楊光，朱康，王曉桐，張君哲，丁保江

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200）

0 引言

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%。跟骨由松質骨組成，骨折后腫脹程度往往較重[1]。其中，Sanders分型中的II-III型骨折為關節(jié)內的粉碎性骨折，距下關節(jié)后關節(jié)面移位明顯者，往往需要行切開復位內固定手術治療。如選擇擇期手術切開復位內固定術的時機應是在軟組織腫脹消退、皮膚皺褶試驗陽性后。但因傷后等待消腫時間往往較長，跟骨的塌陷造成跟腱攣縮，術中骨折端及關節(jié)脫位復位難度增加。并因制動時間過長，增加了合并下肢深靜脈血栓的風險。因此，對于SandersII-III型跟骨骨折，盡快消腫、縮短術前等待時間顯得尤為重要。我院骨傷科自2016年3月至2019年3月應用自擬的活血利濕湯治療SandersII-III型跟骨骨折圍手術期腫脹共54例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2016年3月至2019年3月SandersII-III型跟骨骨折骨折54例，其中男45例，女9例，年齡22-59歲，左側25例，右側29例。全部患者均為傷后12小時內來我院就診。診斷標準：根據患者有明確的外傷史，足跟部腫脹疼痛，壓、叩痛陽性，X線和CT檢查可明確跟骨骨折線及關節(jié)面損傷情況。其中Sanders分型描述參考《坎貝爾骨科手術學》第13版[2]。納入標準：①年齡22-59歲，單側閉合性跟骨骨折；②受傷到入院時間不超過12小時；③經過X線與CT檢查明確診斷，符合跟骨骨折的臨床診斷標準；⑤Sanders分型為II型或III型；中醫(yī)辨證分型均為血瘀氣滯型；⑤入院前未接受任何治療；⑥均選擇手術治療，并簽手術同意書；⑦無顱腦脊髓損傷者；⑧精神正常，言語表達清晰，與人交流沒有障礙；⑨無嚴重心、肺、肝、腎功能異常；⑩足跟部周圍軟組織腫脹程度評價標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]關于軟組織損傷癥狀分級標準（正常：與健側相比無明顯腫脹；輕度腫脹：較健側皮膚稍腫脹，但皮紋尚存在，采用標尺法與健側對比，腫脹中心高度＜0.5cm；中度腫脹：明顯腫脹，皮紋消失，但無水泡，腫脹中心高度為0.5-1cm；重度腫脹：腫脹非常明顯，腫脹中心高度＞1cm，入組患者均為中、重度腫脹。排除標準：①不符合以上的診斷標準與納入標準者；②不具備勞動能力者，身體上有殘疾或者畸形不可以進行正常活動者，精神不正常不能夠配合本次試驗者 ；③患有造血系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病等嚴重內科疾病不能耐受手術的患者；④有感染、血管神經損傷、局部皮膚破損者；⑤不接受手術的患者；⑥妊娠期或者哺乳 期的患者；⑦對中藥會產生過敏的患者。

1.2 方法?；颊呷朐汉蠹唇o予抬高患肢，局部行間斷冷敷24小時，囑患者行患肢肌肉收縮及足趾活動促進消腫，預防下肢靜脈血栓?；颊哂谌朐汉蟮?天開始服用我科自擬中藥活血利濕湯。方藥組成：生黃芪30 g、益母草30 g、桃仁15 g、紅花15 g、水蛭5 g、三七粉20 g、苡仁30 g、茯苓皮30 g、土牛膝10 g、土茯苓10 g、車前草30 g、萆解15 g、三棱15 g、澤瀉15 g組成，水煎服，分早、中、晚3次口服。隨癥加減。服用至術前一天。以上中藥均由昌平中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，并代煎后發(fā)放給患者口服?；颊叽紓茸愀磕[脹明顯消退，腫脹積分≤1分，皮膚皺褶試驗陽性后，行切開復位內固定手術治療。

1.3 觀察指標。術前等待時間，即晨起查房時，當足跟外側皮膚第一次出現(xiàn)皺褶征時，次日行手術治療。從住院日到手術日所間隔的天數即為術前等待時間。療效評價標準：治愈：術前等待時間≤5天，顯效：5天＞術前等待時間≤7天，有效：7天＞術前等待時間≤10天，無效：術前等待時間＞10天?？傆行?（治愈+顯效+有效）/例數×100%。

2 結果

入組的54例患者中，治愈18例（33.33%），顯效23例（42.59%），有效8例（14.81%），無效5例（9.25%），總有效率90.74%。術前平均等待時間為6.59天。

3 討論

SandersII-III型跟骨骨折是臨床骨科較為常見的跟骨骨折類型，絕大多數需手術切開復位內固定手術治療。該類型跟骨骨折后逐漸出現(xiàn)不同程度的局部腫脹，手術這一侵入性操作會進一步加重術區(qū)出血、軟組織腫脹充血，如果不能在骨折發(fā)生后6-8 h內局部軟組織尚未出現(xiàn)明顯腫脹前即進行手術，就必須等待局部腫脹消退，出現(xiàn)皮膚褶皺征陽性[4-5]后才適合進行骨折復位內固定治療。如術前消腫欠佳就行手術切開復位內固定物植入，會大大增加切口感染、皮膚壞死、內植物外露，甚至是骨髓炎等嚴重后果?？梢?，及時消腫，縮短術前等待時間，術前為手術切口部位創(chuàng)造一個良好的皮膚條件是非常重要的。目前，在對于跟骨骨折術前消腫的藥物方面，臨床多采用20%甘露醇靜滴，但是，甘露醇靜滴易產生不同程度的水、電解質紊亂，而且，還存在腎毒性及一定胃腸刺激癥狀，需嚴格排除用藥禁忌，存在一定的局限性。

中醫(yī)學理論對于骨折后的肢體腫脹，在一些經典中已有論述?！秱浼鼻Ы鹨健罚骸皻鉁?，血行不暢，瘀滯于經脈，氣血凝滯則痛，脈道阻塞則腫?！薄镀諠健ふ蹅T》：“若因傷折，血動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹?！笨梢?，血瘀氣滯是骨折早期的病理基礎[6-8]，用藥離不開活血化瘀。然而又有《諸病源候論》記載：“經脈閉塞，故水溢于皮膚而令水腫也。”《血證論》也提到：“血與水本不相離，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！笨梢婐鲅杞j所導致氣血運行不暢，津液散布失常，引發(fā)水濕內停，引起腫脹加劇。而水濕這以病理改變，我們往往容易忽視[9-11]。筆者治療下肢足踝部骨折并發(fā)嚴重腫脹時，以活血化瘀行氣的藥物為主，其中加入健脾益氣、滲濕利水的藥物，相比單純活血化瘀，取得了更加顯著的療效。對加速消腫，縮短手術等待時間，有著積極的作用?，F(xiàn)對自擬活血利濕湯分析如下：其中，以桃仁、紅花、三七粉、川芎作為君藥，活血化瘀止痛；臣藥以重用生黃芪不僅增加了補肺氣、開水之上源，使肺之通調水道健旺之功用，益母草、澤蘭活血利水消腫。茯苓皮、苡仁、土茯苓、車前草、萆薢、澤瀉共同化濕利水消腫[12-14]。佐藥用水蛭、三棱破血逐瘀，通絡脈之血，增強活血功效。木香理氣以助行血。土牛膝引藥下行。白芍緩急止痛，養(yǎng)血調血，使活血不傷正。縱觀全方，諸藥共奏活血利濕之效。

在SandersII-III型跟骨骨折術前使用自擬活血利濕湯，消腫效果滿意，可以縮短術前等待時間，值得推廣。