張蓉

（新疆和田地區(qū)人民醫(yī)院，新疆 和田 848000）

0 引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提升，病案在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中發(fā)揮的作用越來(lái)越大，比如醫(yī)學(xué)研究工作如科研立項(xiàng)、成果申報(bào)、專著撰寫(xiě)等，都需要大量臨床資料的支持，有效的病案管理工作促進(jìn)臨床資料的完善性，對(duì)醫(yī)學(xué)研究工作結(jié)果產(chǎn)生一定的影響[1]。并且，病案中對(duì)醫(yī)院日常工作中的醫(yī)療活動(dòng)信息進(jìn)行記錄，是醫(yī)院開(kāi)展相關(guān)后續(xù)工作的重要基礎(chǔ)。病案管理工作在醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中越來(lái)越重要，應(yīng)利用數(shù)字化病案信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)高效的病案管理，促進(jìn)醫(yī)療工作的進(jìn)一步發(fā)展。

1 醫(yī)院實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病案信息技術(shù)的必要性

病案信息在患者的診療過(guò)程中，可詳細(xì)記錄其病情和診療過(guò)程，記錄的內(nèi)容具有高度真實(shí)性，是醫(yī)學(xué)進(jìn)行各種研究的基礎(chǔ)和依據(jù)，同時(shí)也是了解患者整個(gè)診療過(guò)程和最終療效的途徑。另外，病案信息在醫(yī)學(xué)論文撰寫(xiě)、課題申報(bào)、研究成果驗(yàn)證等方面均發(fā)揮著重要作用。隨著人們生活水平的提高，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療工作的要求有所提升，因此，實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化管理勢(shì)在必行。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病案信息技術(shù)的實(shí)施，可提高患者的滿意程度，在發(fā)展需求之下，出現(xiàn)了基于現(xiàn)代數(shù)字化技術(shù)的病案信息管理方式。只有在病案信息的輔助作用之下，醫(yī)院的科研項(xiàng)目才有實(shí)施的可能，醫(yī)學(xué)研究工作才能更具科學(xué)性[2-3]。

2 目前醫(yī)院病案管理工作中存在的弊端

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高，部分醫(yī)生在進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)過(guò)于注重形式，不注重內(nèi)容導(dǎo)致病歷記錄中存在多處錯(cuò)誤。繁重的病例書(shū)寫(xiě)會(huì)占用醫(yī)生的大部分工作時(shí)間，為減輕工作量只能夠敷衍了事，例如，患者病案首頁(yè)地址書(shū)寫(xiě)不詳細(xì)等現(xiàn)象普遍存在。

病案回收不及時(shí)、內(nèi)容不完整。在實(shí)際工作中病案存在內(nèi)容不完整，回收不及時(shí)的現(xiàn)象，通常情況下，一般病人出院病歷回收時(shí)間為3天，死亡病例為7天，而部分醫(yī)院存在患者出院一周后，醫(yī)生不能夠完成病例的書(shū)寫(xiě)，病歷資料保存不完整。

當(dāng)前，病案管理模式下，病案管理人員的責(zé)任意識(shí)淡薄，工作積極性差，無(wú)論是綜合素質(zhì)、業(yè)務(wù)能力還是思想水平方面都存在諸多不足。

從病案的再次調(diào)用、長(zhǎng)期保存等的實(shí)現(xiàn)來(lái)看，存在較大的難度。并且目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案記錄以手寫(xiě)為主，存在規(guī)范性不高、缺乏統(tǒng)一的信息管理軟件等問(wèn)題。雖然在發(fā)展過(guò)程中有一些電子病案信息軟件出現(xiàn)，但是系統(tǒng)之間兼容性不足，共享與交流難度大[4-5]。

3 數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中的作用

3.1 優(yōu)化病案管理流程，提高工作效率，提高服務(wù)患者滿意度。建立一個(gè)完善的病案信息庫(kù)，需要檢索有關(guān)信息時(shí)，只需要在信息庫(kù)中輸入檢索關(guān)鍵字，就能快速查找到所需要的病案信息，這一工作的實(shí)現(xiàn)有效降低了傳統(tǒng)病案管理中查詢病案的難度，在搜集到檢索者想要的病案信息過(guò)程中，還能根據(jù)關(guān)鍵字為檢索者提供更多有利的相關(guān)病案信息，提高了病案信息的應(yīng)用效率，為相關(guān)工作提供了進(jìn)一步的便利性，也提升了臨床研究資料及其結(jié)果的準(zhǔn)確性。在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展過(guò)程中，管理者紛紛重視其數(shù)字化病案信息技術(shù)的重要性，開(kāi)始進(jìn)行完善的病案信息數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究時(shí)，結(jié)合研究需求，自定義檢索內(nèi)容，直接查找所需要的病案信息，對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行有選擇的摘錄，提高醫(yī)院工作效率和效果[6]。

以RFID的運(yùn)行病歷管理新模式為例，病案歸檔前根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)程會(huì)出現(xiàn)增刪修改的病歷稱為運(yùn)行病歷，在傳統(tǒng)的醫(yī)院住院登記流程中，患者在住院登記處憑借入院通知書(shū)進(jìn)行登記手續(xù)的辦理，登記處工作人員在采集的相關(guān)信息之后，為患者發(fā)放住院ID，可以說(shuō)，入院通知書(shū)是運(yùn)行病歷形成的基礎(chǔ)，在這個(gè)環(huán)節(jié)，向患者提供RFID電子標(biāo)簽，形成一個(gè)嵌入式的RFID病歷夾，其中的電子編碼能夠與醫(yī)院的HIS、LIS、PACS等數(shù)據(jù)庫(kù)中的藥品編碼、以期編碼、影像學(xué)編號(hào)等相互對(duì)照，有效減少了人工統(tǒng)計(jì)、鍵盤(pán)輸入工作量，避免了過(guò)程中的人為工作失誤，是提高工作效率，提升數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的有效措施。并且在RFID病歷夾的支持下，患者的入院程序有所簡(jiǎn)化，醫(yī)護(hù)工作人員可以使用RFID讀寫(xiě)器進(jìn)行患者身份、商業(yè)保險(xiǎn)情況、臨床路徑等信息的識(shí)別，將RFID病歷夾與醫(yī)師ID綁定在一起，將患者自愿簽署的知情同意書(shū)、杜絕紅包協(xié)議書(shū)等用病歷夾保管起來(lái)，有效降低了醫(yī)護(hù)人員的工作難度，減少工作量，提高工作質(zhì)量，更好的滿足患者的各項(xiàng)需求[7]。

3.2 提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，滿足醫(yī)院管理、科研等多方面的需求。數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院病案管理中應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)病案管理的信息化，可將臨床工作、財(cái)務(wù)管理、病案管理之間的數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)共享，并且能夠采集患者的一般信息，例如，急診診斷、入院診斷、出院、并發(fā)癥，手術(shù)操作名稱，抗生素等相關(guān)藥物的使用情況，患者再次入院通過(guò)辦理入院手續(xù)，可顯示患者以往入院的治療內(nèi)容，可實(shí)現(xiàn)病案號(hào)查找，具有快捷、方便性，可滿足醫(yī)院管理的需求，并具有較強(qiáng)的準(zhǔn)確性。數(shù)字化病案信息技術(shù)的應(yīng)用，可避免在科研工作中，工作重復(fù)等相關(guān)事件的發(fā)生，可根據(jù)患者的入院時(shí)間范圍，出院診斷范圍，院內(nèi)感染等范圍完成相關(guān)檢索，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)檢索與存盤(pán)，各個(gè)組合之間的數(shù)據(jù)可以交叉運(yùn)用，復(fù)雜數(shù)據(jù)同樣可以檢索，具有操作方便，數(shù)據(jù)精準(zhǔn)化的特點(diǎn)?？蒲须S訪工作進(jìn)行使，可以利用網(wǎng)絡(luò)郵件、短信等方式進(jìn)行，及時(shí)獲得患者的信息使隨訪結(jié)果更具全面性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性[8]。

3.3 解決了病案存儲(chǔ)方面的難題，提高經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)提升了管理水平。傳統(tǒng)以紙質(zhì)為主的病案管理模式，不僅在保存過(guò)程中容易出現(xiàn)損壞，還對(duì)病案的調(diào)用、查找工作造成了較大困難，而借助數(shù)字化病案信息技術(shù)，將各種病案信息錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，極大的提升了存儲(chǔ)容量和存儲(chǔ)能力，并且如果將病案權(quán)限設(shè)置稱為只讀模式，則還能夠避免丟失、破壞甚至濫用與修改病案的行為，病案信息管理與使用的準(zhǔn)確性得以提高[9]。在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支持之下，病案信息實(shí)現(xiàn)共享，在真實(shí)性與完整性要求的前提之下，實(shí)現(xiàn)病案信息的信息化，為相關(guān)信息數(shù)據(jù)的提取、使用和管理工作提供便利，提高病案信息的管理和利用效率，也促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升[10]。

4 結(jié)論

綜上所述，在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)院中病案管理和醫(yī)學(xué)研究工作有了進(jìn)一步的發(fā)展和變化，傳統(tǒng)以紙質(zhì)為主的病案信息管理方式逐漸暴露出諸多問(wèn)題，通過(guò)建立病案信息庫(kù)[11-12]，為醫(yī)院的各項(xiàng)工作提供了更有力的支持和保障，在數(shù)字化病案信息技術(shù)支持下，進(jìn)行更深入的進(jìn)行地區(qū)性疾病調(diào)查和研究、更高效的科研隨訪工作以及促進(jìn)醫(yī)學(xué)資源的更有效利用，提高醫(yī)院工作效率和醫(yī)療服務(wù)工作水平，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院診療與醫(yī)學(xué)研究工作的發(fā)展。