高明，田石剛

（山東省德州市東風(fēng)中路十三局醫(yī)院，山東 德州）

0 引言

近些年來，接受心腦血管介入治療手術(shù)的患者不斷增多，其中腦血管介入、冠脈較重病變的介入及心臟電生理射頻消融術(shù)中經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺為重要的手術(shù)入路方法，具有無法替代性[1]。但此類患者圍手術(shù)期穿刺點(diǎn)容易發(fā)生并發(fā)癥，需要引起重視。術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥常有假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成、穿刺點(diǎn)皮下滲血及血腫、腹膜后血腫等[2]。本研究以接受經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺術(shù)的患者為例，對(duì)兩種不同的術(shù)后股動(dòng)脈止血方法進(jìn)行了比較分析，探討更為安全有效的止血措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年7 月至2019 年12 月的165 例行股動(dòng)脈穿刺患者，其中男78 例，女87 例；年齡56-80 歲，平均(65.0±3.2)歲。其中95 個(gè)穿刺點(diǎn)采用了封堵止血(封堵組)，70 個(gè)穿刺點(diǎn)實(shí)施傳統(tǒng)手指壓迫止血(人工壓迫組)。

1.2 穿刺和壓迫方法

1.2.1 穿刺方法

在局部麻醉下采用Seldinger 法[3]，確定腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2-3cm 處作為穿刺點(diǎn)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，依據(jù)術(shù)中需要置入5F、6F 動(dòng)脈鞘管。股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)采取壓迫止血，單純冠脈或者腦血管造影術(shù)后馬上將鞘管拔除。若有術(shù)中肝素化情況，拔鞘管時(shí)間在術(shù)后4h。

1.2.2 壓迫方法

1.2.2.1 傳統(tǒng)手工壓迫穿刺點(diǎn)止血法

在拔除鞘管后，用手指在穿刺點(diǎn)部位持續(xù)壓迫20min，出血停止后將紗布覆蓋在穿刺點(diǎn)，并包扎上彈力繃帶，用沙袋對(duì)該部位壓迫6h 后將沙袋去除，然后進(jìn)行患側(cè)制動(dòng)，時(shí)間為24h。

1.2.2.2 封堵器穿刺點(diǎn)止血法

采用一次性股動(dòng)脈封堵止血器，按說明書方法操作封堵穿刺點(diǎn)，之后用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，并包扎上彈力繃帶，并用沙袋持續(xù)壓迫6h，去除沙袋后患側(cè)制動(dòng)24h。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

人工壓迫組70 個(gè)患者穿刺點(diǎn)中，發(fā)生術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的有1 例，占比為1.4%，術(shù)后穿刺點(diǎn)皮下滲血、血腫形成的發(fā)生人數(shù)為4 例，占比為5.7%，并發(fā)癥率總計(jì)7.1%。封堵組95 個(gè)患者穿刺點(diǎn)中，術(shù)后發(fā)生穿刺點(diǎn)皮下滲血/血腫形成、假性動(dòng)脈瘤的患者各有1 例，均占該組總?cè)藬?shù)的1.1%。這說明封堵組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯比人工壓迫組更低（P＜0.05)。

3 討論

在心腦血管介入治療中，常用的一種穿刺方法便是股動(dòng)脈穿刺術(shù)[4]，股動(dòng)脈血管壓力高、穿刺部位不易止血，因此穿刺點(diǎn)術(shù)后常發(fā)生假性動(dòng)脈瘤、皮下滲血、血腫形成、下肢深靜脈血栓、動(dòng)靜脈瘺、穿刺點(diǎn)血栓形成等并發(fā)癥，甚至發(fā)生截肢、失血性休克[5]。因此，需要十分重視對(duì)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后的穿刺點(diǎn)止血和觀察工作。術(shù)后如果對(duì)穿刺點(diǎn)的壓迫止血方法不當(dāng)，會(huì)使皮下滲血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生率升高，這是導(dǎo)致并發(fā)癥的一個(gè)主要原因，另外，術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥物也會(huì)對(duì)以上并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生一定影響。以往人工壓迫止血方法使用較多，穿刺部位采取傳統(tǒng)人工手壓止血法一般20-30min，時(shí)間往往較長(zhǎng)，此后采用紗布?jí)K包扎，再使用沙袋壓迫，若固定不當(dāng)，會(huì)使受力點(diǎn)發(fā)生改變，繃帶固定加壓后穩(wěn)定性較差，且壓力不能隨意進(jìn)行調(diào)整，如果有足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱現(xiàn)象，則繃帶應(yīng)當(dāng)完全拆除后再重新進(jìn)行固定，且壓迫者水平存在一定的差異，不僅耗時(shí)費(fèi)力，而且容易導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)；而用封堵器止血法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，痛苦小，壓迫的有效時(shí)間短[6]。該種止血方法可以使對(duì)股靜脈的壓迫大大減少，另外患者臥床制動(dòng)的時(shí)間也相對(duì)更短。目前臨床上對(duì)股動(dòng)脈止血裝置有了較多研究，以期提升經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后的止血效果，并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但各類研究結(jié)果表現(xiàn)不盡相同。本研究結(jié)果顯示，相比于人工壓迫止血方法，使用股動(dòng)脈封堵器進(jìn)行止血的操作時(shí)間更短，更能節(jié)省人力，且患者制動(dòng)時(shí)間短，痛苦小，舒適度更高。股動(dòng)脈穿刺術(shù)后的護(hù)理觀察尤為重要[7]。術(shù)后穿刺點(diǎn)皮下滲血、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)及表皮穿刺點(diǎn)均未完全壓迫，是最先出現(xiàn)的并發(fā)癥，有些患者會(huì)發(fā)生大量出血，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可導(dǎo)致患者發(fā)生失血性休克[8]。故護(hù)理觀察最為重要，在采取壓迫止血后，穿刺部位周圍盡量不要用被褥遮蓋，以便于觀察。一般24h 后很少再次出現(xiàn)大的出血。假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺是由于動(dòng)脈穿刺點(diǎn)附近血腫的形成，周圍血腫經(jīng)股動(dòng)脈壁牽拉并與血腫腔再通形成搏動(dòng)性的血腫所致[9]，術(shù)后一般出現(xiàn)相對(duì)較晚，表現(xiàn)為穿刺部位皮下搏動(dòng)性包塊，可通過超聲檢查診斷。動(dòng)靜脈瘺形成與穿刺部位動(dòng)脈和靜脈鄰近、穿刺時(shí)動(dòng)脈和靜脈均被穿刺有關(guān)，但主要原因是術(shù)后壓迫不當(dāng)，可通過觸診皮下血流震顫，聽診可聞及連續(xù)性雜音，超聲多普勒檢查可確診。發(fā)生以上并發(fā)癥后需要及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，可以通過延長(zhǎng)壓迫時(shí)間進(jìn)行應(yīng)對(duì)。也有研究表明對(duì)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者注射凝血酶原也能起到相應(yīng)效果。另外，使用壓迫器進(jìn)行壓迫止血為一種好的方法，其具有方便固定、穿刺點(diǎn)壓迫力量強(qiáng)、壓迫位置比較確切等優(yōu)點(diǎn)[10]。

本報(bào)道的封堵組術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于人工壓迫組。隨著新技術(shù)的進(jìn)步，我們可以預(yù)見，新的血管封堵止血器的效果會(huì)不斷提升，使用范圍也會(huì)逐漸擴(kuò)大[11]。