王愛(ài)琳，楊向東

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

肛瘺是臨床上常見(jiàn)的一種肛腸疾病，指肛管直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的異常通道。臨床上大約有0.5%～4.3% 的肛瘺和肛周膿腫患者為兒童[1]，且多見(jiàn)于3 個(gè)月-3 歲的男性嬰幼兒。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)嬰幼兒肛瘺的報(bào)道較少，而且由于嬰幼兒年齡小，容易哭鬧，不易溝通，治療配合度差，故成為臨床肛腸科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)嬰幼兒肛瘺病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 胎毒未清

《幼科發(fā)揮》云：“兒之初生，有病多屬胎毒?！盵2]《瘍科心得集》云：“痘毒者，是毒發(fā)未盡，而復(fù)結(jié)為癰也。人之有生，受氣 于父，成形于母……胎元之初成，即胎毒之蘊(yùn)蓄，故名之曰胎毒。此毒潛伏命門，至受生以后，有觸即發(fā)，無(wú)觸則不發(fā)。其發(fā)有遲速，有數(shù)月而即發(fā)者，有數(shù)歲而始發(fā)者，更有十余歲而后發(fā)者?！盵3]梁靖華、陸金根、柏連松幾位教授也認(rèn)為該病與嬰幼兒胎毒未清有關(guān)。小兒臟腑虛弱，胎毒未清，濕熱邪毒內(nèi)伏，若外感濕熱之邪，則內(nèi)外相合為病，發(fā)為肛瘺[4-7]。

1.2 與小兒的生理特點(diǎn)有關(guān)，臟腑嬌嫩，形氣未充[8]。一是“肺常不足”，嬰幼兒肺臟嬌嫩，而肺與大腸相表里，故大腸易感受外邪而發(fā)??；二是“脾常不足”，小兒脾氣虛弱，運(yùn)化不足，若飲食不節(jié)，容易導(dǎo)致便秘、泄瀉，而泄瀉則是肛瘺形成的常見(jiàn)誘因。此外“肝常有余”，肝氣不疏，情志不調(diào)，則肝郁火旺，肝火循經(jīng)下行，郁久肉腐成膿，潰后成瘺。此外稚陰稚陽(yáng)學(xué)說(shuō)也認(rèn)為小兒機(jī)體柔嫩，正氣不足，故肛門易破損染毒，成膿成瘺。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)嬰幼兒肛瘺發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

2.1 嬰幼兒骶骨曲發(fā)育尚未成形，兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)距離較近，加上肛門內(nèi)括約肌緊張度弱，糞便易直接壓迫肛管齒狀線，損傷肛管黏膜，導(dǎo)致細(xì)菌侵入[9]。

2.2 機(jī)械性損傷后的繼發(fā)感染嬰幼兒肛門括約肌較松弛，肛管較短，在腹瀉和擦大便時(shí)易致肛管直腸黏膜外翻，受尿不濕、紙巾等擦傷后易發(fā)生感染，繼而成膿成瘺[10]。

2.3 嬰幼兒皮膚嬌嫩，使用尿不濕時(shí)家長(zhǎng)護(hù)理不當(dāng)，未及時(shí)更換尿不濕，局部潮濕，刺激肛周的皮膚，使毛囊、汗腺、皮脂腺感染，形成肛周皮下膿腫，未及時(shí)治療則易形成肛瘺。

2.4 嬰幼兒機(jī)體免疫力弱，易致感染形成肛瘺。臨床研究指出新生兒腸道局部免疫的主要成分為sIgA，而新生兒早期直腸粘膜sIgA 分泌缺如或減少，導(dǎo)致直腸黏膜屏障不完善，故小兒肛瘺的好發(fā)月齡(出生后1-2 個(gè)月)恰是粘膜免疫功能最薄弱期[11]。

2.5 肛腺受人體性激素的影響，嬰幼兒體內(nèi)有一段時(shí)期雄激素的水平較高[12]，導(dǎo)致肛門部皮質(zhì)腺功能亢進(jìn)，腺體分泌旺盛，皮脂腺發(fā)生細(xì)菌感染后易形成肛周膿腫與肛瘺。

3 嬰幼兒肛瘺的特點(diǎn)

3.1 臨床上多見(jiàn)于男性患兒。因?yàn)槟袐膑竟菑澢l(fā)育不完全，直腸與肛管接近直線，糞便直接壓迫肛門黏膜，尤其對(duì)坐骨結(jié)節(jié)處壓力更大，黏膜摩擦受損，細(xì)菌滋生感染，發(fā)為肛瘺；女?huà)胍蜃訉m后傾，形成直腸屈曲，間接改變糞便壓迫方向，故不易發(fā)生肛瘺。

3.2 發(fā)病年齡多在三歲以內(nèi)，且發(fā)病部位多表淺，多為低位單純性肛瘺，好發(fā)于肛門兩側(cè)（3 點(diǎn)位、9 點(diǎn)位）。這是由于嬰幼兒肛腺導(dǎo)管多局限于黏膜下層，感染多為皮下及肛周膿腫，內(nèi)口大多在肛腺處，所以大多是單純性直行瘺管，很少出現(xiàn)復(fù)雜性肛周膿腫和肛瘺。而且大部分嬰幼兒肛瘺可自愈[13]。

4 治療進(jìn)展

4.1 保守治療

有學(xué)者認(rèn)為，嬰幼兒肛瘺是時(shí)間自限性和自身自限性疾病，有自愈的可能，故早期可以進(jìn)行保守治療[14]。Chang 等人通過(guò)回顧分析相關(guān)病例，得出了“保守治療為肛周膿腫和肛瘺的首選”這個(gè)結(jié)論[15]。具體的保守治療方法有：①抗生素治療：近年來(lái)有部分專家提倡抗生素早期應(yīng)用，但有研究顯示抗生素的使用會(huì)擾亂患兒腸道菌群，引起腹瀉，導(dǎo)致肛瘺病情加劇。所以抗生素只有在患兒出現(xiàn)發(fā)熱、全身感染嚴(yán)重時(shí)再給與。②中藥治療：祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為嬰幼兒肛瘺的病因與胎毒未清有關(guān)。柏連松教授根據(jù)小兒解剖生理特點(diǎn)，切開(kāi)引流可能會(huì)導(dǎo)致小兒肛門畸形，肛門功能失常，所以主張小兒肛瘺不宜過(guò)早手術(shù)，宜中藥治療，控制感染，減少?gòu)?fù)發(fā)，促其自愈。治療方式以清內(nèi)伏之胎毒為主旨，首選有健脾止瀉之功效的土茯苓，常配伍具有清熱利濕、解毒消癰之功效的黃柏、虎杖等藥[16]。黃小珊等[17]報(bào)道使用仙方活命飲加減( 穿山甲4g，天花粉、金銀花各9g，甘草6g，乳香、沒(méi)藥、陳皮各9g，白芷、赤芍、當(dāng)歸、皂角刺各6g，防風(fēng)、貝母各6g)，煎水熏洗配合二黃解毒軟膏外敷，以消腫解毒、活血化瘀生肌，治療小兒肛周膿腫25 例、肛瘺23例，其中獲隨訪的44 例患兒治愈21 例，膿成11 例，好轉(zhuǎn)2 例，無(wú)效10 例，復(fù)發(fā)肛瘺0 例，證明保守治療有效。

4.2 手術(shù)治療

嬰幼兒肛瘺雖然有一定的自愈可能，但絕大數(shù)仍需要手術(shù)治療。保守治療雖然可以避免患兒麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但也增加了復(fù)發(fā)、病情加重和延長(zhǎng)治療周期的風(fēng)險(xiǎn)，增加患兒的痛苦和家長(zhǎng)的心里負(fù)擔(dān)。①一次性切開(kāi)法：此法適用于單純的瘺管。一般用球頭探針自外口探入至內(nèi)口處，沿探針切開(kāi)瘺管至內(nèi)口，修剪內(nèi)外口處，保證引流通暢[18-19]。該法雖然具有療程相對(duì)較短、引流通暢、換藥方便的優(yōu)點(diǎn)，但有可能會(huì)出現(xiàn)輕度肛門閉合不全和不完全性失禁等后遺癥。②切開(kāi)掛線術(shù)：主要適用于內(nèi)口位置較高的患兒。從外口處探入球頭探針，在手指的引導(dǎo)下，將探出從內(nèi)口處探出，劃開(kāi)內(nèi)外口之間皮膚，后在內(nèi)外口之間掛橡皮筋，然后修剪外口以利引流[20]。該術(shù)式可避免括約肌受損，防止肛門變形及失禁，但橡皮筋的慢性切割會(huì)給患兒帶來(lái)劇烈的疼痛，且換藥不方便。③一期切除縫合術(shù)：此法適用于嬰幼兒無(wú)明顯感染的單純性肛瘺。探針探明內(nèi)口后，沿探針鈍銳交替游離至內(nèi)口，完整剔除瘺管。徹底止血后，用可吸收線縫合直腸黏膜層、肌層、皮下及皮膚，不留死腔[21]。此方式具有切口小，復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但易發(fā)生切口感染。④V 型內(nèi)口縫合切縫術(shù)，即探針從內(nèi)口探出后，沿外口做梭形切口，切除整條瘺管管道及周圍炎性增生組織，修剪內(nèi)口成V 型，用可吸收縫線連續(xù)作黏膜下縫合，關(guān)閉內(nèi)口，間斷全層縫合創(chuàng)腔，徹底消滅殘腔。⑤掛線療法：該術(shù)式適用于嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺的支管道。該術(shù)式與拖線療法的術(shù)式相似，只是將拖線療法的7 號(hào)醫(yī)用絲線換成橡膠條。術(shù)中用探針探明瘺管的走行后，先將主管道切開(kāi)，對(duì)于所有支管道分別在其遠(yuǎn)端作一切口，兩兩之間掛浮線（可用7 號(hào)橡膠手套剪成適當(dāng)尺寸的長(zhǎng)條做浮線）引流，術(shù)后換藥根據(jù)分泌物情況和瘺管創(chuàng)腔大小拆除浮線。此方法具有組織損傷小、無(wú)肛門失禁等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，但換藥時(shí)患兒不易配合。⑥經(jīng)直腸內(nèi)瘺管近段切除術(shù)：該術(shù)式適用于肛瘺的瘺管形成初期(3 個(gè)月內(nèi))局部無(wú)急性炎癥的單純性瘺管。術(shù)中探明內(nèi)口后，環(huán)繞內(nèi)口小梭形切開(kāi)黏膜，游離近端瘺管達(dá)到括約肌肌層內(nèi)，盡可能深游離近段瘺管并切除之，遠(yuǎn)端斷端用可吸收線縫扎，括約肌層、黏膜層用可吸收線間斷縫合，不留死腔[22]。⑦脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片(ADM)治療：該方法可治療各種類型瘺管。術(shù)中探清瘺管并清除壞死組織后，將ADM 補(bǔ)片修剪為合適的形狀，填塞瘺道，并用可吸收線將生物補(bǔ)片固定在直腸黏膜下，游離或不游離縫合內(nèi)口。復(fù)雜性肛瘺將每根瘺管分別予以填塞，外口敞開(kāi)。該法治療各種類型小兒肛瘺操作簡(jiǎn)單，可反復(fù)治療，但不適合有膿腫或感染灶的肛瘺，且費(fèi)用昂貴，難以在臨床廣泛推廣?？傊?，手術(shù)是治療小兒肛瘺的根本方法，也要注重手術(shù)時(shí)機(jī)，避免病情加重，增加患兒的痛苦。同時(shí)小兒肛瘺手術(shù)治療的關(guān)鍵在于處理內(nèi)口，并注意保護(hù)患兒肛門功能。由于嬰幼兒的創(chuàng)口恢復(fù)速度較成人快，術(shù)后換藥也很重要。術(shù)后換藥要遵守創(chuàng)口“由內(nèi)至外，由深部至淺部”的愈合原則，必要時(shí)塞紗條，防止假性愈合。