劉一東，孫平良，谷雪松，徐愛(ài)玲

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)疾病之一。近年肛瘺的發(fā)病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。目前臨床治療肛瘺的主要方式為手術(shù)治療，包括瘺管切開(kāi)引流術(shù)和瘺管切除術(shù)，均對(duì)肛周括約肌有一定的損傷，術(shù)后存在肛門失禁、愈合時(shí)間長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生活工作造成影響。醫(yī)學(xué)者正不斷探索開(kāi)發(fā)不同以往的治療術(shù)式，并更加關(guān)注于術(shù)后愈合時(shí)間、肛門功能、治療體驗(yàn)等方面。目前，尋求肛瘺的“個(gè)性化”與“微創(chuàng)化”治療方案是肛腸科醫(yī)生需進(jìn)一步探索的臨床治療手段。國(guó)內(nèi)外對(duì)治療肛瘺的相關(guān)報(bào)道逐漸增多，相關(guān)新技術(shù)亦取得較大進(jìn)展，現(xiàn)就近10 年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 臨床應(yīng)用

1.1 視頻輔助下肛瘺治療新技術(shù)（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)

該技術(shù)于2006 年由意大利教授Piercarlo Meinero[1]發(fā)明；VAAFT 分為診斷部分和診療部分，可于直視下準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口，使用單極電灼破壞瘺道，用吻合器封閉內(nèi)口，最后在直腸內(nèi)予吻合口加固封閉。該項(xiàng)技術(shù)保留了肛門括約肌，手術(shù)時(shí)通過(guò)內(nèi)鏡處理瘺管，無(wú)需行瘺管切開(kāi)或者瘺管切除。2011 年，Meinero 首次報(bào)道了該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)臨床研究[2]，其于 2006 年 至 2011 年 采用 VAAFT 治療136 例復(fù)雜性肛瘺，術(shù)后48h 平均疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）約4.5 分；術(shù)后3 月內(nèi)72 例患者（73.5%）獲得一期愈合；62 例患者隨訪1 年一期治愈率為 87.1%；隨后，2014 年又報(bào)道了利用該項(xiàng)技術(shù)對(duì)459 名肛瘺患者的治愈率達(dá)到了70.9%[3]。Michal Romaniszyn 等[4]通過(guò)對(duì)68 名患者使用VAAFT 治療，達(dá)到總體治愈率54.41%，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥，認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)具有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，保留肛周括約肌完整等優(yōu)點(diǎn)。另一方面，由于該項(xiàng)技術(shù)初期儀器硬鏡的結(jié)構(gòu)，不能適用于多個(gè)或彎曲瘺道的充分探索，且其對(duì)病理瘺道的燒灼不適于較窄的瘺道，成功率低于“金標(biāo)準(zhǔn)”的瘺管切開(kāi)術(shù)，是其主要缺點(diǎn)。針對(duì)VAAFT 技術(shù)的相關(guān)缺點(diǎn)，2012 年，Chivate[5]建議可采用輔助切口來(lái)解決瘺管彎曲過(guò)大或者竇道成角的問(wèn)題。姚一博醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[6]，在操作進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)避免暴力進(jìn)鏡、旋轉(zhuǎn)和適度退鏡、改變電凝探頭的方向以及配合肛瘺刷使用。在面對(duì)瘺管彎曲過(guò)大時(shí)，在病灶經(jīng)過(guò)的括約肌間隙做輔助切口，保護(hù)括約肌功能的同時(shí)又盡可能避免殘留。

1.2 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）

于2007 年由泰國(guó)學(xué)者 Rojanasakul 等設(shè)計(jì)，是一種全括約肌保留術(shù)式，在括約肌間隙對(duì)瘺管進(jìn)行結(jié)扎和斷離，用該技術(shù)治療18 名肛瘺患者，治愈率高達(dá)94.4%[7]。Qiu JM[8]在門診治療了218 例肛瘺患者，與386 例住院患者進(jìn)行差異統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，門診病人恢復(fù)工作（P＜0.01），術(shù)后疼痛（P＜0.05），兩組的發(fā)癥或再入院率總體上沒(méi)有差異，門診患者的滿意度評(píng)分高于住院患者（P＜0.05），認(rèn)為L(zhǎng)IFT 技術(shù)可在門診進(jìn)行，可獲得更可接受的滿意度，可使患者更快的恢復(fù)正常生活，亦可降低醫(yī)院整體成本。有學(xué)者[9]采用該方法治療高位經(jīng)括約肌肛瘺，一期治愈率僅為 51%，且容易形成括約肌間肛瘺。黃橙紫等[10]對(duì)90 例低位單純性肛瘺患者進(jìn)行LIFT 術(shù)（45 例）和肛瘺切開(kāi)術(shù)（45）比較，統(tǒng)計(jì)愈合時(shí)間（P＜0.05），術(shù)后疼痛和肛門功能（P＜0.05），但在術(shù)中出血量、住院時(shí)間及費(fèi)用、總有效率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率、患者滿意度方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），認(rèn)為L(zhǎng)IFT 術(shù)對(duì)肛周括約肌及肛門功能的保護(hù)是毋庸置疑的，但在手術(shù)時(shí)間及治愈率穩(wěn)定方面與傳統(tǒng)肛瘺括約肌切開(kāi)術(shù)不具備優(yōu)勢(shì)。

1.3 肛瘺栓

肛瘺栓的取材主要來(lái)自于兩種，一種為異體真皮脫細(xì)胞基質(zhì)，一種為豬小腸粘膜組織提取的脫細(xì)胞外基質(zhì)。具體操作如下：明確瘺管的內(nèi)外口及分支走向，掛線充分引流，使炎癥消退。麻醉后，沖洗并搔刮瘺管，切除外口，將肛瘺栓從內(nèi)口插入，并與肛門括約肌間斷縫合固定，結(jié)扎內(nèi)口，外口多余的肛瘺栓可進(jìn)行修剪，無(wú)需與外口固定，外口敞開(kāi)以便引流。宋維亮等[11]使用肛瘺栓治療低位肛瘺，50 例患者治愈率為80%。Champagne 等[12]采用肛瘺栓治療了46 例肛瘺患者，隨訪2 年，治愈率為83%（38/46）。Safar等[13]采用肛瘺栓填塞治療36 名復(fù)雜肛瘺，平均隨訪126d，總體成功率為13.9%（5/36)。Lawes 等[14]對(duì)17 例肛瘺患者單純采用肛瘺栓治療，平均隨訪7.4 個(gè)月，治愈率僅為24%（4/17）。Pu 等[15]回顧性分析了428 例肛瘺患者，采用肛瘺栓治療有較高的復(fù)發(fā)率(62.1%～47%)。Almeida IS[16]使用肛瘺栓治療41 名患者并進(jìn)行隨訪，完全治愈率為56.1%（23/41），并提出肛瘺栓用于簡(jiǎn)單的瘺管中成功率更高。

1.4 生物材料填充

目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道使用生物填充材料治療肛瘺。多采用醫(yī)用生物膠（主要有纖維蛋白原、凝血酶等成分）、自體脂肪組織、自體或異體干細(xì)胞提取物等。潘少驊等[17]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道使用小切口醫(yī)用生物膠對(duì)肛瘺瘺管進(jìn)行填充封堵，平均治愈時(shí)間較比對(duì)照組明顯縮短（9.0±2.1）d（P＜0.05）。VAS 疼痛指數(shù)（P＜0.05）。認(rèn)為該方法具有治愈率高，愈合時(shí)間短等療效。2016 年，溫泉江[18]用同樣方法治療60 例肛瘺患者，觀察組顯效30 例(100%)，多于對(duì)照組顯效23 例(76.67%)（無(wú)效7 例），并提出經(jīng)驗(yàn)：填充前必須充分清洗瘺管，避免過(guò)量分泌物使手術(shù)傷口二次感染，填充須到達(dá)最頂端，縫合過(guò)程不要?dú)馀輾埩簟amin 等[19]使用纖維蛋白膠治療30 例復(fù)雜性肛瘺患者，3 例（10%）成功愈合；9 例（33.3%）1月內(nèi)復(fù)發(fā)，13 例（48.1%）術(shù)后1-3 月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，3 例（11.1%）術(shù)后3-6 月復(fù)發(fā)，2 例（7.4%）術(shù)后6-9 月復(fù)發(fā)，認(rèn)為該方法治療復(fù)雜性肛瘺的治愈率不理想，不應(yīng)該作為復(fù)雜性肛瘺的一線治療。Dige A[20]使用新鮮的自體脂肪組織注射到21 名克羅恩患者的肛瘺中，觀察到注射后6 個(gè)月治愈率達(dá)到57%。Garcia-Olmo 等[21]提取并培養(yǎng)自體脂肪組織中的干細(xì)胞，對(duì)一名患有11 年克羅恩病的患者進(jìn)行直腸陰道瘺干細(xì)胞移植填充干預(yù)，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥，取得良好療效。Munoz-Cruzado 等[22]從自體血漿中提取富血小板生長(zhǎng)因子制劑（PRP），與纖維蛋白膠對(duì)比，治療患有高隱源性瘺管病人56 名，整體愈合率分別為71%和58.3%；P=0.608；完全愈合率分別為48.4%和41.7%；部分愈合率分別為22.6%和16.7%。認(rèn)為自體PRP 制劑的臨床療效與纖維蛋白膠一樣有效，且成本低。

2 展望

肛瘺的理想治療旨在根除局部敗血癥，促進(jìn)腸道愈合，同時(shí)避免括約肌的損傷及保護(hù)肛門功能。已知上述術(shù)式在單純簡(jiǎn)單瘺管中治愈效果更高，在復(fù)雜性瘺管中有時(shí)可能需兩種甚至更多方式的結(jié)合。上述式需進(jìn)一步結(jié)合實(shí)際發(fā)展并完善，更需更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步探索微創(chuàng)保留括約肌術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及局限性。VAAFT技術(shù)仍適用于直腸陰道瘺，幼兒瘺管，藏毛竇及克羅恩病人腸道或皮膚瘺管。該技術(shù)目前雖然存在不足之處，但為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步提供了基本的技術(shù)支撐。LIFT 技術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，操作繁瑣，且臨床差異較大，對(duì)復(fù)雜性肛瘺治療效果有待考究，臨床上仍需具體問(wèn)題具體分析，綜合考量，合理選擇術(shù)式。肛瘺栓在臨床中治愈效果有較大差異，數(shù)據(jù)尚不充分。臨床上仍需進(jìn)一步研究。目前隨著科學(xué)發(fā)展，3D 生物打印技術(shù)日趨完善，多種多樣的人工合成生物支架材料更多的應(yīng)用于醫(yī)學(xué)外科手術(shù)中。在科學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異的今天，在臨床不斷實(shí)踐與探索下，肛瘺的微創(chuàng)診療技術(shù)會(huì)更加發(fā)展和完善，為外科手術(shù)提供更多的可能，相信未來(lái)會(huì)發(fā)展的更好。