晨陽，王貴桃

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

隨著護理學科的發(fā)展，祖國衛(wèi)生事業(yè)對于護理的專業(yè)性及認可度逐漸提高，護理專業(yè)已不再是依托于臨床醫(yī)學的二級學科，鑒于護士對描述和測量實踐結(jié)果的需求不斷增長，護理結(jié)局分類（Nursing Outcome Classification, NOC）的創(chuàng)建順應(yīng)了這一需要[1]。這些護理結(jié)局以反映病人狀態(tài)的變量概念表示，可通過臨床護理前后各項結(jié)局的測量值以得到相應(yīng)的連續(xù)型數(shù)據(jù)，有利于臨床護士分析和確定特定患者群體的結(jié)局狀態(tài)可能性，了解患者是否從所提供的護理服務(wù)中獲益，進一步量化護理工作成果，進而確定哪些可能是影響護理效果的因素，加以提防并改正，以利于提高臨床護理質(zhì)量。

1 護理結(jié)局分類概述

護理結(jié)局分類始于1991年，美國愛荷華大學護理學院的研究人員在完成了廣泛的文獻綜述后，確定了受護理行為影響的患者結(jié)局和指標，是目前世界上對于患者結(jié)局研究中最常用的術(shù)語。

目前我國常用的《護理結(jié)局分類》（第3版）共包含功能健康、生理健康、心理社會健康、健康知識和行為、感知的健康、家庭健康、社區(qū)健康7個領(lǐng)域，領(lǐng)域下設(shè)有31個類別，以及330項結(jié)局[2]。護理結(jié)局分類采用Likert 5分度量尺度的方法。評定者可對護理措施實施前后的患者結(jié)局狀況做出評定。以評價護理措施的效益，體現(xiàn)護理專業(yè)價值。國外主要用于臨床護理、社區(qū)保健、護理個案等護理措施敏感的領(lǐng)域，近年來已經(jīng)成為研究的熱點[3]。

護理結(jié)局（Nursing Outcome）即護理敏感性病人結(jié)局，指在一個連續(xù)體上測量的對護理措施有反應(yīng)的個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知。護理結(jié)局與護理程序要素之間的關(guān)系[4]。

1.1 護理評估與護理結(jié)局

在護理實踐過程中，每項護理結(jié)局中的各項指標都可用于評估患者在疾病不同階段的行為、感知或狀態(tài)，但結(jié)局不是評估，更不能替代評估，評估是為了獲得患者的全部資料以推斷和決策臨床治療，沒有結(jié)局能替代評估所獲得的患者整體信息。此外，結(jié)局是在評估基礎(chǔ)上獲得的患者基線資料，作為實施護理措施前的患者結(jié)局現(xiàn)狀。

1.2 護理診斷與護理結(jié)局

其實許多護理結(jié)局與護理診斷所描述的是同一種狀態(tài)，包括患者及家屬的狀態(tài)、行為、感知。二者雖有類似但結(jié)局不是護理診斷。護理診斷只是描述一個時間點下患者既有的或有可能改變的狀態(tài)，這種狀態(tài)一般是比臨床所期待的正向狀態(tài)低一點的，且護理診斷本身不會改變，只是觀察是否能通過采取護理措施來改善它們；而護理結(jié)局是關(guān)于病人（或家庭、社區(qū)）在該結(jié)局概念上的健康狀態(tài)，它是可以隨時間改變的一個連續(xù)體，這種改變可能是好的也可能是不好的，因而我們可以測得在任何時間患者的真實狀態(tài)，而在不同時間點上我們采取不同的措施所帶來的結(jié)局改變前后分值差，也正體現(xiàn)了臨床護理的效果，同時也證明了我們的護理工作是可以被量化的。

1.3 護理目標與護理結(jié)局

護理結(jié)局可以用于評估病人、家庭照顧者、家庭或社區(qū)的狀態(tài)，以評價護理措施的效果，具有護理目標同樣的功能。但是，護理結(jié)局不是護理目標。結(jié)局以概念的形式陳述，反映病人、家庭照顧者、家庭或社區(qū)當下的一種實際狀態(tài)。結(jié)局是客觀的、可變的，不存在期望的目標值，結(jié)局可能向好發(fā)展也可能向壞發(fā)展，護士可以在任何一個時間點測量患者當下的狀態(tài)。目標是良性正向的，且有時間限制，比較具體，相當于某項結(jié)局中的某項指標，因此二者雖功能相同，卻不可互換，但可以用指標制定目標。

2 護理結(jié)局分類在國外圍術(shù)期護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，護理結(jié)局分類系統(tǒng)已被全世界五十多個國家翻譯成多種語言并推廣，在英國、澳大利亞、德國、美國、巴西、西班牙、韓國等國家均進行了本土調(diào)試及臨床實證研究，證明了NOC系統(tǒng)在臨床使用價值的可靠性及可行性。Seganfredo DH[5]的研究中，12名專家護士驗證護理結(jié)果分類中護理結(jié)果對于住院手術(shù)，臨床和危重患者中最常見的兩種護理診斷（感染風險和自我保健赤字）的護理結(jié)果，得出結(jié)論，NOC系統(tǒng)是評估和確定最佳護理實踐的可行替代方案。Silva MBD[6]在一所大學醫(yī)院進行縱向研究，對21名接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者的結(jié)局進行量表數(shù)據(jù)采集，認為NOC的使用可有效驗證身體活動受限的骨科手術(shù)患者的臨床康復(fù)進展。相關(guān)學者的一項隊列研究中，通過對50名患者的5次圍術(shù)期評估，提出了與“圍術(shù)期定位損傷風險”這一護理診斷可能有關(guān)的5項護理結(jié)局分類指標，驗證了圍術(shù)期使用護理結(jié)局分類（NOC）這一標準化護理語言可以有效協(xié)助圍術(shù)期護士的臨床評估[7]。

3 護理結(jié)局分類在我國圍術(shù)期護理中的研究現(xiàn)狀

3.1 以護理結(jié)局為導(dǎo)向的護理干預(yù)研究

張玉穎[8]認為，以護理結(jié)局為導(dǎo)向的分階段性護理干預(yù)可發(fā)現(xiàn)患者不同時期存在的或潛在的問題，并實施針對性的早期護理干預(yù)，可促進腹股溝斜疝行無張力修補術(shù)后患者的康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量。邱秋麗[9]通過對比傳統(tǒng)護理模式和以護理結(jié)局為導(dǎo)向的護理模式在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)圍術(shù)期護理中的效果，從而得出，以護理結(jié)局為導(dǎo)向的護理模式可有效緩解患者的疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量，并提出護理實施后的評價方案可對護理成效進行動態(tài)且能量化的反映；護理記錄表的建立能夠?qū)ψo理實施的過程清晰反映的結(jié)論。閆雪梅等[10]則為食管癌術(shù)后患者提供以護理結(jié)局為導(dǎo)向的多學科（MDT）合作延續(xù)性護理，使食管癌術(shù)后患者出院后的照護活動得以有效延續(xù)，從出院前3天至出院后3個月，全面全程地為患者提供院外延續(xù)性護理服務(wù)，對比了干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量和癥狀困擾情況及滿意度，認為以護理結(jié)局為導(dǎo)向的MDT模式延續(xù)護理可有效提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，改善病人的癥狀困擾。夏振蘭等[11]構(gòu)建了以護理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者住院當天、術(shù)前1d、手術(shù)日、術(shù)后1～3 d、術(shù)后4～10 d不同階段的臨床護理路徑，實現(xiàn)了從個案管理到群體化護理，為患者提供規(guī)范化、科學化的護理服務(wù)模式。同時培養(yǎng)護士發(fā)現(xiàn)問題、思考分析問題及解決問題的能力，建立護士臨床護理思維，增加護理團隊間的團隊合作精神。

3.2 不同護理模式介導(dǎo)下的護理程序?qū)τ诨颊咦o理結(jié)局的影響

魏玲[12]通過對比連續(xù)護理模式和常規(guī)護理方法認為，以院內(nèi)至社區(qū)家庭的專業(yè)化過渡型全程護理對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的日常行為能力康復(fù)及有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進患者護理結(jié)局及生活質(zhì)量的有效轉(zhuǎn)歸。陳文賢等[13]認為無縫連接式護理模式針對改變正常排尿方式的泌尿造口患者的生活質(zhì)量和心理影響均起到正向的促進作用，可加速患者院外康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進結(jié)局轉(zhuǎn)歸。晉慧芬[14]通過實現(xiàn)對重型顱腦損傷氣管切開患者的病情觀察、呼吸道管理、用藥管理、營養(yǎng)及心理監(jiān)控后，觀察患者結(jié)局指標的改進情況，包括氣管套管阻塞發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及護理服務(wù)滿意度調(diào)查，認為優(yōu)質(zhì)護理可增強醫(yī)護配合度，減少醫(yī)療糾紛，促進患者結(jié)局轉(zhuǎn)歸。

3.3 不同疾病圍術(shù)期的護理結(jié)局指標的構(gòu)建研究

李亮等[15]通過回顧性分析大連市某三甲醫(yī)院的400例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護理文書，結(jié)合《護理結(jié)局分類系統(tǒng)（第三版）》、半結(jié)構(gòu)化訪談、文獻回顧方法、德爾菲函詢法，最終形成了包含一級指標6項，二級指標18項，三級指標36項的適用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理結(jié)局的評價體系。楊麗紅等[16]通過文獻回顧、專家咨詢、課題組討論、德爾菲函詢等構(gòu)建了包含10項結(jié)局，58項指標的肝癌圍術(shù)期護理結(jié)局指標評價體系，并對100例肝癌圍術(shù)期患者進行實證研究，輔以《護理措施分類（第5版）》規(guī)范實施個性化的護理措施，使肝癌圍術(shù)期患者的結(jié)局得以真實反映量化，促進臨床護理服務(wù)的改善。閆雪梅等[17]以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，以護理結(jié)局分類為內(nèi)容框架，通過德爾菲專家函詢法，構(gòu)建了胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)圍術(shù)期患者護理結(jié)局指標體系，引導(dǎo)護理人員運用最大的護理資源提供最優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，促進護理質(zhì)量的提升，改善患者的結(jié)局及生活質(zhì)量。

4 護理結(jié)局分類在我國圍術(shù)期護理中的應(yīng)用展望

護理結(jié)局分類自引入我國以來，為我國外科圍術(shù)期護理提供了更加可信可靠的護理新思維，一方面，提供以護理結(jié)局介導(dǎo)的預(yù)見性個體化護理措施可有效作用于患者的目標結(jié)局，護理人員可通過量化的指標考評護理措施的有效性；另一方面，臨床護士對于護理結(jié)局的評定更加規(guī)范、有效，以多種新模式介導(dǎo)的干預(yù)措施對于結(jié)局的影響也逐漸具體、指標化，這相較于既往普及的常規(guī)護理措施所產(chǎn)生的結(jié)果更加規(guī)范、具體。但即便如此，護理結(jié)局分類在國內(nèi)的應(yīng)用仍面臨不少挑戰(zhàn)。

4.1 本土標準語言系統(tǒng)的缺乏

缺乏國家標準語言的護理結(jié)局分類會造成應(yīng)用時的解釋與理解偏差，導(dǎo)致同一研究對象可能因為不同的使用標準造成評價質(zhì)量的不統(tǒng)一，而對于結(jié)局評價的把控往往是研究結(jié)論的重點所在，本土化適于中國國情的護理標準化語言亟待進一步的開發(fā)。

4.2 地域醫(yī)療水平的差異性

受經(jīng)濟、醫(yī)療水平的影響，加之快速康復(fù)理念在外科圍術(shù)期中的應(yīng)用，適用于相同疾病圍術(shù)期的護理結(jié)局評價指標體系在應(yīng)用于不同醫(yī)療體系時也相較有異，因此，靈活使用護理結(jié)局分類，將護理結(jié)局發(fā)揮至最大價值也是對臨床護理人員的專業(yè)考驗。

4.3 觀念及教育的轉(zhuǎn)變

各級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的引領(lǐng)者尤其是護理管理者，應(yīng)從觀念上深刻認識到用數(shù)據(jù)量化護理工作的重要性，將護理的日常工作采用更加科學的護理結(jié)局分類度量成就貢獻。從護理教育的層面上，更應(yīng)在學科建設(shè)上加入對護理結(jié)局分類這一標準化語言的教學內(nèi)容，編制教材，使護生在接觸護理學科時就了解到護理標準化語言在護理日常工作中應(yīng)用與價值。