李揚，曹玉凈，王宏坤，李光輝，李永強，劉超

（河南省中醫(yī)院，河南 鄭州）

0 引言

老年髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折，多發(fā)于≥65 歲的老年人[1]。近年來隨著我國人口老齡化程度日趨嚴重，老年髖部骨折的發(fā)生率日趨上升[2]。由于老年髖部骨折患者身體虛弱，生理功能和儲備均有不同程度的下降，常合并心、腦、肺等多系統(tǒng)內(nèi)科基礎(chǔ)病[3]，因此，老年髖部骨折患者術(shù)后多面臨非感染性發(fā)熱、腹脹、便秘、譫妄、低蛋白血癥等復(fù)雜并發(fā)癥[4]。

非感染性發(fā)熱是老年髖部骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，多與手術(shù)反應(yīng)熱、術(shù)后貧血、術(shù)后便秘、術(shù)后靜脈血環(huán)、術(shù)中輸血等因素密切相關(guān)[5]；非感染性發(fā)熱多為低熱，一般不超過39℃，體溫變化幅度在0.5℃-1℃之間，多伴隨寒戰(zhàn)、食欲減退、全身乏力等一系列癥候，手術(shù)刀口局部無明顯感染癥狀，部分患者有自愈傾向。老年髖部骨折患者術(shù)后長時間非感染性發(fā)熱可明顯增加間接性肺損傷、胃潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時可誘發(fā)老年髖部骨折患者心腦血管意外。因此，積極、早期的干預(yù)、治療老年髖部骨折術(shù)后非感染性發(fā)熱可有效促進老年髖部骨折患者早期康復(fù)，降低肺部感染、胃潰瘍及心腦血管意外等并發(fā)癥。

1 病因病機

王宏坤教授認為老年髖部骨折患者損傷后虛熱血虛為其本，導(dǎo)致血虛的原因有三：其一是失血過多，氣血虧虛；其二是淤久致痹，新血不生；其三是肝郁脾虛，血氣無源?！秱蒲a要》曰：“是跌打損傷之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，諧以肝為主。蓋肝主血也，敗血必歸于肝?！庇捎趽p傷陰血耗傷，肝體失養(yǎng)，肝藏血，疏泄功能失常，本病及土，致肝郁脾虛，郁而發(fā)熱。

2 臨床表現(xiàn)

王宏坤教授認為老年髖部骨折患者術(shù)后多素體虛弱，脾胃不健，傷后癥見身熱心煩，精神抑郁或暴躁易怒，胸脅悶脹，食欲不振，舌質(zhì)淡，苔白或薄黃，脈弦虛或弦細。同時，非感染性發(fā)熱患者多為低熱，一般不超過39℃，體溫變化幅度在0.5℃-1℃之間，多伴隨寒戰(zhàn)、食欲減退、全身乏力等一系列癥候。

3 辨證治療

王宏坤教授認為損傷后虛熱血虛為其本，結(jié)合老年患者多素體虛弱、脾胃不健體質(zhì)，以養(yǎng)氣、養(yǎng)血、活血、解郁、滋陰為基本療法，補而不留邪，攻而不傷正，方選丹梔逍遙散加生地黃，以疏肝解郁為治則，奏解郁養(yǎng)血清熱之效。

4 典型病例

患者，男，72 歲，2019 年5 月22 日初診；患者摔傷后左髖部疼痛腫脹1h 入院，診斷：左側(cè)股骨頸骨折；入院后完善術(shù)前常規(guī)血生化、心電圖、心臟彩超、雙下肢動靜脈彩超、顱腦、肺部CT 排除明顯手術(shù)禁忌證，受傷48h 內(nèi)腰硬聯(lián)合麻醉下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第3d 開始發(fā)熱，完善各項化驗結(jié)果無異常?；颊咦栽V神煩心熱，精神抑郁，胸脅悶脹，食欲不振，舌質(zhì)淡而暗，舌苔厚，脈澀弦數(shù)。王宏坤教授診斷為術(shù)后非感染性發(fā)熱，辨證為肝郁發(fā)熱，由于損傷陰血耗傷，肝體失養(yǎng)，肝藏血，疏泄功能失常，木病及土，致肝郁脾虛，郁而發(fā)熱。王宏坤教授認為此型好發(fā)于素體虛弱，脾胃不健，或傷后肝氣不舒；癥見身熱心煩，精神抑郁，胸脅悶脹，食欲不振。治法：疏肝解郁清熱。方擬丹梔逍遙散加減，處方：生地黃12g，當歸15g，白芍12g，茯苓12g，白術(shù)9g，甘草6g，柴胡9g，薄荷6g，梔子12g，牡丹皮12g。水煎服，3 劑，每日1 劑。術(shù)后第7d，二診，發(fā)熱已退，夜靜身涼，飲食良好，精神好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。

按：王宏坤教授認為損傷后虛熱血虛為其本，以養(yǎng)氣、養(yǎng)血、活血、解郁、滋陰為基本療法，補而不留邪，攻而不傷正，攻補兼施，最終達到邪去正安的治療目的。方選丹梔逍遙散加生地黃，以疏肝解郁為治則；方中當歸味甘芳香，行氣緩急；白芍養(yǎng)血柔肝；茯苓、白術(shù)、甘草補土以陪其本；柴胡、薄荷辛散以順肝性，散肝郁；牡丹皮入肝膽血分，清瀉火邪；梔子入營分，行上焦心肺之熱；生地黃清熱涼血化瘀。諸藥合用，共奏解郁養(yǎng)血清熱之效。

5 討論

老年髖部骨折患者多面臨骨質(zhì)疏松、身體代償能力差、合并多種復(fù)雜內(nèi)科疾病等臨床難點，同時術(shù)后面臨并發(fā)癥多、器械失敗率高、死亡率高等諸多問題，被稱為人生最后一次骨折[6]。因此，老年髖部骨折的治療不僅是骨科醫(yī)師面對的難題，也是社會、家庭、醫(yī)院三位一體多方面面臨的重要問題，需要骨科、麻醉、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護理等多學(xué)科協(xié)同參與[7]。近年來，隨著老年髖部骨折快速康復(fù)理念的倡導(dǎo)和發(fā)展，多學(xué)科協(xié)作模式及老年骨科病房的建立成為新的熱點話題，老年髖部骨折術(shù)后非感染性發(fā)熱、便秘、墜積性肺炎、深靜脈血栓及譫妄等一系列并發(fā)癥得到進一步的重視，早期預(yù)防、干預(yù)老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥成為老年髖部骨折治療趨勢[8]。

老年髖部骨折患者術(shù)后非感染性發(fā)熱多由跌撲損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉刺激及老年患者本身多素體虛弱、脾胃不健體質(zhì)綜合所致，術(shù)后非感染性發(fā)熱多由于陰血耗傷、肝體失養(yǎng)，疏泄功能失常，本病及土，致肝郁脾虛，郁而發(fā)熱所致，肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。方擬丹梔逍遙散加減，以本方中當歸味甘芳香，行氣緩急；白芍養(yǎng)血柔肝；茯苓、白術(shù)、甘草補土以陪其本；柴胡、薄荷辛散以順肝性，散肝郁；牡丹皮入肝膽血分，清瀉火邪；梔子入營分，行上焦心肺之熱；生地黃清熱涼血化瘀；諸藥共奏解郁養(yǎng)血清熱之效。

王宏坤教授臨證重視局部與整體的關(guān)系，氣血與臟腑的關(guān)系，筋傷與骨傷的關(guān)系；同時強調(diào)：把握病機，樹立整體觀念；治病求本，辨病與辨癥相結(jié)合；分期用藥，重視調(diào)理氣血；重視臟腑，療筋傷不理肝脾腎；筋骨并重，講究辨證施法。以上經(jīng)驗，尤值得借鑒和學(xué)習(xí)。