衛(wèi)桐，劉麗坤

（1 山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中；2 山西省中醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

淋巴回流障礙在宮頸癌治療后較為常見，一旦發(fā)病將會影響患者的身心健康，降低患者的生活質量。目前，臨床上對于該病尚無有效治療方法。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展研究，為該病的治療帶來了新的選擇。劉麗坤教授對該病的病因病機進行了深入的分析，采用了黃芪桂枝五物湯進行加減治療，收到了滿意的效果。本研究就對這一治療方法結合具體的病例進行了詳細的分析。

1 黃芪桂枝五物湯淺析

黃芪桂枝五物湯出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇，記載曰：“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”血痹一病是以氣血虛損而致病，“陰陽俱微”是言營衛(wèi)不足，寸口、關上微為營衛(wèi)氣血均不足的脈象。清代徐彬在《金匱要略論注》中提及：“此桂枝湯去草加芪也，立法之意，重在引陽”。傳統(tǒng)組方包括黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗。黃芪、桂枝、芍藥用藥均為3 兩，生姜6 兩，大棗12 枚，具有“補氣行血，溫陽行痹”的作用。黃兆勝等[1]實驗證明黃芪桂枝五物湯具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。白清[2]通過臨床對照實驗證明黃芪桂枝五物湯能夠有效改善神經(jīng)的傳導功能，改善血液微循環(huán)狀態(tài)。霍介格等[3]通過動物動物實驗得出黃芪桂枝五物湯對于化療損傷的神經(jīng)纖維具有修復功能，對于防治化療引起大鼠周圍神經(jīng)損傷具有確切療效，為臨床防治化療所致神經(jīng)損傷提供了實驗依據(jù)。

2 宮頸癌淋巴回流障礙性疾病病機辨析

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，目前主要的治療手段包括宮頸癌根治切除術、局部放射治療、化療等。下肢淋巴回流障礙性疾病是行宮頸癌根治術及盆腔淋巴結清掃術后常見的并發(fā)癥之一[4]。此類疾病的臨床表現(xiàn)主要包括局部凹陷或非凹陷性水腫；皮損樣改變?nèi)缙つw增厚、粗糙、變硬等；肢體感覺的異常，如疼痛、麻木、憋脹等，肢體功能活動受限，甚則影響行走等。此類疾病多發(fā)生于手術后1-2 個月，主要機制為外科手術、放療、化療等治療手段損傷鄰近局部淋巴系統(tǒng)，使得毛細血管、淋巴管閉塞，淋巴結萎縮和纖維化及淋巴結周圍組織的纖維化，導致淋巴回流受阻，部分淋巴液進入組織間隙引發(fā)水腫。淋巴液聚集在局部，日久肢體產(chǎn)生腫脹、疼痛等異常感覺[5]。由于其現(xiàn)代醫(yī)學上缺乏特異性治療手段，遂就診于中醫(yī)門診者并不少見，通過中醫(yī)藥治療可顯著緩解其臨床不適癥狀，改善病人生活質量[6,7]。淋巴回流障礙性疾病引起水腫中醫(yī)學中并無相應病名，多以癥狀進行分類，傳統(tǒng)認為屬于：“水腫”、“痹癥”、“血痹”、“麻木”“肌膚不仁”等范疇?！梆鲅焙汀疤禎瘛眱烧咴谠斐蓹C體發(fā)病過程中密切相關。正如內(nèi)經(jīng)所云“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，故臨床辨證當以“虛”為病機關鍵，虛實錯雜，痰瘀互結為病理基礎[8]。

3 驗案舉隅

驗案一：患者，女，36 歲，初診時間：2018 年6 月30 日?；颊哂?017 年3 月診斷為宮頸癌鱗狀細胞癌， 行“宮頸癌根治切除術”，術后行放療28 次，內(nèi)照射6 次，同步化療4 周期，過程順利?？滔掳Y見：右下肢腫脹疼痛難忍1 月余，屈伸活動均受限，厭食，寐不酣，夢多易醒，神疲乏力，伴見口干口苦，欲飲水，舌暗苔薄脈弦細。辨證為氣血兩虛，痰瘀互結，治以益氣養(yǎng)血，祛痰化瘀。方選黃芪桂枝五物湯加減；方藥：生黃芪30g，桂枝15g，白芍30g，劉寄奴30g，土茯苓30g，生薏仁30g，車前子30g，半夏30g，澤瀉20g，桃仁10g，焦山楂15g，焦神曲15g，徐長卿30g，浙貝母30g，炙鱉甲20g，木瓜30g，枳實15g，蜈蚣2g，甘草6g，生姜3 片，大棗3 枚。囑14 劑，日1 劑，早晚溫服。

二診：患者訴右下肢憋脹不適感較前明顯緩解，疼痛無改善，食欲恢復如常人，眠改善，家屬訴精神狀態(tài)好轉。方藥：同前方加烏蛸蛇20g，水蛭6g，囑14 劑，日1 劑，早晚溫服。

三診：患者訴服藥后諸癥改善，右下肢腫脹明顯減輕，疼痛無，活動自如，納可，眠改善仍不理想，易醒，偶有口干，二便調(diào)。方藥：予前方去焦山楂，焦神曲，木瓜，加鬼箭羽30g，生龍骨30g，牡蠣30g。14 劑，日1 劑，早晚溫服。

四診：患者自訴右下肢腫脹基本消失，一診時下肢腫脹明顯，大腿周徑測量約為63cm，現(xiàn)測量為52cm，疼痛完全消失，患者現(xiàn)活動如常，精神狀態(tài)亦好轉。囑患者休息調(diào)養(yǎng)。

按語：劉師選用黃芪桂枝五物湯補氣和血，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)節(jié)氣血運行，津液輸布。劉寄奴入肝經(jīng)破瘀血，通經(jīng)絡，止痛止血，兼具消食化積的功效；土茯苓清熱解毒配合生薏仁、車前子、澤瀉共奏利水滲濕消腫之功；焦山楂消食健脾、行氣散瘀與焦神曲合用加強消食和胃的功效；木瓜舒筋活絡，和胃化濕，兼具消食功效；徐長卿祛風止痛；浙貝母、炙鱉甲解毒散結消癰，軟堅散結。一診后患者下肢疼痛同前無好轉，考慮局部氣血仍存在不通則痛的狀況，遂二診加入烏蛸蛇20g，水蛭6g 加強破血逐瘀通絡止痛之功。三診患者諸癥基本均緩解，去焦山楂等消食和胃之品，予原方中加入生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神之品，二藥相互促進，益陰潛陽，鎮(zhèn)靜安神，軟堅散結。四診時患者下肢腫脹等諸癥消失，大腿周徑由原來63cm 變?yōu)?2cm 左右基本恢復，感嘆黃芪桂枝五物湯加減治療淋巴回流受阻的奇效。

驗案二：患者，女，65 歲，初診時間：2018 年7 月4 日?；颊哂?014 年診斷為宮頸鱗狀細胞癌，放療化療后，2017年12 月復查提示骨轉移，后未行進一步檢查及治療?？滔掳Y見：雙下肢憋脹伴浮腫2 月余，面色無華，納眠尚可，舌暗胖，苔白，脈弦。方藥：生黃芪30g，桂枝15g，白芍15g，桑寄生30g，杜仲30g，木瓜30g，獨活10g，防己10g，麻黃6g，連翹30g，赤小豆10g，車前子30g，水蛭6g，鬼箭羽30g，烏蛸蛇20g，龍葵30g，甘草6g，生姜3 片，大棗3 枚。囑14 劑，日1 劑，早晚分服。

二診：雙下肢腫脹較前明顯減輕，近偶有惡心癥狀。處方予：前方加半夏15g，陳皮10g。囑14 劑，日1 劑，早晚分服。

三診：患者訴雙下肢水腫明顯緩解，伴右下肢酸軟不適，夜甚。處方予：去陳皮，改半夏30g，白芍30g，加蜈蚣2g。囑7 劑，日1 劑，早晚分服。

四診：患者雙下肢浮腫基本消失，左下肢酸軟無力明顯緩解。

按語：患者三診后雙下肢腫脹明顯減輕，此案患者水腫日久，氣血兩虛為本，瘀水互結為標，以黃芪桂枝五物湯補氣養(yǎng)血，通陽行痹，聯(lián)合麻黃、連翹、赤小豆湯加減解表散邪除濕，加入桑寄生、杜仲、木瓜、獨活、防己等利水滲濕除痹并加用水蛭、烏蛸蛇破血逐瘀止痛之品，扶正不忘去邪，方可治愈頑疾。二三診患者正氣漸復，仍加入化痰除濕之品，目的逐步恢復機體功能。

淋巴回流障礙性疾病作為惡性腫瘤治療后遺癥往往被臨床大夫所忽視，因此缺乏完善的現(xiàn)代醫(yī)學治療體系，傳統(tǒng)中醫(yī)理論對其雖無專述記載，然中醫(yī)體系講究辨證論治，對于疾病的治療在于緊扣病機，切中病機， 便可效如桴鼓。