廖昕悅，何德英

（1貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng)；2重慶市中醫(yī)院,重慶）

0 引言

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種病因所致的心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)及終末階段，是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。本病屬于中醫(yī)之“心悸”、“喘證”、“心水”、“心衰病”、“水腫”、“痰飲”等范疇。我國(guó)慢性心衰的發(fā)病率隨著老齡化的人群逐漸增高，其臨床患病人群數(shù)量大，預(yù)后極差、病死率高。最新報(bào)告稱(chēng)[1]，因心血管疾病死亡的居民占其他原因死亡的40%，并且心血管疾病導(dǎo)致死亡的死亡率還在不斷升高。慢性心力衰竭同時(shí)也是一種世界性的心血管疾病，5年存活率和惡性腫瘤相當(dāng)[2]。由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種心臟疾病的治療手段突飛猛進(jìn)，心臟疾病的病程得以控制延緩，心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變減緩，使得各種心臟疾病進(jìn)展到終末階段即心力衰竭的可能性大幅提升，心力衰竭患者數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)。這給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)，是心腦血管領(lǐng)域需要進(jìn)一步探索尋求解決方法的領(lǐng)域。現(xiàn)就何德英主任醫(yī)師運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭1例醫(yī)案總結(jié)如下：

1 病案舉例

患者，女，2019年11月10日初診。主訴：活動(dòng)后喘累2年，加重2月。患者高血壓病史20年余，冠心病病史10年余，于2年前出現(xiàn)活動(dòng)后心悸喘累，偶感胸悶，休息后可緩解，近2月癥狀加重?？滔掳Y：心悸，喘累，氣促，活動(dòng)后尤甚，近2月端坐休息時(shí)也可出現(xiàn)上述癥狀，胸悶，乏力，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)黑朦，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)口干口苦，咳嗽，夜間平臥困難，顏面浮腫，雙下肢凹陷性水腫，納眠差，小便少，舌淡胖，苔白膩，脈細(xì)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要以第六版《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容為理論基礎(chǔ)，以慢性心功能不全為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以患者左心力衰竭病理為主。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：主要參照1994年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的修訂標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí)。中醫(yī)辨證：理論參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》。

西醫(yī)診斷：1.慢性心力衰竭。2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。3.高血壓病3級(jí)極高危。

中醫(yī)診斷：心衰（陽(yáng)氣虧虛血瘀證）。

治則：益氣溫陽(yáng)，化瘀利水。

處方：以五苓散化裁。

附子10g，茯苓30g，豬苓30g，白術(shù)15g，生曬參10g，黃芪30g，桂枝15g，葶藶子15g，丹參30g，澤蘭15g，香加皮15g，麥冬15g。共7劑，水煎服，每日3次。

二診：2019年11月17日復(fù)診?；颊咴V在活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、喘累較前好轉(zhuǎn)，休息后癥狀緩解，胸悶、乏力緩解，偶有咳嗽，雙下肢水腫減輕，小便增多，食欲一般，食后腹脹。守上方再加木香15g，厚樸15g，砂仁15g。共7劑，水煎服，每日3次。

三診：2019年11月24日復(fù)診?；颊咴V活動(dòng)耐量較前增加，偶有胸悶乏力，雙下肢水腫明顯減輕，納可，眠一般，小便多。守上方再服7劑，水煎服，每日3次。

四診：2019年12月1日電話回訪?；颊咴V癥狀較前明顯減輕，偶有胸悶，雙下肢水腫消失，納眠可，二便正常。

按：患者老年女性，既往冠心病病史10年余，高血壓病史20年余，病情遷延進(jìn)展出現(xiàn)活動(dòng)后心悸喘累，逐漸加重，心主血脈的功能受到影響，血不能營(yíng)養(yǎng)臟腑，進(jìn)而氣的運(yùn)行失常，氣虛則血瘀，血瘀則氣更虛，血行不暢逐漸變化為水飲，停滯蓄積泛溢肌膚，水凌心肺，氣血水三者生理上相互依存，病理上相互影響，本病的病機(jī)為心氣虛心陽(yáng)虛、瘀血內(nèi)阻、水濕水飲內(nèi)停，尤以陽(yáng)氣虧虛為主要方面，病位主要在心，最終由心及五臟皆病，出現(xiàn)心力衰竭的各種癥狀和體征。唐容川認(rèn)為“水病而不離乎血，血病而不離乎水”“治水即以治血，治血即以治水”[3]。何德英主任在治療上從氣血水立論，注重益氣活血利水，氣為血之帥，氣行則血行，血行水飲無(wú)從化生。方中人參、黃芪合為君藥，人參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺，現(xiàn)代藥理學(xué)研究可明顯增強(qiáng)心肌收縮力、心功能、心搏出量，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫，附子補(bǔ)腎陽(yáng)促氣化水飲，人參合附子上助心陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)、中益脾土，桂枝溫陽(yáng)化氣鼓動(dòng)心陽(yáng)，葶藶子瀉肺平喘、強(qiáng)心利尿，白術(shù)健脾利水，茯苓、豬苓利水滲濕，香加皮入腎經(jīng)瀉水消腫，共調(diào)三焦水道，澤蘭活血祛瘀利水消腫，丹參活血祛瘀，麥冬養(yǎng)陰制桂附人參燥烈之性。諸藥合用共湊益氣溫陽(yáng)活血化瘀之效。

2 討論

慢性心力衰竭是多種心臟疾病發(fā)生發(fā)展的必經(jīng)結(jié)果。心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生的重要機(jī)制，心肌實(shí)質(zhì)重構(gòu)表現(xiàn)為心肌細(xì)胞變性肥大壞死，心肌間質(zhì)重構(gòu)表現(xiàn)為纖維化、成纖維細(xì)胞增生和血管結(jié)構(gòu)變化[4-6]。當(dāng)心肌細(xì)胞急性損傷后，腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6等炎癥因子不斷增加，促使心肌受損部位的纖維化不斷形成，心室重構(gòu)的程度加深[7]。西醫(yī)診療近年雖已將利尿強(qiáng)心擴(kuò)血管的治療方式轉(zhuǎn)向延緩心室重構(gòu)，但仍是短期控制病情，不能逆轉(zhuǎn)心衰、提高患者生活滿意度，容易出現(xiàn)不同程度的副作用。有研究者認(rèn)為[8-10]陽(yáng)氣不足，水濕內(nèi)停是心力衰竭的發(fā)展階段，運(yùn)用益氣溫陽(yáng)利水法具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制，顯著改善炎癥因子，減輕心衰的癥狀，提高患者生存時(shí)間與質(zhì)量。何德英教授在治療慢性心力衰竭過(guò)程中通過(guò)自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，辨證論治，以益氣溫陽(yáng)，化瘀利水為治則，在臨床治療慢性心力衰竭中收到了良好的臨床療效，值得借鑒與學(xué)習(xí)[11-13]。