浦紅林

（南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院，江蘇 南通）

0 引言

新生兒先天性肛門閉鎖屬于消化道畸形，需外科手術(shù)治療,術(shù)后容易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患兒康復(fù)[1]；先天性梅毒感染又稱胎傳梅毒，是由感染梅毒的孕婦通過胎盤將梅毒螺旋體傳給胎兒所致。有研究表明，先天性梅毒在新生兒期的發(fā)病率較高，病死率達(dá)到了25%-30%，隨著環(huán)境破壞日益嚴(yán)重，近幾年來，我國(guó)的發(fā)病率越來越高，臨床上應(yīng)予以重視[2]。本案例中，通過對(duì)患兒規(guī)范化的護(hù)理，包括造瘺口的護(hù)理、消毒隔離、呼吸的管理、營(yíng)養(yǎng)支持等使患兒順利出院。

1 病例資料

患者，何嘉杰，男，年齡：21h；住院號(hào)：1573583。因生后腹脹，未解大便20h余于2018年8月7日入院。

入院體檢：T36.5℃，P130次/min，R42次/min，體重3350g。神志清，精神可，呼吸規(guī)則，哭聲響。腸鳴音亢進(jìn),腹部膨隆，張力稍高。正常肛門開口處未見肛門開口，未見瘺口。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 18.9×109/L,血紅蛋白155g/L，血小板297×109/L。抗凝血酶III64.1%，凝血酶時(shí)間15.8s，凝血酶原時(shí)間13.5s。D-二聚體4.47mg/L。測(cè)快速末梢血糖4.5mmol/L，08月07日查梅毒抗體定量陽(yáng)性9.39；08月09日查速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（rapid plasma reagin ring card test，RPR）陰性，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）陽(yáng)性。

腹部平片：腹部腸管明顯擴(kuò)張積氣伴寬大氣平面，氣體遠(yuǎn)端距肛門標(biāo)記物約31mm。

既往史：傳染病接觸史—母親有梅毒病史。

入院診斷：先天性肛門閉鎖；梅毒。

入院后予以病重，禁食，胃腸減壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2018年8月8日在全麻下行腸切開減壓術(shù)+腸造瘺術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離

梅毒的傳播途徑分為性傳播、血液傳播、母嬰垂體傳播。因此，做好消毒隔離非常重要[3]。嚴(yán)格消毒、隔離是防止傳染病傳播的重要措施。8月7日，患兒入院后查梅毒抗體定量陽(yáng)性9.39；予以清潔皮膚、頭皮上的血跡?；純毫⒓慈敫綦x病房，床頭掛有醒目標(biāo)識(shí)，使所以人員提高警惕，床頭放置1瓶快速手消毒劑及一次性乳膠手套1盒。患兒所有物品單獨(dú)統(tǒng)一放置，一用一消毒。每日用2%碳酸氫鈉溶液清潔口腔2次，防止鵝口瘡。每日用500mg/L氯消毒液拖地2次；有明顯血漬時(shí)隨時(shí)處理，循環(huán)風(fēng)每日進(jìn)行空氣消毒。醫(yī)護(hù)人員在行侵入性操作時(shí)，戴好手套，帽子，口罩。每日輸液、采血時(shí)戴上乳膠手套，操作結(jié)束按照七部洗手法進(jìn)行洗手；每日盡量將操作集中進(jìn)行，接觸患兒前后，接觸患兒周圍物品后，接觸患兒血液、體液、分泌物、嘔吐物后均應(yīng)洗手。8月9日采血，查RPR陰性，TPPA陽(yáng)性，解除隔離。

2.2 管道護(hù)理

2.2.1 氣管插管的護(hù)理

08月08日，患兒手術(shù)順利，安返病房，術(shù)中采用全麻，帶回氣管插管，氣管導(dǎo)管深度（經(jīng)口）9㎝，予以呼吸機(jī)維持呼吸，雙肺呼吸音對(duì)稱，心率131次/min，BP75/52mmHg，呼吸45次/min，SPO292%。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。膠布工型固定導(dǎo)管，用沙包床頭壓出管道，防止滑脫，床頭備有吸痰吸氧裝置。小毛巾折疊將肩部稍墊高，助于開放氣道，保持氣道通暢?；純郝樽砦辞逍褧r(shí)取平臥位，清醒后床頭稍抬高。密切觀察患兒的一般情況、意識(shí)、口唇及面色等情況，若出現(xiàn)異常及時(shí)檢查各導(dǎo)管、呼吸道及氧流量并采取相應(yīng)的措施。

2.2.2 胃腸減壓管的護(hù)理

（1)將患兒手臂床單固定；（2）面頰部貼上水膠體膠布再用透明敷貼固定；（3）每次生活護(hù)理時(shí)先將胃管安置好。8月8日20h自患兒胃內(nèi)引流出淡黃色液體20ml;8月9日24h引流出草綠色粘液15ml；8月10日24h引流墨綠色液體45ml；8月11日24h引流出淡綠色液體32ml。每日用2%碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，2次/d，口腔護(hù)理時(shí)檢查口腔內(nèi)的粘膜情況，口唇干燥用石蠟油潤(rùn)滑。8月12日患兒腹脹好轉(zhuǎn)，停止胃腸減壓，拔出胃管。

2.3 造瘺口護(hù)理

患兒術(shù)后開放造瘺口，造瘺口在患兒臍上左側(cè)，造瘺口粘膜為紅色、血運(yùn)好、表面光滑濕潤(rùn)，密切觀察腸管情況。8月11日07：40分，造瘺口有墨綠色大便流出，用溫生理鹽水沖洗，沖洗時(shí)注意保暖，動(dòng)作輕柔，如果出現(xiàn)造口袋漏、松動(dòng)及時(shí)更換，保持造瘺口皮膚清潔，不積糞便，患兒糞便多時(shí)進(jìn)行更換造口袋[4]。（1）生理鹽水棉球清理造瘺口大便；（2）周圍涂上造口粉；（3）噴3M液體敷料；（4）涂防漏膏；（5）周圍貼人工皮（保護(hù)皮膚）；（6）貼造口袋，用造口卡尺測(cè)量造口大小，根據(jù)測(cè)量好的造口大小進(jìn)行剪裁，直徑比造口大1-2mm；撕開保護(hù)膜，將造口袋排放口向外與身體縱軸垂直，袋口對(duì)準(zhǔn)造口緊貼，袋囊朝下，并以造口為中心由內(nèi)向外以指腹加壓，使其與皮膚緊貼[5]。為避免患兒因哭鬧或身體活動(dòng)較多造成底板翹起脫落，將造口底板邊緣相隔1-2㎝呈放射狀剪開長(zhǎng)約1㎝的小缺口再進(jìn)行粘貼，粘貼后用掌心焐熱以增加造瘺口底板粘貼的順應(yīng)性[6]。每次更換造口袋時(shí)，選擇患兒安靜狀態(tài)，方便操作；盡量減少頻繁更換造口袋[7]。08月18日患腸管無脫落、回縮、感染，造瘺口血運(yùn)好，粘膜紅潤(rùn)，表面光滑；造瘺口周圍皮膚完好，無破潰，予以出院指導(dǎo)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

2.4.1 腸外營(yíng)養(yǎng)

患兒術(shù)后禁食，在胃腸減壓期間，為保證患兒機(jī)體需要量，予以營(yíng)養(yǎng)液24h靜脈勻速泵注，每日更換輸液器防止感染;每4h監(jiān)測(cè)血糖數(shù)值。靜脈輸液時(shí)，首選CVC；輸液過程中，密切觀察穿刺處及周圍皮膚有無紅腫、滲出。輸液前，用生理鹽水試一下靜脈是否通暢，是否有外滲，然后再連接補(bǔ)液；密切觀察局部是否有紅腫、外滲；補(bǔ)液結(jié)束，用生理鹽水脈沖式封管。交接班時(shí)，查看是否通暢，有無回血、外滲。若發(fā)現(xiàn)堵塞、外滲及時(shí)拔出，重新選擇靜脈，操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作?；純?月16日停止靜脈營(yíng)養(yǎng)，未有外滲發(fā)生。

2.4.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

8月7日至8月16日血糖波動(dòng)在3.0-6.4mmol/L。8月12日患兒腹脹好轉(zhuǎn)停止禁食，予以5%葡萄糖水試吸，患兒無嘔吐，改配方奶10ml/q3h。8月13號(hào)予以配方奶30ml/q3h，患兒無嘔吐，腹脹。此后逐步增加配方奶，以達(dá)到機(jī)體需要量，8月18日出院，患兒配方奶增至70ml/q3h，無嘔吐腹脹。

2.5 皮膚護(hù)理

患兒術(shù)后予以阿莫西林鈉舒巴坦聯(lián)合拉氧頭孢抗感染，長(zhǎng)期使用抗生素易引起霉菌感染，皮膚破潰；給患兒穿棉質(zhì)疏松的衣服，每次小便后及時(shí)更換尿不濕；每2h更換體位；每日臀部護(hù)理時(shí)，給臀部涂上鞣酸軟膏，墊上純棉的尿布。生活護(hù)理時(shí)，患兒頸部、腋窩、腘窩等皮膚處認(rèn)真清潔，并檢查有無破潰。8月18日患兒出院，皮膚完好。

2.6 健康宣教

8月18日患兒出院，由于父母認(rèn)知不足，對(duì)造瘺口的護(hù)理不了解，對(duì)患兒家屬進(jìn)行指導(dǎo)，介紹造瘺口及造瘺袋的相關(guān)知識(shí)以及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家屬怎樣觀察造口的正常狀態(tài)及常見的并發(fā)癥；如果發(fā)現(xiàn)患兒嘔吐、腹脹、腹瀉、尿少、長(zhǎng)時(shí)間造瘺口不排大便、精神差等及時(shí)到醫(yī)院就診[8]。指導(dǎo)家屬正確使用造瘺袋。

3 討論

新生兒先天性肛門閉鎖術(shù)后易引發(fā)多種并發(fā)癥，手術(shù)后做好新生兒的管道護(hù)理、造瘺口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持以及皮膚護(hù)理，并加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的進(jìn)行造瘺口知識(shí)的宣教，讓家屬參與其中 ，對(duì)患兒的康復(fù)以及后續(xù)治療起著至關(guān)重要的作用[9]；先天性梅毒的確診依據(jù)是TPPA、RPR均為陽(yáng)性，該患兒母親曾患有梅毒病史，在未確診之前必須做好消毒隔離措施，這也是護(hù)理工作的重點(diǎn)。2018年8月18日，患兒生命體征平穩(wěn)，皮膚無破損，乳量70ml/次，順利出院。