周堂明，李宇衛(wèi)

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

日常生活中手法按摩館良莠不齊，從業(yè)者多數(shù)為未經(jīng)正規(guī)醫(yī)療系統(tǒng)培訓(xùn)且不具有相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)的技師，在施行手法按摩前對(duì)于患者的癥狀、體征以及病史缺乏足夠認(rèn)知，同時(shí)營(yíng)業(yè)機(jī)構(gòu)無(wú)法提供影像學(xué)支持，所以更多的時(shí)候施術(shù)者與患者之間尚處于“盲人摸象”的尷尬位置。其中在對(duì)患者施以頸椎手法整復(fù)時(shí)存在不小的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在患有頸椎病的人群之中，在行手法整復(fù)后出現(xiàn)急性頸椎椎管內(nèi)硬膜外出血的案例其實(shí)并不少見(jiàn)，且早期極容易誤診為頸椎病發(fā)作甚至單純頭頸部簡(jiǎn)單機(jī)械性外傷。頸椎椎管內(nèi)硬膜外急性出血后短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的減弱甚至喪失，治療效果多與救治時(shí)間的及時(shí)與否相關(guān)。本院曾收治此類患者1例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病歷摘要

患者韓某，女性，46 歲，既往有頸椎病病史8 年，8 年來(lái)頸肩部酸痛反復(fù)發(fā)作，無(wú)進(jìn)行性加重，無(wú)四肢乏力麻木等不適。入院當(dāng)天上午因長(zhǎng)時(shí)間低頭勞作后頸肩部酸痛再作，于當(dāng)?shù)厥址ò茨︷^行頸肩部手法按摩整復(fù)，后出現(xiàn)頸肩部疼痛加重，右上肢疼痛麻木入院。于急診攝頸椎CT 提示頸椎生理曲度反弓，符合頸椎病改變，并診斷為頸椎病收住入院。傷后5h 出現(xiàn)右上肢乏力，雙下肢乏力麻木，伴左肩部疼痛不適、腹部麻木感。10h 后出現(xiàn)進(jìn)行性四肢及軀干感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙, 神經(jīng)功能障礙平面逐漸上升, 伴有惡心不適、小腹脹滿、排尿不暢。查體見(jiàn)：雙側(cè)hoffman 征、踝陣攣及髕陣攣、Babinski 征均為陰性，雙側(cè)肱二頭肌腱反射亢進(jìn)，右手握力、肱二頭肌肌力、肱三頭肌肌力Ⅲ級(jí)，左手握力、肱二頭肌肌力、肱三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，右上肢皮膚感覺(jué)較對(duì)側(cè)減弱；劍突下至恥骨聯(lián)合上緣皮膚感覺(jué)減退，右大腿前外側(cè)、右小腿、右足皮膚感覺(jué)較對(duì)側(cè)減弱，右側(cè)股四頭肌肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)股四頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)踇背伸、踝背伸、跖屈肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)跟膝腱反射活躍，鞍區(qū)無(wú)麻木。急查頸椎MRI：C3 椎體下緣至C5椎體上緣水平椎管后側(cè)硬脊膜外占位性病變,T1 加權(quán)像呈等信號(hào),T2 加權(quán)像呈高信號(hào),致使相應(yīng)節(jié)段的脊髓受壓?？紤]C3-C5 水平急性期硬膜外血腫，合并椎管狹窄。同時(shí)急查殘余尿B 超見(jiàn)：殘余尿460ml，予以留置導(dǎo)尿。同時(shí)患者開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難，遂于患者傷后12h 在急診全麻下行“頸椎管探查+C3-C5 椎板切開(kāi)硬脊膜外血腫清除術(shù)”，術(shù)中切開(kāi)C3-C5椎板，即見(jiàn)血腫壓迫脊髓，清除血腫。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)硬脊膜靜脈叢活動(dòng)性出血，出血量較大，予明膠海綿及棉片壓迫止血，并懸吊該處硬膜后出血停止?；颊咝g(shù)中出血量較大，失血約800ml，血壓偏低80/50mmHg，留置氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU 病房，術(shù)后予止血，甲強(qiáng)龍抗炎，頭孢曲松預(yù)防感染，奧美拉唑抑酸等對(duì)癥治療，術(shù)后患者血壓仍然在90/60mmHg 左右，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)提示術(shù)前RBC 4.46×1012/L，HGB 141g/L，術(shù)后RBC 3.27×1012/L，HGB 102g/L，HCT 29.50%，遂予輸MAR1.5U，輸血后患者血壓趨于平穩(wěn)。術(shù)后診斷為C3-C5 水平急性硬脊膜外血腫伴不全癱、頸椎椎管狹窄、頸椎病。手術(shù)后第1d,左側(cè)肢體肌力肌張力正常，右側(cè)上下肢肌力Ⅳ級(jí)，未見(jiàn)明顯皮膚感覺(jué)異常及病理征表現(xiàn)。術(shù)后20d,患者四肢肌力及皮膚感覺(jué)均正常。

2 討論

椎管內(nèi)硬膜外出血相對(duì)較少見(jiàn)，但頸椎病患者在頭頸部外傷后出現(xiàn)硬膜外出血致截癱的案例報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，相對(duì)于該問(wèn)題引起的災(zāi)難性后果來(lái)說(shuō)，每一個(gè)疑似病例都應(yīng)該引起足夠的警惕和重視。目前椎管內(nèi)硬膜外出血的病理生理機(jī)制尚不明確[1],有學(xué)者認(rèn)為在脊椎椎管內(nèi)后方硬膜外有豐富的靜脈叢分布，且呈階段性密集,故硬膜外出血可能為外力作用致頸椎各節(jié)段相互位移,使得靜脈叢受到反復(fù)的牽拉、摩擦所致。雖然常規(guī)的推拿按摩手法相對(duì)比較柔和，極少出現(xiàn)致常人硬膜外出血的情況，但由于頸椎病患者本身的頸椎結(jié)構(gòu)、肌肉力線方向與常人有所不同，故相對(duì)來(lái)說(shuō)極易出現(xiàn)牽拉摩擦損傷致硬膜外出血形成血腫壓迫。急性硬膜外出血往往首先表現(xiàn)為出血部位血腫壓迫所產(chǎn)生的局部急性疼痛，并放射至肢體遠(yuǎn)端[1]，這也極易導(dǎo)致與頸椎病所表現(xiàn)的頸肩部疼痛牽及上肢的癥狀相混淆。該患者受傷后出現(xiàn)頸肩部酸痛加重，容易誤診為原有頸椎病癥狀再起或者單純簡(jiǎn)單的機(jī)械外傷所致的肌肉及軟組織損傷，但也不能排除是出血使得脊髓側(cè)角細(xì)胞及脊神經(jīng)后支受壓迫所致[2]。隨著出血量逐漸增加，脊髓受壓迫程度、范圍以及時(shí)間逐漸增加，患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙平面也隨之逐漸上升，這些急性變化通常在患者傷后12h 內(nèi)發(fā)生，但也有一部分患者急性期出血量不多，而形成慢性硬膜下血腫，癥狀雖然沒(méi)有前者嚴(yán)重，但亦是埋下了隱患[3]。在診斷硬膜外出血的過(guò)程中，MRI 檢查被認(rèn)為是最佳的選擇，其相對(duì)于X 線和CT 具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)。在最初的24h 內(nèi)血腫含水量較多，且紅細(xì)胞內(nèi)以氧合血紅蛋白為主，T1WI 常表現(xiàn)為等信號(hào)或者高信號(hào)，T2WI 表現(xiàn)為多種信號(hào)區(qū)域伴有高信號(hào)[4]。故MRI 能夠在疾病發(fā)生的早期準(zhǔn)確判斷血腫發(fā)生的位置、大小與方位，脊髓受壓的程度，脊髓有無(wú)水腫等情況，為手術(shù)方案的制定、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握提供必要的重要佐證。早診斷、早手術(shù)減壓清除血腫是治療急性頸椎椎管內(nèi)硬膜外出血的重要手段，手術(shù)時(shí)間越早，患者預(yù)后越好。因?yàn)檠[的壓迫可導(dǎo)致脊髓不可逆性損傷。主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，一旦明確診斷就應(yīng)盡快采取積極的手術(shù)干預(yù)，手術(shù)可通過(guò)椎板切除，清除血腫達(dá)到解除壓迫的目的。術(shù)前脊髓的損傷程度以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)手術(shù)預(yù)后有著重要的影響。國(guó)外學(xué)者對(duì)完全性脊髓損傷與保留部分感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的不完全損傷患者術(shù)后進(jìn)行為期1 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，不完全損傷的患者恢復(fù)率達(dá)到89%，而完全性脊髓損傷的患者恢復(fù)率只有37.5%；在不完全損傷的患者中，術(shù)前保留神經(jīng)功能多的患者恢復(fù)的效果更佳[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)手術(shù)時(shí)間選擇的報(bào)道顯示在12h 以內(nèi)進(jìn)行減壓手術(shù)的患者功能改善率明顯優(yōu)于大于12h 的患者[4]。

因此,對(duì)于頸椎病患者出現(xiàn)原有癥狀反復(fù)甚至在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重的情況，應(yīng)當(dāng)注意詢問(wèn)患者外傷史，即便是輕微外傷甚至沒(méi)有外傷也要引起足夠重視[6,7]。臨床上雖然極為少見(jiàn)，但確實(shí)存在著沒(méi)有任何外傷的情況下出現(xiàn)自發(fā)性頸椎椎管內(nèi)硬膜外血腫的案例，該病起病隱匿，進(jìn)展迅速，常常因?yàn)榻釉\醫(yī)師認(rèn)識(shí)的慣性和不足，導(dǎo)致誤診而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后，甚至出現(xiàn)永久性不可逆的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能損傷。時(shí)至今日對(duì)自發(fā)性頸椎椎管內(nèi)硬膜外血腫的定義尚無(wú)統(tǒng)一定論。有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致該病的原因包括高血壓、血管畸形、創(chuàng)傷、腫瘤以及抗凝藥物等的使用。反對(duì)者認(rèn)為，只有那些原因不明的硬膜外血腫才可以定義為自發(fā)性硬膜外血腫，目前臨床上大約40%-50%的硬膜外血腫病因不明[8]。故疑似患者就診時(shí)，若出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙,應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間排除椎管內(nèi)硬膜外出血，盡早完善頸椎MRI 檢查明確診斷，盡早積極地行椎管內(nèi)血腫清除減壓術(shù),這是挽救患者脊髓功能的最重要的措施。同時(shí)在對(duì)頸椎病患者施行手法整復(fù)前應(yīng)充分掌握相關(guān)影像學(xué)資料，對(duì)于患者的頸椎生理結(jié)構(gòu)有充足的認(rèn)識(shí)，做到“心中有數(shù)，下手有度”,盡量減少人為外傷所致硬膜外出血的風(fēng)險(xiǎn)。