徐璐璐，賀 雯

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(中國上海 200025)；2.上海師范大學(xué)教育學(xué)院心理系(中國上海 200234)

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)被社會公認(rèn)為具有高壓力、高強(qiáng)度、高風(fēng)險三大特點(diǎn)[1]；醫(yī)務(wù)人員由于心理問題日趨嚴(yán)重，已成為當(dāng)今社會最容易產(chǎn)生抑郁的工作群體之一[2]。研究結(jié)果[3-4]表明，醫(yī)師較高的抑郁癥患病率可部分歸因于其在醫(yī)學(xué)院校時期所接受的初期教育，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院門檻相對較高，初期教育階段所需學(xué)習(xí)的課程類目繁多，加上嚴(yán)峻的就業(yè)形勢及醫(yī)療環(huán)境等諸多因素影響，自我期望較高，學(xué)業(yè)及社會壓力較大。因此，關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科階段學(xué)生的心理健康尤為重要，也為將來提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供保障。

壓力知覺是指人們能夠感知到的超負(fù)荷的心理緊張和不可控制的狀態(tài)[5]。大量研究結(jié)果表明，大學(xué)生的壓力知覺與抑郁情緒關(guān)系密切。蔣海飛等[6]發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生知覺到的壓力越多，越易產(chǎn)生消極情緒。當(dāng)知覺到的壓力長期存在時，更易出現(xiàn)抑郁癥狀。醫(yī)學(xué)生作為高校中的特殊群體，與普通大學(xué)生相比，其承受著更重的學(xué)業(yè)與責(zé)任，壓力更大，抑郁情緒更為突出[7]。有研究[8]指出，醫(yī)學(xué)教育階段較大強(qiáng)度壓力造成了諸多負(fù)面影響，包括抑郁、人際關(guān)系惡化甚至有自殺傾向。神經(jīng)體液機(jī)制的研究證據(jù)認(rèn)為，心理壓力可通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致腎上腺素(應(yīng)激的主要神經(jīng)遞質(zhì))的釋放，誘發(fā)憤怒和恐懼的負(fù)性情緒的外周反應(yīng)。同時，中樞的腎上腺素也會在應(yīng)急狀態(tài)下釋放，影響五羥色胺的釋放，最終導(dǎo)致中樞的抑郁情緒[9]。目前探討臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生壓力知覺對抑郁情緒影響內(nèi)在機(jī)制的研究尚顯不足，因此，有必要考查壓力知覺與抑郁情緒的關(guān)系及其中介機(jī)制，以便更進(jìn)一步了解壓力知覺如何影響醫(yī)學(xué)生的抑郁情緒。

有研究結(jié)果[10]表明，心理資本(psychological capital)是與抑郁密切相關(guān)的重要因素。心理資本的概念最早由Luthans等[11]在積極心理學(xué)和組織行為學(xué)的框架下提出，是指個體在成長和發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的一種積極心理狀態(tài)，包括自我效能感、希望、樂觀與韌性。心理資本作為個體所有積極心理資源的匯總，對個體適應(yīng)環(huán)境、調(diào)節(jié)情緒等具有十分重要的影響[12]。研究結(jié)果[13]表明，心理資本與抑郁情緒呈顯著負(fù)相關(guān)，個體的心理資本水平越高，抑郁水平越低。心理資本是預(yù)測個體抑郁情緒的有利指標(biāo)，高心理資本會帶來更低的抑郁水平，低心理資本更有可能導(dǎo)致抑郁。研究結(jié)果[14]顯示，壓力知覺對心理資本具有直接的預(yù)測作用，壓力感越大，心理資本水平越低。由此認(rèn)為，壓力知覺可能通過影響心理資本進(jìn)而影響個體的抑郁水平。

研究壓力知覺和抑郁情緒之間存在的中介作用可探索兩者間的影響過程，然而壓力知覺對抑郁情緒的影響也許會同時被其他變量所調(diào)節(jié)，這一調(diào)節(jié)作用能更好地詮釋壓力知覺影響抑郁情緒的條件[15]。社會支持作為人們社會生活中的積極因素，與抑郁情緒的產(chǎn)生、發(fā)展、控制和預(yù)防有著密切關(guān)系。社會支持包括主觀支持和客觀支持，眾多研究者認(rèn)為，主觀支持要比客觀支持更有意義[16]。主觀社會支持即領(lǐng)悟社會支持(perceived social support)，是指在社會中個體感知到的被尊重、被理解、被支持的情緒體驗或滿意程度，是對社會支持的期望和評價及對可能獲得的社會支持的信念[17]。領(lǐng)悟社會支持的緩沖器模型指出：領(lǐng)悟社會支持會緩沖應(yīng)激條件或壓力情境對個體身心健康的影響[18]，因此，領(lǐng)悟社會支持在壓力知覺與抑郁情緒之間很可能起到緩沖作用，保護(hù)因素(領(lǐng)悟社會支持)與危險因素(壓力知覺)的交互作用就會減少不良后果發(fā)生的可能性，若領(lǐng)悟社會支持水平偏低，則隨著壓力知覺增加，抑郁水平顯著上升；若領(lǐng)悟社會支持水平偏高，則隨著壓力知覺增加，抑郁水平上升速度減慢。研究結(jié)果[19]表明，社會支持與心理資本呈顯著正相關(guān)，社會支持越多，心理資本越高，即個體感受到的社會支持越多，越能以積極樂觀的心理面對生活。心理資本作為積極的心理能力和資源，對抑郁具有抑制作用[14]。由此提出，領(lǐng)悟社會支持可能在醫(yī)學(xué)生的壓力知覺對抑郁情緒的影響中起調(diào)節(jié)作用。

已有研究中存在以下幾點(diǎn)內(nèi)容值得繼續(xù)深入探討：第一，以往國內(nèi)涉及醫(yī)學(xué)生抑郁，尤其是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生在校群體抑郁的研究尚顯不足[20]。抑郁情緒是衡量個體心理健康的因素，了解臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的抑郁情緒，可為提升其心理健康水平提供參考依據(jù)。第二，在以往關(guān)于抑郁的影響因素的研究中，尚缺少同時把壓力知覺、心理資本、領(lǐng)悟社會支持和抑郁情緒4個變量聯(lián)系起來，探討心理資本和領(lǐng)悟社會支持這2個因素共同對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生抑郁情緒影響的研究。探討臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生抑郁情緒的影響機(jī)制，有助于提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的心理健康水平。

在既往研究基礎(chǔ)上，本研究擬探討特殊群體——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生壓力知覺對抑郁情緒的影響及其內(nèi)在作用機(jī)制，以期為有效干預(yù)并改善臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的抑郁情緒提供實(shí)證依據(jù)，從而促進(jìn)其心理健康發(fā)展。基于此，本研究提出如下假設(shè)：H1，心理資本在壓力知覺和抑郁情緒中起中介作用；H2，領(lǐng)悟社會支持在壓力知覺與抑郁情緒之間起調(diào)節(jié)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在上海2所醫(yī)學(xué)院隨機(jī)選取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生作為研究對象，共發(fā)放問卷850份，經(jīng)篩選獲得有效問卷743份，有效回收率為87.4%。其中，男生313名(42.1%)，女生430名(57.9%)；大二學(xué)生334名(45%)，大三學(xué)生254名(34.2%)，大四學(xué)生155名(20.9%)；年齡18～24歲，平均年齡(19.86±0.10)歲。本研究中所有受試者均自愿參加調(diào)查。

1.2 研究工具

1.2.1 領(lǐng)悟社會支持量表(perceived social support scale, PSSS) 該量表依文獻(xiàn)[21-22]修訂，用于測量個體對社會支持的理解和感受，以總分反映個體的領(lǐng)悟社會支持水平。共包含12 個條目，分為家庭支持、朋友支持及其他支持3個維度。量表為7點(diǎn)計分，“極不同意”記為1分，“極同意”記為7分，量表總分越高代表社會支持水平越高。本研究中，該量表Cronbachα系數(shù)為0.94。

1.2.2 中文版壓力知覺量表(Chinese perceived stress scale, CPSS) 該量表由楊廷忠等[5]修訂，用以測量個體對待壓力的感受。共包含14個條目，分為緊張感和失控感2個維度。量表為5點(diǎn)計分，“從不”記為 0分，“總是”記為 4分，得分越高，表示壓力知覺度越高。本研究中，該量表的Cronbachα系數(shù)為0.87。

1.2.3 心理資本問卷(psychological capital questionnaire, PCQ) 該量表由張闊等[23]編制，用于測量個體的積極心理狀態(tài)。包括26個條目，分為自我效能、韌性、希望和樂觀4個維度。采取7點(diǎn)計分法，“完全不符合”記為1分，“完全符合”記為7分，總分越高，表示心理資本越高。本研究中，該問卷的Cronbachα系數(shù)為0.94。

1.2.4 流調(diào)中心用抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale, CES-D) 該量表中文版由汪向東等[24]修訂，用于測量個體的抑郁狀況，共20個條目。采取4點(diǎn)計分法，“偶爾或無(少于1 d)”記為1分，“多數(shù)時間或持續(xù)(5～7 d)”記為4分，總分越高，表示抑郁程度越高。在本研究中，該量表的Cronbachα系數(shù)為0.91。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計和Pearson相關(guān)性分析，采用偏差校正非參數(shù)百分位Bootstrap法進(jìn)行中介和調(diào)節(jié)效應(yīng)分析。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗

采用自我報告法收集數(shù)據(jù)可能會導(dǎo)致共同方法偏差，收集數(shù)據(jù)過程中通過匿名測查、部分條目反向計分等進(jìn)行程序控制。數(shù)據(jù)收集完成后，采用Harman的單因素因子分析的方法檢驗是否存在共同方法偏差[25]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，特征值大于1的因子共12個，且第1個因素解釋變異量為34.46%，小于臨界標(biāo)準(zhǔn)值40%。因此可以認(rèn)定本研究中不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 壓力知覺、領(lǐng)悟社會支持、心理資本和抑郁情緒的描述性統(tǒng)計和相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，領(lǐng)悟社會支持、壓力知覺、心理資本、抑郁情緒兩兩間均顯著相關(guān)，表明各研究變量之間的關(guān)系密切。其中，領(lǐng)悟社會支持與壓力知覺、抑郁情緒呈顯著負(fù)相關(guān)，與心理資本呈顯著正相關(guān)；壓力知覺與心理資本顯著負(fù)相關(guān)，與抑郁情緒呈顯著正相關(guān)；心理資本與抑郁情緒呈顯著負(fù)相關(guān)(表1)。以抑郁水平為因變量，以壓力知覺、心理資本為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示：壓力知覺正向預(yù)測抑郁情緒(β=0.23，P<0.001)，心理資本負(fù)向預(yù)測抑郁情緒(β=-0.58，P<0.001)，共同解釋總體58.4%的方差。

表1 領(lǐng)悟社會支持、壓力知覺、心理資本、抑郁情緒的 描述性統(tǒng)計結(jié)果及相關(guān)矩陣(n=743)

2.3 壓力知覺與抑郁情緒的關(guān)系：有調(diào)節(jié)的中介模型的檢驗

有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)檢驗參考溫忠麟等[15]的檢驗方法，即先檢驗中介效應(yīng)，然后檢驗調(diào)節(jié)效應(yīng)。除性別外，首先對所有變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。結(jié)果見表2。

表2 心理資本在壓力知覺與抑郁情緒之間的中介效應(yīng)分析

中介效應(yīng)的檢驗結(jié)果顯示：壓力知覺對抑郁情緒具有正向預(yù)測作用(β=0.66，t=24.03，P<0.001)，壓力知覺對心理資本具有負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.75，t=-30.90，P<0.001)；將壓力知覺與心理資本同時納入回歸方程，壓力知覺對抑郁情緒仍存在顯著預(yù)測作用，心理資本的預(yù)測作用顯著。這提示心理資本在壓力知覺與抑郁情緒之間起到部分中介作用。

利用SPSS 22.0軟件中的PROCESS插件進(jìn)行調(diào)節(jié)作用的數(shù)據(jù)分析處理，檢驗領(lǐng)悟社會支持是否會調(diào)節(jié)壓力知覺、心理資本、抑郁情緒三者之間的關(guān)系，若95%CI不包含0，那么間接效應(yīng)是成立的[26]。由表3可以看出，壓力知覺對心理資本的負(fù)向預(yù)測作用顯著(β=-0.63，P<0.001)，領(lǐng)悟社會支持與壓力知覺的交互作用對心理資本的正向預(yù)測作用顯著(β=0.07，P<0.001)。因此，壓力知覺經(jīng)過心理資本對抑郁情緒的中介作用的前半段路徑受領(lǐng)悟社會支持的調(diào)節(jié)。同時，壓力知覺和領(lǐng)悟社會支持的交互作用可以顯著預(yù)測抑郁情緒(β=-0.09，P<0.05)，說明領(lǐng)悟社會支持調(diào)節(jié)壓力知覺與抑郁情緒之間的直接關(guān)系。但也發(fā)現(xiàn)壓力知覺對抑郁情緒的正向預(yù)測作用顯著(β=0.26，P<0.001)，心理資本負(fù)向預(yù)測抑郁情緒(β=-0.41，P<0.001)，而心理資本與領(lǐng)悟社會支持的交互作用對抑郁情緒的預(yù)測作用不顯著(β=0.03，P>0.05)，因此，領(lǐng)悟社會支持在壓力知覺與抑郁情緒之間的后半段路徑中不存在調(diào)節(jié)作用(圖1)。

表3 壓力知覺對抑郁情緒有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗(領(lǐng)悟社會支持的調(diào)節(jié)效應(yīng))

圖1 壓力知覺、心理資本、抑郁情緒和領(lǐng)悟社會支持模型圖

為更好地解釋有調(diào)節(jié)的中介模型，將領(lǐng)悟社會支持以正負(fù)1個標(biāo)準(zhǔn)差作為高低分組標(biāo)準(zhǔn)，采用簡單斜率檢驗考查領(lǐng)悟社會支持在壓力知覺對心理資本、壓力知覺對抑郁情緒中的影響，具體的調(diào)節(jié)作用如圖2和圖3所示。圖2表明，對領(lǐng)悟社會支持水平較低的醫(yī)學(xué)生而言，壓力知覺可以顯著負(fù)向預(yù)測心理資本(β=-0.70，t=-22.52，P<0.001)；對領(lǐng)悟社會支持水平較高的醫(yī)學(xué)生而言，壓力知覺對心理資本的負(fù)向預(yù)測效應(yīng)顯著減緩(β=-0.56，t=-19.00，P<0.001)。圖3表明，對領(lǐng)悟社會支持水平較低的醫(yī)學(xué)生而言，壓力知覺正向預(yù)測抑郁情緒(β=0.67，t=19.30，P<0.001)；對領(lǐng)悟社會支持水平較高的醫(yī)學(xué)生而言，壓力知覺對抑郁情緒的預(yù)測顯著減緩(β=0.39，t=11.92，P<0.001)。

圖2 領(lǐng)悟社會支持在壓力知覺和心理資本關(guān)系間的調(diào)節(jié)作用

圖3 領(lǐng)悟社會支持在壓力知覺和抑郁情緒關(guān)系間的調(diào)節(jié)作用圖

3 討論

3.1 壓力知覺、抑郁情緒和心理資本的關(guān)系

從相關(guān)分析的結(jié)果來看，壓力知覺與心理資本呈顯著負(fù)相關(guān)，與抑郁情緒顯著正相關(guān)，壓力知覺可能預(yù)示更低的心理資本，更高的抑郁情緒。進(jìn)一步回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，壓力知覺顯著正向預(yù)測抑郁情緒，即壓力知覺越高，抑郁水平越高，這與以往研究[27-28]的結(jié)論一致。感知到壓力的個體更容易感知或注意到環(huán)境中的威脅性刺激，從而產(chǎn)生心理上的緊張和不適，反復(fù)體驗到消極情緒，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁水平上升[5,29]。在此基礎(chǔ)上，本研究還發(fā)現(xiàn)心理資本在壓力知覺與抑郁情緒之間起部分中介作用。壓力過程模型指出[30]，壓力既可直接影響情緒，也可通過減損某些心理資本(如自我效能感)間接作用于情緒。作為積極的個人資源因素，心理資本能夠保護(hù)個體免受感知到壓力的影響，預(yù)防和緩解抑郁情緒[31-32]。心理資本在其中起到的部分中介作用銜接了壓力知覺導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生抑郁情緒的過程，即壓力知覺對抑郁情緒的影響有一部分被心理資本所解釋。當(dāng)醫(yī)學(xué)生的壓力知覺提高時，除了這種情況本身所帶來的抑郁增加之外，還會因為對社會場景中心理資本的降低而進(jìn)一步導(dǎo)致抑郁情緒的加深。

3.2 領(lǐng)悟社會支持的調(diào)節(jié)作用

本研究還檢驗了領(lǐng)悟社會支持是否調(diào)節(jié)了壓力知覺→心理資本→抑郁情緒這一中介過程。結(jié)果顯示：領(lǐng)悟社會支持調(diào)節(jié)了壓力知覺→心理資本→抑郁情緒這一中介過程的前半段路徑和直接路徑，即“壓力知覺與心理資本之間的關(guān)系”和“壓力知覺與抑郁情緒之間的關(guān)系”。具體而言，一方面，相對于較高社會支持的個體，低社會支持的個體壓力知覺對抑郁情緒的影響更大。領(lǐng)悟社會支持作為一種環(huán)境保護(hù)因素，可以為個體提供有用的幫助，同時個體可以通過社會支持獲得自尊和自我效能感，從而緩解壓力知覺對抑郁的影響，增強(qiáng)適應(yīng)高壓環(huán)境的能力，抵御抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生，社會支持發(fā)揮了“雪中送炭”作用[33]。另一方面，相對于高領(lǐng)悟社會支持的個體，低社會支持的個體心理資本受到壓力知覺的影響更大。根據(jù)資源保存理論 (conservation of resources, COR)，個體總是會積極保存、維持和建構(gòu)對其有價值的資源。為幫助自身緩解壓力，資源貧乏的個體需動用其有限資源來投入，但這種投入往往又入不敷出，反而加速了資源損失，使其陷入喪失螺旋(loss spiral)中[34]。心理資本作為一種個人內(nèi)在資源，在壓力環(huán)境中，必要的社會支持不足的情況下，個體心理資本得不到有效維持和保障，導(dǎo)致個體較易受應(yīng)激事件的影響，抗壓能力較弱[35]。社會支持的主效應(yīng)模型指出，無論個體是否處于負(fù)性情境中，只要增加社會支持，對個體良好心理品質(zhì)和行為的發(fā)展都是有益的[36]。

綜上所述，本研究以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象，發(fā)現(xiàn)在壓力知覺與抑郁情緒之間，心理資本和領(lǐng)悟社會支持發(fā)揮著積極的促進(jìn)作用。因此在醫(yī)學(xué)教育中，要注重向醫(yī)學(xué)生傳授壓力應(yīng)對的方法，提高他們的心理資本水平，培養(yǎng)具有自我效能感、韌性、希望和樂觀的心理品質(zhì)，增強(qiáng)來自各方的支持，幫助醫(yī)學(xué)生減少抑郁情緒，提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的心理健康水平。