裴陽(yáng)陽(yáng)，郭桂蘭

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

AM 指有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)侵入子宮肌層導(dǎo)致子宮肌層均勻性或彌漫性增生肥大的一種雌激素依賴性良性疾病[1]。AM 是婦科難治性疾病，給女性身心健康造成了極大的影響，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療置關(guān)重要。本文就AM 臨床表現(xiàn)及合并癥、近年來(lái)本病診斷學(xué)研究進(jìn)展綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多

AM 病變范圍廣，形態(tài)多元化，疼痛為最顯著癥狀，包括痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛與大便痛等，是激素依賴性疾病，絕經(jīng)后癥狀明顯減輕或消失[2]。痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有研究[3-4]指出可能與神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥細(xì)胞因子異常等有關(guān)，且子宮內(nèi)膜為前列腺素(PG)合成的主要部位，其濃度過(guò)高能夠?qū)е伦訉m平滑肌收縮過(guò)度，出現(xiàn)痙攣性收縮，已有研究證實(shí)PG 是導(dǎo)致原發(fā)性痛經(jīng)的重要介質(zhì)。但是有1/3 的患者無(wú)典型的臨床表現(xiàn)。AM 由于子宮增大、異位的子宮內(nèi)膜在肌層生長(zhǎng)擴(kuò)大了子宮內(nèi)膜的面積可導(dǎo)致患者月經(jīng)過(guò)多。理論上講AM 的子宮越大，則患者的月經(jīng)量也越多，但由于AM 的子宮大小與子宮腔大小往往不符合，顯然，子宮越大，則患者的月經(jīng)量不一定越多。除了月經(jīng)過(guò)多外，患者還可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則以及經(jīng)期淋漓不凈等癥狀。

1.2 子宮增大

子宮增大主要是由于異位至肌層的子宮內(nèi)膜周期性出血導(dǎo)致子宮肌層平滑肌纖維的增生和肥大?？赏ㄟ^(guò)專科檢查及超聲的表現(xiàn)明確子宮形態(tài)的變化。?？茩z查子宮均勻增大或局限性隆起、質(zhì)硬且有壓痛。AM 的主要超聲表現(xiàn)包括：子宮球形增大，前后壁不對(duì)稱增厚，肌層回聲不均，子宮內(nèi)膜下的線性條紋或島狀結(jié)節(jié)、內(nèi)膜- 肌層分界不清，結(jié)合帶（JZ）或稱 endometrial-myometrial junction（EMJ）增厚、不規(guī)則或中斷、柵欄樣聲影，子宮肌層內(nèi)小囊腫，彩色多普勒超聲（CDFI）顯示子宮肌層受累區(qū)域的血流信號(hào)增加，血流走行仍為穿入血流方式等[5]。根據(jù)病理發(fā)展的程度不同，子宮大小可能正常、子宮肌層不對(duì)稱增厚，或出現(xiàn)彌漫性球形增大。

1.3 生育能力低下

AM 嚴(yán)重困擾著育齡期女性，是導(dǎo)致女性不孕癥的重要原因之一，對(duì)女性的身體健康及生育能力造成很大的威脅。AM 對(duì)育齡女性生育功能的影響是復(fù)雜而多方面的，機(jī)制尚不清楚，可能涉及以下方面：基底層-肌層結(jié)合帶異常導(dǎo)致內(nèi)膜容受性下降；子宮內(nèi)膜血流不足，子宮蠕動(dòng)障礙，影響胚胎著床；子宮正常肌層結(jié)構(gòu)被破壞，影響精子在宮腔內(nèi)的運(yùn)行；細(xì)胞和體液免疫功能失調(diào)，子宮內(nèi)膜表面大量吞噬細(xì)胞聚集，分泌細(xì)胞因子和氧自由基，降低子宮內(nèi)膜容受性等[6]。AM 在不孕婦女中的發(fā)生率高達(dá)24.4%，經(jīng)常與子宮內(nèi)膜異位癥伴發(fā)，尤其在反復(fù)流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗和高齡輔助生殖的婦女中常見(jiàn)[7]。盡管有多種手段用于ADS 合并不孕癥的治療，但總體來(lái)說(shuō)，缺少標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。建議結(jié)合患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、生育意愿、卵巢功能情況等因素，綜合分析，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

2 影像學(xué)檢查

2.1 計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（CT）

CT 對(duì)軟組織分辨率較低，增強(qiáng)CT 掃查示，增強(qiáng)早期AM 病灶內(nèi)可有點(diǎn)狀、線狀或斑片狀強(qiáng)化，內(nèi)可夾雜小點(diǎn)狀低密度影，病灶無(wú)明確邊界，與周?chē)＜咏M織無(wú)明確分界[8]。部分AM 患者CT 檢查見(jiàn)可伴占位征和宮腔形態(tài)改變。CT 鑒別AM 和子宮肌瘤較困難，常需結(jié)合患者臨床病史和體征，且易與盆腔其他真性腫瘤相混淆，故CT 檢查對(duì)AM 診斷的意義不大。

2.2 超聲檢查

近年來(lái)，隨影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，B 超檢查逐漸廣泛應(yīng)用于婦科疾病的檢查，其具有操作簡(jiǎn)單、畫(huà)面清晰、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，已成為一線檢查手段。由于超聲檢查技術(shù)的不斷革新，其在AM 及子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中，準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100%[9]。有臨床研究證實(shí)，婦科疾病診斷方面，經(jīng)陰道B 超檢查較腹部B 超檢查有著明顯的優(yōu)勢(shì)，故諸多婦科疾病建議采用陰道B 超檢查[10]。陰道B 超是將探頭置入被檢者陰道深處，可有效規(guī)避腹部血流對(duì)回聲信號(hào)的干擾，提高超聲圖像的清晰度與分辨率，同時(shí)陰道B 超無(wú)需充盈膀胱，檢查更加方便快捷。陰道超聲較腹部彩超有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)陰道B 超探頭分辨率高，且緊貼宮頸后穹隆，宮腔情況顯示清晰直觀。(2)陰道B 超探頭直接置入病灶附近，檢查不受肥胖、腸氣等因素干擾，更適合AM 檢查[11]。(3)陰道B 超可清晰顯示子宮壁細(xì)微病變。尤其是宮壁間小積血暗區(qū)，而肌層內(nèi)小囊樣回聲是診斷AM 的顯著特征。(4)陰道B 超對(duì)血流回聲信號(hào)更加敏感，可準(zhǔn)確顯示子宮內(nèi)膜、腺肌瘤、肌層等血流分布[12]。超聲檢查，尤其是陰道超聲檢查已經(jīng)成為一線影像學(xué)檢查手段[13]。

2.3 核磁共振成像技術(shù)（MRI）

隨著對(duì)AM 本身認(rèn)識(shí)的提高、尤其是形態(tài)學(xué)分型的需要，磁振成像（MRI）由于其圖像直觀、無(wú)操作者依賴性、多參數(shù)多平面成像等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于AM 的診斷、分型及藥物治療后的連續(xù)監(jiān)測(cè)[14]。MRI 具有對(duì)軟組織有高度的分辨率，能夠準(zhǔn)確分辨子宮內(nèi)膜和肌層，尤其可以顯示子宮肌層結(jié)合帶，對(duì)AM 診斷優(yōu)于超聲。AM 的MRI 表現(xiàn)有2 個(gè)特征[15,16]，即病灶本身的MRI 信號(hào)低于周?chē)＜∪饨M織，但與周組織邊界不清，病灶內(nèi)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，系由侵入肌層的子宮內(nèi)膜出血形成；另外，因?yàn)椴∽冃盘?hào)的強(qiáng)度與結(jié)合帶很接近，子宮結(jié)合帶增寬是另一個(gè)特征，正常情況下，子宮結(jié)合帶1.5～3.0mm，而AM 患者結(jié)合帶寬度多＞5mm。MRI 利用JZ 厚度診斷AM 尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但需要注意的是，經(jīng)期內(nèi)膜脫落及激素類(lèi)藥物使用會(huì)影響JZ 厚度，且約半數(shù)的絕經(jīng)后婦女JZ 模糊不清，無(wú)法進(jìn)行測(cè)量。所以，AM 的MRI 診斷同樣需結(jié)合主觀征象。

綜上所述，影像學(xué)檢查在AM 的診斷中發(fā)揮重要的作用。目前常用的影像學(xué)檢查方法是經(jīng)陰道超聲診斷。目前國(guó)際上最廣泛認(rèn)可的診斷AM 的影像學(xué)方法，其診斷準(zhǔn)確性最高。雖然AM 的確診仍需病理組織學(xué)，但是并非所有的AM 患者都需行手術(shù)治療，所以限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。隨著應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)檢查將會(huì)在AM 的診斷、治療效果檢測(cè)、術(shù)前計(jì)劃及術(shù)后隨診等方面起到越來(lái)越重要的作用。