曹波，蘇明善，溫柯萱

（遼寧省軍區(qū)鞍山第一干休所門(mén)診部，遼寧 鞍山）

0 引言

近年來(lái)，亞急性甲狀腺炎的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，且臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，有反復(fù)發(fā)作的可能性，大大降低了人們的健康生活水平。在臨床中若不綜合考慮患者的情況，發(fā)生誤診的概率較高。本研究回顧性分析了1例亞急性甲狀腺炎誤診為肺結(jié)核患者的資料，具體情況報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，41歲，于1個(gè)月前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃。伴盜汗、乏力、輕微咽痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)咯血，無(wú)心悸，自行口服維C銀翹片治療3d后癥狀緩解。

停藥2d后又出現(xiàn)上述癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診斷為“上呼吸道感染”，給予青霉素、地塞米松靜滴治療3d，上述癥狀消失，體溫恢復(fù)正常。

3d后又出現(xiàn)乏力、午后發(fā)熱伴盜汗，無(wú)咽痛、無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)胸悶胸痛、無(wú)咯血、無(wú)心悸，體溫波動(dòng)在37.5℃-39℃。隨即到醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行檢查，血、尿常規(guī)、肝功、腎功、全血C反應(yīng)蛋白、血沉、結(jié)核菌涂片均正常；甲、乙、丙、丁、戊、庚肝抗體、抗HIV、結(jié)核抗體、肺炎支原體衣原體抗體均陰性，胸部CT檢查示：右上肺小結(jié)節(jié)影，考慮右上肺結(jié)核灶。以“肺結(jié)核”收入當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病醫(yī)院應(yīng)用左氧氟沙星、異煙肼、丁胺卡那等治療6d，抗結(jié)核治療期間未常規(guī)給予退燒藥物，午后仍有發(fā)熱盜汗，體溫波動(dòng)在37.7℃-39.1℃。

因療效欠佳，轉(zhuǎn)入省結(jié)核病院治療。入院查體：體溫37.5oC,表淺淋巴結(jié)不腫大，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音，心率104次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。血RT正常；尿RT：酮體3.9mmol/L，尿膽原：3.3mmol/L；全血C反應(yīng)蛋白38.323mg/L；結(jié)核菌涂片：未見(jiàn)抗酸菌；抗HIV：陰性；甲、乙、丙、丁、戊、庚肝抗體：陰性；結(jié)核抗體：陰性；肺炎支原體、衣原體：陰性；PPD:硬結(jié)、紅腫、6.5mm（+）；血沉：28mm/H；肝功、腎功、血脂正常；血糖5.73 mmol/L。入院診斷：右上繼發(fā)型肺結(jié)核，涂（-）初始。給予左氧氟沙星注射液、痰熱清注射液、異煙肼、利福平等藥抗結(jié)核治療，午后仍有發(fā)熱，伴大汗，體溫波動(dòng)在38oC-39.3oC。入院第7d，查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者脖子腫大，回顧性分析發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用撲熱息痛、阿司匹林或地塞米松治療時(shí)效果好，且發(fā)病以來(lái)，體重減輕了7-8kg，考慮發(fā)熱與甲狀腺疾病有關(guān)。經(jīng)彩超檢查示：甲狀腺雙側(cè)葉體積增大：右側(cè)葉大小約2.5×2.1cm，左側(cè)葉大小約2.4×2.2cm，峽部厚約0.9cm。腺體回聲彌漫性減低，不均勻，未見(jiàn)結(jié)節(jié)樣改變。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）：腺體內(nèi)血流信號(hào)明顯異常。超聲提示：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大。

患者轉(zhuǎn)到軍區(qū)總院診治，重要檢查結(jié)果：C-反應(yīng)蛋白53.87mg/L；血沉：120mm/H；游離三碘甲狀腺原氨酸10.53pg/ml；游離甲狀腺素3.07ng/dl；血清促甲狀腺激素0.005mIU/L；抗甲狀腺結(jié)合球蛋白抗體119.61IU/ml；抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體2.54IU/ml；總?cè)饧谞钕僭彼?.04ng/ml；總甲狀腺素18.7ug/dl；堿性磷酸酶150U/L；血紅蛋白98g/L,血小板計(jì)數(shù)346×109/L；甲狀腺攝碘率檢測(cè)提示：2h攝碘率2.8%，6h攝碘率1%。最后診斷為亞急性甲狀腺炎。給予醋酸潑尼松5mg/次口服，3次/d；體溫降至正常，體重增加，出院囑：規(guī)律用藥，半月后復(fù)查甲狀腺功能 、血沉、血常規(guī)。

2 討論

2.1 肺結(jié)核

多見(jiàn)于吸煙及免疫功能低下的人群，起病慢，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣急、午后低熱、盜汗、咯血、體重下降等癥狀，體征取決于病變的性質(zhì)、部位、范圍或程度［1］。肺結(jié)核多發(fā)于單側(cè)或兩上肺的尖后段或下葉背段，可呈云絮狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀、干酪性、空洞性、粟粒性、鈣化等表現(xiàn)。血沉、PPD試驗(yàn)、TSPOT、影像學(xué)等檢查有助于肺結(jié)核診斷，痰涂片及氣管鏡刷片查找抗酸桿菌可明確診斷［2，3］。本例無(wú)咳嗽表現(xiàn)，無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀，僅CT檢查顯示上肺結(jié)節(jié)影。

2.2 亞急性甲狀腺炎

2.2.1 臨床特點(diǎn)

亞急性甲狀腺炎是一種與病毒感染有關(guān)的自限性疾病，大多數(shù)可以治愈，不遺留甲狀腺功能減退癥。本病多見(jiàn)于女性，起病可急、可緩，病程長(zhǎng)短不一，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，也可至1-2年，常有復(fù)發(fā)。因?yàn)橐话愣鄶?shù)患者的病程為2-5個(gè)月，故稱為亞急性甲狀腺炎。本病發(fā)作前常有上呼吸道感染病、腮腺炎、麻疹等病史，病情開(kāi)始時(shí)多有咽喉痛、頭痛、發(fā)熱，體溫在38℃-39℃，畏寒、戰(zhàn)栗、周身乏力、多汗、可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如心悸、氣短、易激動(dòng)、食欲亢進(jìn)、顫抖及便次增多等癥狀。甲狀腺腫可為單側(cè)或雙側(cè)腫大，可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，多無(wú)紅腫，而有壓痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛，也可較重，并可放射至下頜、耳后、頸后或雙臂等部位，觸痛較明顯，因而患者拒按，少數(shù)患者也可發(fā)生食欲減退，聲音嘶啞及頸部壓迫感覺(jué)癥狀等［4］。早期心率多增速，后期心率正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢白細(xì)胞總數(shù)一般正常。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果本病可分為三期：①甲狀腺毒癥期：血清T3、T4水平升高，TSH水平降低，131Ⅰ吸碘率下降（24h＜2%），這就是本病特征性的血清甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力的“分離現(xiàn)象”。出現(xiàn)的原因是甲狀腺濾泡被炎癥破壞，甲狀腺激素釋放循環(huán)，形成“破壞性甲腺毒癥”；血沉加快,可＞ 100mm/h。②甲減期：血清T3、T4逐漸下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，131Ⅰ攝取率逐漸恢復(fù)。這是由于儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放殆盡，甲狀腺細(xì)胞處于恢復(fù)之中。③恢復(fù)期：血清T3、T4、TSH和131Ⅰ攝取率恢復(fù)至正常[5，6]。

2.2.2 誤診原因分析

①臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，與肺結(jié)核發(fā)熱表現(xiàn)相似[7]。本例亞急性甲狀腺炎表現(xiàn)為午后發(fā)熱、畏寒、戰(zhàn)栗、周身乏力、多汗、體溫在37.5℃-39.3℃，僅在發(fā)病初期有輕微的咽痛，前期無(wú)甲狀腺腫、無(wú)壓痛，無(wú)放射至下頜、耳后、頸后或雙臂等部位痛，無(wú)聲音嘶啞及頸部壓迫感覺(jué)癥狀，僅午后發(fā)熱時(shí)心率快。②過(guò)于依賴肺CT報(bào)告結(jié)果。③本例表現(xiàn)為午后發(fā)熱、盜汗、體重下降，但無(wú)咳嗽、咳痰、氣急、咯血，無(wú)全身中毒癥狀，臨床醫(yī)生忽略了肺結(jié)核的診斷要素。④回顧性分析發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)師、專科醫(yī)院住院醫(yī)師缺乏本專業(yè)以外疾病的相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備和擴(kuò)展。

2.2.3 防范誤診措施

①臨床醫(yī)生認(rèn)真仔細(xì)詢問(wèn)病史、就醫(yī)前用藥情況和細(xì)致查體，對(duì)乏力、午后發(fā)熱伴盜汗的患者，及時(shí)進(jìn)行甲狀腺彩超檢查、化驗(yàn)甲功，排除因甲狀腺疾病引起的發(fā)熱。②本例患者在社區(qū)門(mén)診、區(qū)縣級(jí)醫(yī)院及結(jié)核病醫(yī)院多次檢查、化驗(yàn)、治療，均沒(méi)考慮到甲狀腺疾病，說(shuō)明基層醫(yī)師、?？漆t(yī)院醫(yī)師缺乏本專業(yè)以外疾病的相關(guān)知識(shí)，應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺疾病的學(xué)習(xí)。③門(mén)診醫(yī)師對(duì)于發(fā)熱性疾病，不僅要進(jìn)行常規(guī)的對(duì)癥處理，對(duì)于隱匿性的疾病或非常見(jiàn)病，要首診跟蹤，防止一些發(fā)熱疾病在門(mén)診與專業(yè)科室之間形成誤診漏診。④不要過(guò)于依賴肺CT報(bào)告結(jié)果或某一項(xiàng)化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和診斷要素做出正確診斷。⑤用治療效果來(lái)檢驗(yàn)診斷的正確性[8]。