景的免疫治療方法。而最新亦表明DC 的特定亞群可以調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)免疫反應，這些DC 在維持中樞和外周自身免疫耐受中起關鍵作用。能夠誘導自身產(chǎn)生免疫耐受的樹突狀細胞稱為耐受性樹突狀細胞（tDCs）?，F(xiàn)在的基因工程技術可以通過抑制共刺激分子（CD40，CD80 和CD86）的表達和促進抑制性蛋白（例如IDO、PD-L1、ILT 和ICOSL）的表達來產(chǎn)生tDC[42]。tDCs 作為治療自身免疫性疾病的一種有前途的免疫治療策略，受到了廣泛的關注，已經(jīng)在多種自身免疫性疾病，如類風濕關節(jié)炎（RA）[43]、多發(fā)性硬化癥[44]、1 型糖尿病[45]和器官移植[46]等的治療中開展研究。

ITP 的經(jīng)典發(fā)病機制是自身抗體介導的血小板破壞增多。人巨噬細胞表面免疫球蛋白GIIA(FcgRIIA)Fc 片段的受體與包被血小板的抗糖蛋白(GP)IIb/IIIaIgG 抗體結(jié)合產(chǎn)生對血小板的吞噬作用[47]。FcgRIIB 與免疫復合物的Fc 部分結(jié)合后會促進抑制性信號傳導，并與ITP 有關[48]。SiragamV[49]等人的研究發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白通過激活DC 上的FcgRIIB 誘導tDC 可改善ITP 的癥狀。在過繼細胞轉(zhuǎn)移模型中調(diào)節(jié)免疫抑制并促進FcgRIIB 在吞噬細胞上的表達，從而改善ITP 中的炎癥反應和血小板清除現(xiàn)象[50]。以上的研究表明tDCs 可能可以作為治療ITP 的一種有前景的免疫治療策略。

研究證實ITP 主要以產(chǎn)生IL-2 和IFN-γ 特征的Th1 型免疫應答，而tDC 能夠促進Th2 型的免疫應答[51]，減輕Th1/Th2 細胞失衡。目前的研究證實Treg 在ITP 中呈現(xiàn)數(shù)量下降以及功能缺陷，而有研究發(fā)現(xiàn)在實驗性自身免疫性腦脊髓膜炎動物模型中tDC 可以促進Treg 的恢復[52]。此外，pDC 表達耐受性表型并通過IDO 的表達誘導Treg 細胞。DC 可以誘導中樞和外周免疫耐受，其機制主要包括Treg 細胞的生成和擴增、T 細胞缺失或無能的誘導[53,54]。

綜上所述，研究證實DC 細胞亞群及其分泌的細胞因子參與到ITP 的免疫發(fā)病機制中，目前ITP 患者的首選治療為糖皮質(zhì)激素，而對于激素治療無效者可選用靜脈丙種球蛋白、脾臟切除術、免疫抑制劑、促血小板生成藥物等二線治療方法。但是糖皮質(zhì)激素用于初治的ITP 和慢性ITP 患者，要想獲得無需后續(xù)治療的長期持續(xù)緩解通常很少見，二線藥物治療存在療效不能持續(xù)，價格昂貴等因素，導致臨床應用受限，因此臨床上需要尋找新的治療方法治療ITP，通過調(diào)節(jié)機體內(nèi)DC 細胞因子的分泌或是誘導tDC 的產(chǎn)生，抑制其對自身反應性T 細胞的活化，減少自身抗體的產(chǎn)生，可能成為ITP 治療中有效的免疫靶點，有望為ITP 患者帶來福音。