利麗，莫賢倫，陳雋

（南寧市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 南寧 530022）

0 引言

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、早產(chǎn)兒、危重患者、外周血管條件差的患者等提供了輸液通道，PICC導(dǎo)管尖端位置至關(guān)重要。PICC尖端應(yīng)位于CAJ或靠近CAJ的上腔靜脈的下段[1]。臨床常用方法是利用體表測量結(jié)合操作者經(jīng)驗初步預(yù)估導(dǎo)管長度，置管后通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。雖然有研究明確指出，通過外周靜脈置管，尖端到達上腔靜脈，在穿刺過程中采用中心靜脈導(dǎo)管尖端定位系統(tǒng)來判斷（即實時定位）達到靜脈治療目的[2]。目前開展此項技術(shù)的醫(yī)院和科室很少，需要進一步探索和研究?，F(xiàn)對國內(nèi)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位的研究現(xiàn)狀進行綜述，為PICC置管護士提供指導(dǎo)和借鑒，方便臨床操作，使該項技術(shù)在臨床上推廣使用。

1 腔內(nèi)心電圖在三向瓣膜式PICC置管中的應(yīng)用原理

腔內(nèi)心電圖原理，靜脈系統(tǒng)內(nèi)導(dǎo)管末端的位置可以通過導(dǎo)管自身作為一個腔內(nèi)電極來檢測獲得。當導(dǎo)管從上腔靜脈向右心房移動時，心電圖顯示P波波幅不斷上升，當導(dǎo)管尖端到達右心房入口處時，P波波幅為最大，進入右心房中下部及右心室時P波波幅下降，出現(xiàn)雙向P波及倒置P波，位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處時，P波振幅為QRS波的1/2[3]。由此可以應(yīng)用于PICC尖端進行實時定位。

2 目前應(yīng)用患者范圍

2.1 疾病劃分。目前ECG技術(shù)最多應(yīng)用于惡性腫瘤、血液類疾病擬行周期性輸注化療藥物的患者，導(dǎo)管尖端到位率高，節(jié)省患者費用[4-10]。楊穎等通過對比研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者使用腔內(nèi)心電圖定位并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯低于常規(guī)使用超聲引導(dǎo)置管患者，且極大地提高了患者的舒適度[6]，減輕置管護士壓力。多數(shù)研究排除了心臟疾患如心房纖顫、室上性心動過速等可能影響P波改變的患者，另外對腦出血患者、呼吸機治療等需要長期輸注腸外營養(yǎng)、高滲性脫水劑患者沒有具體的研究，這些患者病情重，搬動、轉(zhuǎn)運困難，更需要方便、快捷、有效的定位方法。

2.2 年齡劃分。ECG技術(shù)是否能應(yīng)用于新生兒患者，由于其血管結(jié)構(gòu)特征及生理特點與成年人有較大區(qū)別，這對PICC置管護士的專業(yè)水平提出了更高的要求。最先開展新生兒腔內(nèi)心電圖定位的是石家莊市第一人民醫(yī)院，張莎[11]等對127例新生兒進行了ECG定位技術(shù)研究，ECG定位結(jié)果與胸部X線定位結(jié)果的一致率達87.4%，表明可以在新生兒PICC置管過程中采用ECG定位技術(shù)具有可行性。在這之后吳文理、朱根娣、王婷對新生兒ECG定位進行了論證研究[12-14]。目前新生兒ECG定位技術(shù)需要更多的研究進行論證。

相對于新生兒ECG定位技術(shù)研究的缺乏，兒童ECG定位技術(shù)是空白的。近5年ECG技術(shù)的定位研究（新生兒除外），一般納入研究對象要求年齡≥16歲，主要以成年人為主。國外Rossetti F[15]等對309位18歲以下患兒（新生兒除外） 運用ECG定位技術(shù)進行中心靜脈置管，準確性高、操作簡便、患者安全。IC-ECG在兒科的適用性和可行性高達99.4%。兒童作為一個特殊的群體，深受社會關(guān)注，如何把ECG技術(shù)應(yīng)用到患兒置管中，降低患兒PICC置管的并發(fā)癥，提高置管成功率和患兒舒適度，這是國內(nèi)需要解決的問題。

3 應(yīng)用材料

用于ECG定位技術(shù)的物品主要有各品牌的床旁心電監(jiān)護儀、心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器、無菌單包裝鱷魚夾心電導(dǎo)聯(lián)線、心電圖機等[16-20]。由于心內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線連接轉(zhuǎn)換器價格比較昂貴，一些醫(yī)院未采購，也可以通過自制的導(dǎo)聯(lián)線連接心電監(jiān)護儀獲取腔內(nèi)心電圖信息[18]。包括無菌單包裝鱷魚夾心電導(dǎo)聯(lián)線也可以自制獲得。最簡單的是通過無菌鱷魚夾使導(dǎo)管與心電圖機連接獲得腔內(nèi)心電圖。這些應(yīng)用材料在臨床上比較常見，醫(yī)務(wù)人員容易獲取，有利于ECG技術(shù)的開展和推廣。

4 應(yīng)用方法

4.1 心電監(jiān)護儀。普遍的作法是先在置管前留取患者標準Ⅱ?qū)?lián)心電圖，穿刺成功后導(dǎo)管末端接無菌鱷魚夾心電導(dǎo)聯(lián)線，并與心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器相連，轉(zhuǎn)換器與心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)（標準Ⅱ?qū)?lián)右上肢電極RA）相連，轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)換器的開關(guān)，在體表心電圖和靜脈腔內(nèi)心電圖之間切換，以觀察心電監(jiān)護儀上P波的改變[21]。這個方法受周圍環(huán)境影響比較大，腔內(nèi)心電圖不穩(wěn)定。有研究報道[22]用型號較大的注射器針頭和濃度較高的生理鹽水代替原針頭與生理鹽水，直接與導(dǎo)絲連接建立靜脈系統(tǒng)的方法來獲得穩(wěn)定的心電圖。在此基礎(chǔ)上，2015年，袁玲等[23]展開了研究，穿刺成功后將無菌鱷魚夾與插入PICC末端肝素帽的盲穿針頭金屬暴露部分連接，用20 mL注射器抽吸生理鹽水，與可支撐沖洗導(dǎo)絲尾端的盲穿針頭末端連接。手動持續(xù)推注生理鹽水，通過鹽水的導(dǎo)電性，心電監(jiān)護儀上可顯示導(dǎo)管尖端位置的腔內(nèi)心電圖圖形，以圖形判斷導(dǎo)管尖端到位情況，該方法的可行性達到了100%。這充分說明了可以利用血液、生理鹽水的導(dǎo)電性以及直徑更粗的注射器針頭獲得穩(wěn)定性更好的腔內(nèi)心電圖[24]。

怎么樣推注生理鹽水獲得更好的穩(wěn)定性和更高的準確率，對此譚蓮等[25]做了微量泵注入生理鹽水法和人工推注生理鹽水法經(jīng)PICC導(dǎo)管獲得腔內(nèi)心電圖的對比研究，認為微量泵注入生理鹽水法更適用于三向瓣膜式PICC導(dǎo)管腔內(nèi)實時定位技術(shù)。袁玲等[26]通過60例隨機對照研究對比人工推注生理鹽水法與靜脈滴注生理鹽水法經(jīng)PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，認為靜脈滴注生理鹽水法是瓣膜式PICC導(dǎo)管尖端定位的最佳方法。由于人工推注生理鹽水法可變因素太大，比較適用于有著豐富ECG定位經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員。微量泵注入生理鹽水法額外增加了物品準備和耗材，選擇靜脈滴注生理鹽水法更適用于目前的臨床需要。

4.2 心電圖機。目前國內(nèi)ECG定位主要是用心電監(jiān)護儀，心電監(jiān)護儀在臨床上廣泛使用，更容易被護士接受。心電圖機作為專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備，對業(yè)務(wù)上的要求會更高。趙林芳等[27]給出了心電圖機的應(yīng)用方法，采用肢體導(dǎo)聯(lián)方式，將3個電極夾分別置于患者左上肢、左下肢和右上肢，模擬標準肢體Ⅱ?qū)?lián)，獲取體表基礎(chǔ)心電圖。穿刺成功后通過無菌鱷魚夾連接導(dǎo)管的一段夾于PICC金屬導(dǎo)絲末端，另一端與心電圖機的右上肢電極連接，勻速推注20 mL生理鹽水，在心電圖機上獲取腔內(nèi)心電圖。其靈敏度為96.33%，特異性為100%。心電圖機不需要心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器就能獲得滿意的腔內(nèi)心電圖，無菌鱷魚夾成本低，易于獲得，適合在臨床推廣。但是，使用之前操作者需要進行專業(yè)的心電圖機知識培訓(xùn)。

5 腔內(nèi)心電圖的優(yōu)勢與弊端

腔內(nèi)心電圖在三向瓣膜式PICC置管實時定位中存在有以下優(yōu)點：①導(dǎo)管尖端一次性到位率提高，有效地避免了因?qū)Ч芗舛宋恢貌贿_標所造成堵管、機械性靜脈炎、血栓、心律失常等并發(fā)癥的風險。Baldinelli F等[28]對比腔內(nèi)心電圖和體表標識定位法得出心電圖定位所需耗材簡單易取、定位更精準。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進入心臟，避免了導(dǎo)管置入過深引起的胸悶、心悸等癥狀，保證患者安全。②減少因反復(fù)拍片或在C臂機下調(diào)整位置過程中醫(yī)護人員和患者的輻射傷害[29-30]。③降低患者重復(fù)檢查費用，減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者舒適度，縮短住院時間，提高患者滿意度。應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)調(diào)整導(dǎo)管異位，導(dǎo)管最終異位率降低，提高了一次置管成功率，減少了PICC置管?？谱o士的工作量。

腔內(nèi)心電圖應(yīng)用中不足的是要求置管者需要掌握一定程度的心電圖知識，并且善于觀察和分析心電圖。另外腔內(nèi)心電圖不適用于心律失常、房顫、房撲，安裝心臟起搏器等病人。

6 結(jié)論

在PICC置管過程中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，不但可以將導(dǎo)管放置在理想的位置，還可以指導(dǎo)異位導(dǎo)管的調(diào)整，較以前盲目調(diào)整，省時省力，更有針對性，一旦出現(xiàn)特征性P波，即可判斷導(dǎo)管已送至上腔靜脈。但是，目前沒有統(tǒng)一、明確的技術(shù)指導(dǎo)與要求，所以我們應(yīng)盡快完善置管流程和制定統(tǒng)一標準，建立相關(guān)臨床操作指南，讓PICC置管?？谱o士在置管操作中有據(jù)可依、有章可循，更好地服務(wù)病人。