梁雪飛，萬(wàn)江帆

（廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委生殖中心 生殖科，廣西 南寧 530021）

0 引言

反復(fù)種植失?。╮epeated implantation failure，RIF）是指患者連續(xù)多次（≥2次）胚胎移植失敗，或累積移植＞10個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎仍未成功。在輔助生殖技術(shù)中，約10%的不孕患者至少有兩到三次植入失敗。除了胚胎因素，還有子宮內(nèi)膜容受性，以及可能引起子宮內(nèi)膜容受性改變的免疫因素，都可能影響胚胎著床，為改善子宮內(nèi)膜容受性，臨床上常使用使用阿司匹林、低分子肝素、維生素E、西地那非及使用宮縮抑制劑等。調(diào)節(jié)某些與植入相關(guān)的細(xì)胞因子的基因表達(dá)。目前輔助生殖技術(shù)中，仍有50%患者因子宮內(nèi)膜過(guò)薄，無(wú)法順利完成胚胎著床[1]，子宮內(nèi)膜厚度在8-16mm 之間時(shí)，胚胎移植的成功率和子宮內(nèi)膜的厚度呈正相關(guān)。目前宮腔灌注治療RIF治療主要包括生長(zhǎng)激素、人絨毛膜促性腺激素、粒細(xì)胞集落刺激因子、富血小板血漿、自體外周血單個(gè)核細(xì)胞等。

1 生長(zhǎng)激素

垂體生長(zhǎng)激素（GH）是由腦垂體前葉嗜酸性細(xì)胞分泌的單一肽鏈的蛋白質(zhì)激素。GH在肝、腎、脾、胰、腸、腎上腺皮質(zhì)、心、骨組織和骨骼肌的細(xì)胞、腦組織及造血系統(tǒng)中均有表達(dá)。[2]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)激素在生殖系統(tǒng)中也發(fā)揮著極其重要的作用。在卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、睪丸細(xì)胞等多種生殖組織中可檢測(cè)到GH及其受體[3]，且在分泌晚期子宮內(nèi)膜細(xì)胞及早孕期蛻膜組織細(xì)胞中也檢測(cè)到GH的分泌。生長(zhǎng)激素能和子宮內(nèi)膜上存在的完整的胰島素類生長(zhǎng)因子系統(tǒng)結(jié)合，通過(guò)旁分泌方式及自分泌的方式，參與細(xì)胞生長(zhǎng)和新陳代謝，促進(jìn)子宮內(nèi)膜炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，包括LIF、整合素，和金屬蛋白酶9 （MMP-9）機(jī)制，同時(shí)，可協(xié)調(diào)多種細(xì)胞因子平衡，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，提高子宮GH mRNA水平，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，并促使子宮內(nèi)膜基質(zhì)和血管擴(kuò)張，與IGF相互協(xié)調(diào)引起子宮內(nèi)膜的腺體腺腔增大，從而改善子宮內(nèi)膜的容受性[4]。禹虹[5]等使用生長(zhǎng)激素宮腔灌注，報(bào)道了5例薄型子宮內(nèi)膜的患者，通過(guò)宮腔灌注生長(zhǎng)激素獲孕。另有學(xué)者指出，生長(zhǎng)激素宮腔灌注聯(lián)合替代周期在薄型子宮內(nèi)膜患者凍融胚胎移植中，可有效提升患者子宮內(nèi)膜厚度，顯著提高胚胎種植率、多胎率、活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率，安全性良好[6]。

2 HCG

人絨毛膜促性腺激素（HCG）是由合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，早期從血清或尿液中檢出HCG提示妊娠。高濃度的HCG可以通過(guò)甘露醇受體誘導(dǎo)子宮NK細(xì)胞增殖在胚胎著床與妊娠維持過(guò)程中，HCG可調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞之間的平衡、使蛻膜細(xì)胞中白介素-1α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、瘦素、纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)量減少，而IL-1受體拮抗劑、白介素-6（IL-6）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)量增加，從而影響母胎血管的發(fā)生、滋養(yǎng)細(xì)胞侵入以及胎盤(pán)形成，從而影響子宮內(nèi)膜容受性、胚胎著床與妊娠維持[7]。多項(xiàng)研究表明，HCG宮腔灌注可以提高凍融胚胎移植患者的胚胎種植率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率[8]。宮腔灌注HCG可提高反復(fù)種植失敗患者種植窗期子宮內(nèi)膜局部CD56+CD16-NK細(xì)胞百分比，誘導(dǎo)免疫耐受、進(jìn)而提高子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎植入[9]。徐少元等[10]研究發(fā)現(xiàn)使用濃度為20IU/ mL的HCG體外干預(yù)24h后，子宮內(nèi)膜細(xì)胞VEGF mRNA和蛋白質(zhì)水平均顯著上調(diào)，提示HCG與內(nèi)膜細(xì)胞上受體HCG/LH-R結(jié)合后上調(diào)子宮內(nèi)膜細(xì)胞VEGF基因和蛋白質(zhì)水平表達(dá)，從而參與了子宮內(nèi)膜局部血管形成、血管通透性及血供的調(diào)節(jié)，影響子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性。

3 粒細(xì)胞集落刺激因子

粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）是一種具有多功能的細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)骨髓造血干細(xì)胞動(dòng)員，具有免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)血管發(fā)生的作用，同時(shí)在局部黏膜的愈合方面也有較好的療效。G-CSF不僅促進(jìn)卵母細(xì)胞和胚胎的發(fā)育，還有有助于免疫調(diào)節(jié)，G-CSF誘導(dǎo)的細(xì)胞因子產(chǎn)生、T細(xì)胞分化和樹(shù)突狀細(xì)胞活化，可以調(diào)節(jié)促炎和抗炎可溶性介質(zhì)之間的平衡，促進(jìn)Treg細(xì)胞的分化和動(dòng)員，誘導(dǎo)動(dòng)物和人的耐受性樹(shù)突狀細(xì)胞的產(chǎn)生。G-CSF刺激多種促血管生成因子的分泌，改善內(nèi)膜厚度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的蛻膜化和滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)母體組織的侵襲。Yoy有學(xué)者[11]利用粒細(xì)胞集落刺激因子宮腔灌注，可改善子宮內(nèi)膜容受性，提供臨床妊娠率。但也有一些研究結(jié)論相反，對(duì)于子宮內(nèi)膜正常的婦女，宮腔灌注G-CSF后并不增加內(nèi)膜厚度。目前對(duì)于G-CSF在治療反復(fù)移植失敗中機(jī)制仍不明確。

4 富血小板血漿

富血小板血漿（PRP）為自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，其血小板含量平均為全血的4-5倍，使用牛凝血酶和氯化鈣作為PRP激活劑，激活后的血小板可分泌多種生長(zhǎng)因子，如：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，血小板衍生生長(zhǎng)因子BB，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子，在血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，可促進(jìn)EGF的分泌。有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)宮腔灌注組黃體期轉(zhuǎn)化日的內(nèi)膜厚度增加（6.4±0.6mm VS 7.5±0.6mm），種植率（12.7% VS 20.8%）、臨床妊娠率（22% VS 32%）增高，流產(chǎn)率（14% VS 8%）下降，但具體作用機(jī)制仍需要更多研究來(lái)證實(shí)。

5 自體外周血單個(gè)核細(xì)胞

人類及其他哺乳動(dòng)物的（PBMCs）主要由T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞組成。外周PBMC受進(jìn)入宮腔的精液募集，誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促進(jìn)黃體分泌孕酮，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜蛻膜化，改變子宮內(nèi)膜腔上皮細(xì)胞表面分子的功能或結(jié)構(gòu)，進(jìn)而增強(qiáng)了胚胎的植入能力，為胚胎植入創(chuàng)造良好的免疫環(huán)境，誘導(dǎo)半同種異體移植耐受。早在2011年，有學(xué)者[13]等將與HCG共培養(yǎng)后的PBMC用于宮腔灌注，可提升3次或3次以上移植失敗患者的臨床妊娠率和種植率，Yu N等[14]也得到了相同的結(jié)論。項(xiàng)云改[15]等將PBMC和子宮內(nèi)膜進(jìn)行共培養(yǎng)5天后發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜分泌的白血病抑制因子（LIF）、整合素αvβ3濃度顯著上升，該團(tuán)隊(duì)使用PBMC宮腔灌注后，內(nèi)膜厚度無(wú)差別，實(shí)驗(yàn)組（9.42±1.65）mm VS（9.66±1.89）mm，P=0.572，臨床妊娠率上升29.5%（36/122）VS13.0%（6/46），P=0.028，種植率上升53.6%VS27.3%，MadkourA等在新鮮周期使用外周血PBMC宮腔管之后治療反復(fù)移植失敗的患者，宮腔灌注組和對(duì)照組取卵當(dāng)日子宮內(nèi)膜厚度（mm）分別是（9.91±1.51）mm和（10.22±1.650.47）mm，兩組內(nèi)膜厚度沒(méi)有顯著性差異（P=0.47），但灌注組的種植率和臨床妊娠率顯著增高，分別是（44% VS 22%，P=0.045）和（15% VS 9%，P=0.02），流產(chǎn)率顯著下降。

6 結(jié)論

RIF一直是生殖醫(yī)學(xué)界的熱門(mén)議題。反復(fù)移植失敗給不孕患者夫婦造成不同程度的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]，胚胎著床失敗與多種因素有關(guān)，其中，臨床上因子宮內(nèi)膜薄而妊娠失敗的較常見(jiàn)。宮腔灌注藥物或自體血液成分，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷，不增加患者痛苦，安全性高，患者依從性好。性宮腔灌注操作不發(fā)生血源性感染，無(wú)排斥反應(yīng)發(fā)生，宮腔灌注藥物或自體血液成分均可增強(qiáng)內(nèi)膜與妊娠相關(guān)的細(xì)胞因子表達(dá)，改善內(nèi)膜局部的免疫狀態(tài)，有利于胚胎著床。但RIF患者宮腔灌注治療的免疫學(xué)機(jī)仍不清楚，需要聯(lián)合遺傳學(xué)檢查的技術(shù)，進(jìn)行大樣本量的及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)來(lái)驗(yàn)證。