彭靜

（橫縣中醫(yī)醫(yī)院 ，廣西 橫縣）

0 引言

異位妊娠是孕卵著床在子宮外部位的情況，為常見(jiàn)的婦產(chǎn)科危急重癥，其中發(fā)生率最高的為輸卵管妊娠[1]。因受精卵于輸卵管種植所致，以流產(chǎn)、輸卵管破裂、患者急腹痛為主要臨床表現(xiàn)。一旦確診，盡快住院治療。輸卵管妊娠時(shí)間越長(zhǎng)，則發(fā)生出血、失血性休克等危險(xiǎn)情況的概率越高，甚至可導(dǎo)致患者死亡[2]。對(duì)輸卵管妊娠患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、效果確切、安全性高、痛苦少、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，患者和家屬對(duì)該術(shù)式有較高的認(rèn)可度[3]。自從本院臨床應(yīng)用腹腔鏡，使得表現(xiàn)不典型的輸卵管妊娠早期診斷率得到了明顯提升，降低了病變對(duì)輸卵管的破壞程度，給鏡下保守治療提供了寶貴時(shí)間，對(duì)保留輸卵管功能、提高輸卵管復(fù)通率和妊娠率具有重要意義。另外，腹腔鏡手術(shù)能夠同時(shí)實(shí)現(xiàn)診斷以及治療。兩年中我們應(yīng)用腹腔鏡行輸卵管妊娠手術(shù)治療45例，取得較好的效果，具體內(nèi)容如下。

1 臨床資料

2018年1月至2019年12月本院婦產(chǎn)科收治45例輸卵管妊娠患者，均接受腹腔鏡手術(shù)治療，有41例異位妊娠部位在輸卵管壺腹部（包括2例破裂休克患者），間質(zhì)部1例，峽部妊娠3例。麻醉方式全部為氣管插管全麻，患者年齡21- 42歲，平均年齡31.6歲，初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，停經(jīng)33-76d，最短住院5d，最長(zhǎng)住院12d，均值為7.5d，出院時(shí)間在術(shù)后的3-5d，沒(méi)有患者發(fā)生并發(fā)癥。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)為常用的微創(chuàng)技術(shù)之一，很多患者對(duì)該術(shù)式缺乏了解，因此存在較多顧慮，容易影響情緒穩(wěn)定。為使患者消除顧慮，護(hù)理人員首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)專業(yè)理論知識(shí)、麻醉方法、手術(shù)過(guò)程等有全面的了解掌握，同時(shí)掌握術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后并發(fā)癥及有效的處理措施等護(hù)理知識(shí)。結(jié)合對(duì)患者的心理評(píng)估結(jié)果，采取針對(duì)性的心理護(hù)理方案，給患者和家屬進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)有關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)等的講解，給患者多列舉一些治療效果較好的案例，樹(shù)立患者的正確認(rèn)知，使其負(fù)性情緒能夠得到緩解、消除，幫助患者樹(shù)立良好的治療信心，提高患者的治療依從性以及護(hù)理配合度[4]。護(hù)理人員面對(duì)患者應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)的真誠(chéng)、友好、充滿耐心，使患者對(duì)治療成功充滿信心，以良好的狀態(tài)配合手術(shù)治療。

2.2 皮膚和胃腸道準(zhǔn)備

相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的切口小，經(jīng)下腹2-3個(gè)穿刺孔進(jìn)行手術(shù)，但皮膚準(zhǔn)備不能馬虎，在術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行備皮，備皮時(shí)保持皮膚處于緊繃狀態(tài)，以防對(duì)皮膚造成損傷，第一穿刺孔在臍輪上緣，應(yīng)當(dāng)將臍孔內(nèi)污垢用松節(jié)油棉簽輕輕擦除，然后用碘伏棉簽擦凈，操作時(shí)應(yīng)當(dāng)輕柔，避免對(duì)皮膚造成損傷，防止感染。囑患者術(shù)前8h禁食，術(shù)晨禁食水，以防術(shù)中麻醉導(dǎo)致嘔吐等。術(shù)前應(yīng)當(dāng)避免進(jìn)行灌腸，以防導(dǎo)致腹壓升高而造成輸卵管破裂出血。

2.3 術(shù)前指導(dǎo)

為促進(jìn)患者適應(yīng)術(shù)后護(hù)理和康復(fù)，對(duì)并發(fā)癥預(yù)防措施進(jìn)行指導(dǎo)，講述術(shù)后護(hù)理需要，如監(jiān)測(cè)生命體征、去枕平臥的重要性，進(jìn)行飲食和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽方法，保護(hù)傷口的方法，術(shù)后早期活動(dòng)的方法、益處等。

2.4 合并出血休克患者

立即平臥位，給予吸氧、禁食、保暖，迅速建立靜脈通道以便輸血、輸液，完善術(shù)前準(zhǔn)備，將患者立即送手術(shù)室。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 臥位與飲食

將患者頭偏向一側(cè)，去枕平臥6 h，腹部利用腹帶加壓包扎[5]。使其呼吸保持通暢，禁食水，術(shù)后6h調(diào)整為半臥位，可進(jìn)流食，及早禁食有助于患者胃腸功能及早恢復(fù)。飲食原則應(yīng)當(dāng)為低脂、半流質(zhì)，每次食用量控制在較少的量，可增加飲食次數(shù)，防止食用豆制品、牛奶等產(chǎn)氣類食物，禁食辛辣刺激性食物。如果患者需要接受一側(cè)輸卵管切除術(shù)或是進(jìn)行盆腔粘連分離術(shù)，則在術(shù)后肛門排氣后才可以食用軟質(zhì)飲食。

3.2 生命體征監(jiān)測(cè)

腹腔鏡手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，將患者平安送回病房之后，護(hù)士、麻醉師跟病房護(hù)士需要對(duì)患者進(jìn)行全面交接，使病房護(hù)士對(duì)患者的手術(shù)情況有全面了解。腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2人工氣腹，術(shù)中吸收大量的CO2，造成高碳酸血癥，且該情況會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，因此應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者加快呼吸，吸取更多的氧氣，盡快將體內(nèi)積聚的CO2排除出去。手術(shù)結(jié)束6h之內(nèi)，對(duì)各項(xiàng)生命體征定時(shí)測(cè)量，1h/次，指導(dǎo)患者病情維持穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)后24h內(nèi)對(duì)患者的穿刺孔需要加強(qiáng)觀察，看是否發(fā)生切口滲血、血壓及心率異常等情況，如果患者有出血傾向存在，應(yīng)當(dāng)馬上告知醫(yī)生進(jìn)行有效處理[6，7]。

3.3 保持各管道暢通

術(shù)后加強(qiáng)對(duì)各種管道的護(hù)理（如尿管、輸液管等），保持通暢。術(shù)中給患者插入導(dǎo)尿管，于術(shù)后8 h后將其拔除后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，這會(huì)有效防止患者發(fā)生尿潴留。接受一側(cè)輸卵管切除術(shù)、盆腔粘連分離術(shù)的患者，術(shù)后要放置1根腹腔引流管，對(duì)其妥善固定，保證引流通暢，對(duì)引流液的顏色、性狀、量加強(qiáng)觀察，并做好護(hù)理記錄。術(shù)后1-2d引流量逐漸減少，3-5d拔除引流管。

4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

4.1 穿刺孔出血的觀察及護(hù)理

術(shù)后24h之內(nèi)是穿刺孔出血的高發(fā)期，為此，在將患者送回病房之后，應(yīng)當(dāng)對(duì)其穿刺孔敷料情況加強(qiáng)觀察，看有無(wú)滲血、皮膚淤血腫塊等異常情況發(fā)生，若穿刺點(diǎn)敷料滲血，應(yīng)當(dāng)馬上更換紗布，實(shí)施壓迫止血。本研究患者手術(shù)結(jié)束均使用l號(hào)絲線對(duì)穿刺孔縫合1針，沒(méi)有患者出現(xiàn)穿刺孔出血情況。

4.2 并發(fā)癥護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)需要在密閉空間進(jìn)行，需要向患者體內(nèi)沖入CO2氣體，建立人工氣腹，從而形成術(shù)野。氣腹壓力通常在11-13mmHg左右，若氣腹壓力過(guò)高，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)操作完成后尚未排空氣體，則可能導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后腹脹、肩背酸脹痛等并發(fā)癥。對(duì)于發(fā)生此種情況的患者，術(shù)后低流量吸氧，協(xié)助患者勤翻身，取舒適體位，鼓勵(lì)病人在床上坐起,讓CO2氣體上升，從而使其呼吸困難、氣促等癥狀緩解，手術(shù)后可在腹部輕加壓，使CO2氣體排出，肩痛者指導(dǎo)患者膝胸臥位或抬高臀位，使CO2氣體上升入盆腔聚集，減少對(duì)隔肌的刺激。在腹膜將氣體吸收后癥狀會(huì)消失。由于腹腔鏡創(chuàng)傷小，疼痛輕，本研究沒(méi)有患者在術(shù)后使用止痛劑。

5 結(jié)果

全部患者手術(shù)時(shí)間35-115min，術(shù)后住院時(shí)間3-5d，術(shù)后第1d即可拔除導(dǎo)尿管并能下床活動(dòng)。腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后感染、出血及護(hù)理并發(fā)癥。

6 討論

臨床典型的輸卵管妊娠，有閉經(jīng)史、腹痛、腹腔內(nèi)出血、hCG陽(yáng)性等改變即可診斷。但如果患者的癥狀不典型，則常常會(huì)延誤診斷及治療的最佳時(shí)間，尤其對(duì)孕7周之內(nèi)的輸卵管妊娠，經(jīng)腹式B超的確診率不到50%，因此對(duì)高度可疑的病例，除了進(jìn)行陰道超聲檢查，腹腔鏡檢查也能幫助確診。腹腔鏡可以對(duì)異位妊娠位置、與周圍臟器關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確確定[8]。隨著顯微外科以及腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，在輸卵管妊娠患者中采取腹腔鏡手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷輕、痛苦小、安全有效、住院時(shí)間較短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為輸卵管妊娠的首選診療方法。而加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，可以讓患者更好地配合治療和護(hù)理，給良好手術(shù)效果的取得創(chuàng)造較好的條件，且還能夠盡可能保護(hù)患者的生育功能。由此可見(jiàn)，輸卵管妊娠患者采取腹腔鏡手術(shù)方法的效果顯著，安全有效，患者滿意度高，能夠提升醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并取得良好的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。