帥 瀾，張勁松，李 偉，王姍姍，張慧鳳，路騰飛

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床心理科(中國上海 200092)

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD)是常見的兒童心理行為問題。美國一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果[1]顯示，3～17歲兒童中ADHD患病率為6.8%。

ADHD在學(xué)齡前期即可建立有效的診斷，對兒童多方面的功能造成負(fù)面影響，包括學(xué)習(xí)、行為、家庭、伙伴關(guān)系、身體安全以及情緒健康發(fā)展。患有ADHD的學(xué)前兒童中，有40%的兒童至少被幼兒園停課1次，16%的兒童則直接被幼兒園勸退[2]。學(xué)前兒童ADHD診斷具備跨時(shí)間的穩(wěn)定性。美國對學(xué)前兒童ADHD的隨訪研究[3]中，隨訪至第6年時(shí)，仍有89%的兒童符合ADHD的診斷。不幸的是，無論是否接受藥物治療，患有ADHD的學(xué)前兒童仍呈現(xiàn)出長期穩(wěn)定的疾病狀態(tài)，存在明顯的癥狀及功能損害。因此對ADHD進(jìn)行早期診斷、干預(yù)及預(yù)防性干預(yù)，能夠減少個(gè)人、家庭及社會的長期沉重負(fù)擔(dān)[4]。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，早期識別及了解ADHD的特點(diǎn)十分關(guān)鍵。

國內(nèi)關(guān)于學(xué)前兒童ADHD的診斷、干預(yù)工作尚在起步之中。2004年曾有1篇會議論文[5]探討我國68名學(xué)前兒童ADHD的診斷和分型情況。近年來上海市閘北區(qū)[6]和廣西柳州城區(qū)[7]分別進(jìn)行學(xué)前兒童ADHD的調(diào)查，結(jié)果提示，患病率為3.9%和6.2%。上述研究中采用的評估工具為ADHD癥狀調(diào)查表和Conner父母問卷，仍缺乏對學(xué)前兒童ADHD群體臨床特征和功能的進(jìn)一步評估。本課題組[8]采用發(fā)展性神經(jīng)心理測驗(yàn)(developmental neuropsychological assessment, NEPSY)和學(xué)前兒童執(zhí)行功能行為評定量表(behavior rating scale of executive function-preschool version, BRIEF-P)進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，與正常對照相比，患有ADHD的學(xué)前兒童存在明顯的執(zhí)行功能損害。實(shí)際上神經(jīng)心理學(xué)測試很難在一般臨床工作中實(shí)現(xiàn)，因此了解該群體的臨床特點(diǎn)和進(jìn)一步探索適合該群體的評估工具，對于推進(jìn)臨床診斷和干預(yù)工作同樣具有重要的意義。本文旨在初步探討國內(nèi)學(xué)前兒童ADHD的臨床特點(diǎn)，為早期診斷和干預(yù)提供相關(guān)臨床信息。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年5月—2018年10月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床心理科門診診斷為ADHD的326例學(xué)前兒童作為研究對象。其中163例患病兒童同時(shí)接受了NEPSY評估[8]，119例兒童的父母接受了心理健康狀況評估[9]。

入組標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡4歲0個(gè)月～5歲11個(gè)月；② 由精神科?？漆t(yī)師(主治醫(yī)師以上職稱)依據(jù)美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第5版)》[DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(FifthEdition), DSM-5)]診斷為ADHD，并接受診斷性嬰幼兒及學(xué)前兒童評估(diagnostic infant and preschool assessment, DIPA)訪談；③在本評估之前均未接受任何藥物或系統(tǒng)非藥物干預(yù)；④ 家長受教育程度在初中以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，兒童精神分裂癥、孤獨(dú)譜系障礙、精神發(fā)育遲緩、視聽感知障礙、癲及腦外傷等其他軀體疾病和原發(fā)精神疾病所導(dǎo)致的注意缺陷障礙；② 家長患有重性精神病，如精神分裂癥、心境障礙(發(fā)作期)等；③家長受教育程度在初中以下。

本研究獲得新華醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有研究對象的家長均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 DIPA DIPA是一項(xiàng)臨床和研究中適合6歲以下兒童的半結(jié)構(gòu)式訪談工具，設(shè)計(jì)者為Scheeringa等[10]基于美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(DSM-Ⅳ)，參考DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)編制。DIPA包括13個(gè)疾病模塊：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙、ADHD、對立違抗性障礙、品行障礙、分離性焦慮障礙、特定恐懼障礙、廣泛性焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、反應(yīng)性依戀障礙、睡眠障礙及夜醒障礙。每個(gè)模塊包括癥狀和功能的詢問，訪談?wù)吒鶕?jù)受試者的回答描述予以相應(yīng)評價(jià)及診斷?？紤]到抽動(dòng)也是ADHD常見共病，但并未包含在DIPA訪談模塊中，本研究參考兒童臨床診斷性會談量表(clinical diagnostic interview scale, CDIS)[11]的訪談提綱加入了抽動(dòng)的訪談模塊。

1.2.2 學(xué)前兒童中文版SNAP評定量表(Chinese version of the Swanson, Nolan, and Pelham rating scale) 該量表根據(jù)學(xué)齡兒童SNAP評定量表進(jìn)行修訂，條目內(nèi)容更適用于學(xué)前兒童，有助于學(xué)前兒童ADHD的癥狀評估。包含18個(gè)條目，采用0～3級評分(0=無；1=偶爾；2=常常；3=總是)，得分越高，癥狀越重。得分2和3表示陽性條目。前9條為注意缺陷條目，后9條為多動(dòng)沖動(dòng)條目。本課題組前期研究[12]已驗(yàn)證該量表在6歲以下兒童中具備良好的信效度，適用于我國文化背景。

1.2.3 長處和困難問卷(strengths and difficulties questionnaire, SDQ) SDQ是對3～16歲兒童的問題行為和親社會行為進(jìn)行評定的簡短工具，共有25個(gè)條目，得出情緒問題、品行問題、多動(dòng)問題、伙伴問題及親社會行為5個(gè)因子，前4個(gè)相加為困難總分。對上海地區(qū)兒童青少年的研究結(jié)果[13]提示SDQ具備良好的信效度，并建立了上海地區(qū)常模。

1.2.4 家長動(dòng)機(jī)問卷(parent motivational question-naire) 此問卷用于調(diào)查家長對于兒童ADHD治療的動(dòng)機(jī)水平，包含16個(gè)題目，描述分別對應(yīng)4種動(dòng)機(jī)類型：不考慮改變(無意圖期)、考慮改變(意圖期)、改變意愿強(qiáng)烈(準(zhǔn)備期)和已經(jīng)采取改變(行動(dòng)期)。選擇符合自己狀況的描述，最后統(tǒng)計(jì)相對最多的描述條目對應(yīng)哪種治療動(dòng)機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用頻率和描述分析數(shù)據(jù)的特征，包括均值和標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值、中位數(shù)、四分位數(shù)間距以及頻率。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

本研究共入組診斷為ADHD的學(xué)前兒童326例，其中男孩271例(83.1%)，女孩55例(16.9%)，男女性別比為5∶1。年齡最小為4歲0個(gè)月，最大為5歲11個(gè)月，平均年齡為(59.1±6.9)個(gè)月；其中4歲0個(gè)月～4歲11個(gè)月176例(54.0%)，5歲0個(gè)月～5歲11個(gè)月150例(46.0%)，4歲與5歲兒童比例約為1∶1。陪診家長中，母親247名(75.8%)，父親42名(12.9%)，祖父母及外祖父母37名(11.3%)。

2.2 ADHD亞型構(gòu)成

本研究診斷的學(xué)前兒童ADHD中，注意缺陷為主型(ADHD-I)29例(8.9%)，多動(dòng)沖動(dòng)為主型(ADHD-HI)81例(24.8%)，混合型(ADHD-C)216例(66.3%)，構(gòu)成比約為1∶3∶7。ADHD-I、ADHD-HI、ADHD-C中男孩與女孩的比例分別為6∶1、9∶1和4∶1。性別和年齡分布情況詳見表1。

表1 3個(gè)亞型ADHD學(xué)前兒童的性別、年齡分布情況n

2.3 共病情況

除ADHD診斷外，110例(33.7%)存在共病。無共病與存在共病的ADHD學(xué)前兒童比例約為2∶1。共病1種疾病的100例(90.9%)，共病2種疾病的7例(6.4%)，共病3種疾病的3例(2.7%)。共病對立違抗性障礙(oppositional defiant disorder, ODD)93例(28.5%)、抽動(dòng)10例(3.1%)、睡眠障礙17例(4.3%)、特殊恐懼障礙3例(0.9%)。

2.4 ADHD核心癥狀分布情況

采用SNAP量表對本組學(xué)前兒童ADHD癥狀的評估結(jié)果(表2)顯示，在注意缺陷條目中，陽性頻率最高的3條：容易因外界噪聲或其他刺激而分心(71.2%)，在任務(wù)活動(dòng)中很難保持注意力集中(68.4%)，他人對其講話好像沒在聽或沒聽見(61.9%)；陽性頻率最低的3條：容易忘記日?；顒?dòng)中分配的事情或任務(wù)(32.8%)，丟三落四(45.7%)，缺乏組織條理性(47.2%)。在多動(dòng)沖動(dòng)條目中，陽性頻率最高的3條：坐不住、手腳動(dòng)作多或身體扭來扭去(91.1%)，忙忙碌碌、精力充沛(83.7%)，說話過多(69.3%)；陽性頻率最低的3條：很難按順序等候(45.1%)，在問題沒說完時(shí)搶答(51.8%)，打擾別人的談話或活動(dòng)(59.2%)。

表2 SNAP量表對ADHD癥狀的評估結(jié)果

2.5 長處與困難評估

共回收SDQ問卷303份，其中23份存在漏填或未填情況。SDQ評估結(jié)果顯示，伙伴問題(69.0%)和多動(dòng)問題(43.9%)較為突出(表3)。

表3 SDQ評估結(jié)果 N=303

2.6 家長治療動(dòng)機(jī)

回收家長動(dòng)機(jī)問卷253份，本研究入組初期未收集該問卷，因計(jì)劃后續(xù)開展進(jìn)一步的干預(yù)工作，故開始收集家長動(dòng)機(jī)問卷，但仍有73例未收集到該問卷結(jié)果。ADHD學(xué)前兒童家長的治療動(dòng)機(jī)水平，處于不考慮改變的無意圖期5例(2.0%)；處于考慮改變的意圖期69例(27.3%)，處于改變意愿強(qiáng)烈的準(zhǔn)備期133例(52.6%)，即有(強(qiáng)烈)改變意愿的家長占比79.9%；處于采取改變的行動(dòng)期46例(18.2%)。

3 討論

本研究經(jīng)DIPA訪談發(fā)現(xiàn)確診的ADHD學(xué)前兒童中，男孩與女孩的比例為5∶1，這與接受CDIS訪談診斷的ADHD學(xué)齡期兒童(6～16歲)的男女比例一致[11]。相比之下，ADHD癥狀問卷和Conner問卷調(diào)查顯示的ADHD陽性兒童男女比例為2∶1～3∶1[6-7]。分析不同的原因可能是，調(diào)查問卷由家長填寫，陽性提示存在ADHD可能；本研究采取的DIPA工具和CDIS一樣，均是診斷性訪談工具。提示明確診斷為ADHD的國內(nèi)學(xué)前兒童中，男孩比女孩的數(shù)量更多，此特點(diǎn)與國內(nèi)學(xué)齡期保持一致。此結(jié)果與國外學(xué)前兒童ADHD的性別比例稍有不同，Kaplan等[14]在對兒童ADHD診斷的文獻(xiàn)綜述中提出，男孩比例高于女孩的比例，在學(xué)前階段僅為2∶1，不如學(xué)齡階段明顯。綜合來看，ADHD男性多于女性，不同年齡段男女患病率稍有不同，比例為2.5∶1～5.6∶1[15]。本研究結(jié)果仍符合此項(xiàng)結(jié)論。

將本研究中的明確診斷ADHD的學(xué)前兒童分為4歲(4歲0個(gè)月～4歲11個(gè)月)和5歲(5歲0個(gè)月～5歲11個(gè)月)年齡段進(jìn)行比較，比例基本相同。說明在4～5歲的2年幼兒園時(shí)期里，各年齡段均同樣面臨著ADHD問題。這提示診斷和干預(yù)ADHD可以至少從4歲開始。

關(guān)于ADHD亞型，本研究結(jié)果顯示ADHD-C居多，其次ADHD-HI，而ADHD-I比例最低。國內(nèi)的學(xué)前研究因?yàn)椴捎脝柧砗Y查，故未探討分型的特點(diǎn)。國外研究[16]同樣提示，在學(xué)前階段ADHD-C和ADHD-HI更常見。學(xué)齡期ADHD-C與ADHD-I比例大致相同[11]，這與本研究中的ADHD亞型分布的區(qū)別較大，很可能與年齡相關(guān)。McBurnett等[17]指出，多動(dòng)癥狀在兒童年齡較小時(shí)就能觀察到，而注意缺陷癥狀通常在進(jìn)入學(xué)齡后，學(xué)業(yè)壓力對注意力要求提高后，才更容易被觀察到和引起重視。并且多動(dòng)沖動(dòng)癥狀隨年齡增長逐漸減輕，而注意缺陷癥狀保持穩(wěn)定，故ADHD亞型并不趨于穩(wěn)定，而是隨年齡變化而產(chǎn)生變化[18]。

這一點(diǎn)通過對SNAP條目分布的分析也得到了證實(shí)，陽性條目比例80%以上的是坐不住、小動(dòng)作多和精力充沛、忙忙碌碌；70%左右的是難以維持注意力，容易分心和話多。這些條目和幼兒園對幼兒的要求密切相關(guān)。與此同時(shí)，在學(xué)前階段，對于幼兒的組織條理性和記憶力要求和挑戰(zhàn)不高，因此這方面條目的陽性比例相對較低。進(jìn)入學(xué)齡期后，學(xué)業(yè)任務(wù)中對細(xì)節(jié)的注意，組織條理性要求上升，故陽性比例相對較高[11]。

本研究中，33.7%的ADHD學(xué)前兒童存在共病，主要為對立違抗性障礙。國外相關(guān)研究[19]同樣提示，50%～74%的學(xué)前兒童ADHD存在共病，以O(shè)DD、品行障礙(conduct disorder, CD)多見，除此之外還可能與情緒問題共病。國內(nèi)對于ADHD學(xué)齡兒童共病的分析同樣發(fā)現(xiàn)30%～50%的破壞性行為障礙(包括ODD和CD)[20]。ADHD學(xué)前兒童共病ODD意味著更多的功能損害，預(yù)測進(jìn)入學(xué)齡期和青春期后ADHD癥狀更嚴(yán)重，結(jié)局更差[21]。本課題組[22]曾比較過單純ADHD學(xué)前兒童和ADHD共病ODD學(xué)前兒童的執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)共病組兒童的執(zhí)行功能受損更為明顯。

本研究中SDQ問卷結(jié)果提示，約有1/3的ADHD學(xué)前兒童存在明顯的困難，其中最為突出的是伙伴問題和多動(dòng)問題。這與國外研究結(jié)果一致[23]。ADHD學(xué)前兒童存在明顯的社交問題，在互動(dòng)合作、維持友誼方面存在較多的困擾，需要更多的支持幫助調(diào)整伙伴關(guān)系[14]。盡管如此，SDQ結(jié)果同樣提示ADHD學(xué)前兒童的親社會行為大多處于正常范圍。這說明他們既有結(jié)交伙伴、親社會的意愿，同時(shí)又在社交過程中呈現(xiàn)出導(dǎo)致困擾的問題行為。

本研究中家長動(dòng)機(jī)問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，家長的治療動(dòng)機(jī)非常強(qiáng)烈，幾乎一半的家長處于改變意愿強(qiáng)烈的準(zhǔn)備期，迫切希望有可供選擇的改善方法，愿意積極配合；然而僅有不足1/5的家長知道該如何采取改變的策略，提示發(fā)展出適當(dāng)干預(yù)方案的迫切性和重要性。

本研究同樣記錄了陪同前來完成評估的家長情況，母親占了3/4，父親和(外)祖父母各占1/8。無論DIPA訪談還是問卷評估，都需要對孩子情況了解的家長配合，從此可以看出，目前國內(nèi)大多仍由母親在應(yīng)對學(xué)前ADHD兒童存在的困難。本課題組同樣對ADHD學(xué)前兒童家長的心理健康狀況做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其焦慮抑郁水平均較對照兒童家長更高[14]，說明ADHD學(xué)前兒童家長(其中大部分是母親)存在更多的負(fù)性情緒，而母親的負(fù)性情緒又是ADHD癥狀緩解的阻礙之一[24]。

本研究通過DIPA訪談發(fā)現(xiàn)確診的ADHD學(xué)前兒童(4歲0個(gè)月～5歲11個(gè)月)中，男孩明顯多于女孩，比例為5∶1。亞型分析中，ADHD-C最多，其次為ADHD-HI，ADHD-I比例較小。有33.7%的ADHD學(xué)前兒童存在共病，以O(shè)DD為主。盡管ADHD學(xué)前幼兒親社會行為大部分處于正常范圍，但仍存在突出的伙伴問題。撫養(yǎng)ADHD學(xué)前兒童的家長以母親為主，大部分家長有求治愿望，一半的家長治療動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈。

本研究的不足之處在于未設(shè)置正常對照，考慮到采用的問卷均有常模，故未分析病例組與對照組之間的差異。在課題組分析BRIEF-P問卷結(jié)果時(shí)，因缺乏國內(nèi)常模，則與正常對照對比以分析學(xué)前兒童ADHD的特點(diǎn)。另一個(gè)不足之處在于數(shù)據(jù)有缺失，原因是該研究處于早期探索階段，前期收集數(shù)據(jù)時(shí)存在遺漏和未及時(shí)補(bǔ)漏，在將來工作中需進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)據(jù)的核查和管理。

本研究中采用的問卷是臨床常見的SNAP和SDQ，便于大多數(shù)臨床工作者參考。探討的學(xué)前兒童ADHD的臨床特征，為未來發(fā)展針對性的干預(yù)方案提供了相關(guān)信息。下一步研究計(jì)劃是在此基礎(chǔ)上，發(fā)展針對國內(nèi)學(xué)前兒童ADHD系統(tǒng)的評估及干預(yù)的研究，切實(shí)為該群體解決問題。