闞智慧，祖慧斌，韓玉香

（開魯縣中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 開魯）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/或肥胖異常所導(dǎo)致[1]。就其咳、痰、喘之癥，屬中醫(yī)“喘證”“肺脹”范疇，因多失治誤治，晚期導(dǎo)致患者生存質(zhì)量極度下降。韓玉香老師臨床致力于慢性肺部疾病的治療，認(rèn)為五臟六腑均可致喘、脹，現(xiàn)從不同角度來闡述韓老師治療經(jīng)驗(yàn)。

1 從體質(zhì)辨識(shí)論治

當(dāng)下的疾病是體質(zhì)長期積累的結(jié)果，目前的體質(zhì)辨識(shí)可直接作為臨床辨證的中醫(yī)參考[2]。痰濕體質(zhì)者，痰多胸悶，胸中氣不流暢，肥胖，肢體發(fā)沉，當(dāng)健脾化痰，二陳湯加減；陰虛體質(zhì)者，形體消瘦，面顴潮紅，疲憊乏力，咳嗽之時(shí)，用盡全力，咳出少量黃黏痰，口干喜飲，大便秘結(jié)，沙參麥冬湯加減；痰熱體質(zhì)者，痰黃黏難咳出，易怒，燥擾不寧，脈數(shù)，桑白皮湯加減，夾陰精不足者加入養(yǎng)陰之品；氣血虧虛體質(zhì)者，見倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短不足以息，?dāng)佐以益氣養(yǎng)血之品，補(bǔ)肺湯加減；陽虛體質(zhì)者，見形寒肢冷，痰白稀涼，清晰不得化，伴嘔惡吞酸，治此者非溫補(bǔ)脾元無以暖四肢，非溫補(bǔ)下元無以扶正托邪，小青龍湯加減，陽虛重者加附子、桂枝、仙靈脾溫陽之品。

2 從脾論治

先天不足，后天失養(yǎng)，致使脾氣虧虛，母病及子，肺脾兩虛，氣血同虧，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固，正虛之體無力御邪，外邪從鼻竅或皮毛入肺，使肺失宣降?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，脾胃健旺，營衛(wèi)氣血亢盛，自可抗御外邪，而無虛邪之患，因此健脾作為治療慢阻肺的核心，脾氣健，肺氣復(fù)，衛(wèi)表固護(hù)能力增強(qiáng)，感染次數(shù)必將減少[3]。藥用六君子湯加減，如黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、橘紅健脾化痰，氣虛明顯者加人參、太子參匡扶正氣，久虛必有瘀，同時(shí)佐以前胡、貝母、瓜蔞、地龍、全蝎、丹參等寬胸化痰通絡(luò)之品以清肺絡(luò)，助肺以復(fù)宣降。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，伏痰為慢阻肺患者常見癥狀，脾喜燥勿濕，濕邪易困脾胃，故見痰多泡沫，飲食欠佳，甚無食欲，口粘膩不爽，常用二陳湯加減以健脾化濕逐痰，痰多者加三子養(yǎng)親湯、滌痰湯祛痰利膈，茯苓、車前草、赤小豆、佩蘭醒脾化濕。

3 從心論治

肺主通調(diào)水道，心主行血，肺通調(diào)水道功能異常，水失常道，水飲凌心，心陽衰憊，則心血瘀阻，出現(xiàn)心之變證。《素問·玉機(jī)真臟論》說“五臟受氣于其所生，傳之于其所生，死于其所不勝，病之且死，必先傳其所不勝，病乃死。此言氣之逆行也，故死?！惫史尾碓从谀笟猓瑐髦列亩?，治療慢阻肺時(shí)必須固護(hù)心臟，益心氣，溫心陽，通心脈，心肺絡(luò)脈瘀阻，是慢阻肺發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的必經(jīng)途徑。心氣不足者以生脈飲加減，血脈不通者加丹參、瓜蔞、川芎、地龍、桂枝、制附子溫通經(jīng)脈、化瘀通絡(luò)，心陽不足，陽虛水泛者，以葶藶大棗瀉肺湯加減。

4 從肺論治

肺為嬌臟，五臟之華蓋，我區(qū)多風(fēng)、多寒，風(fēng)寒之邪首先犯肺，肺感外邪，失于宣降，而至喘咳、脹滿。慢阻肺患者肺本不足，久病者多傷陰傷氣傷陽或痰熱內(nèi)伏，為外感誘發(fā)或加重，臨床治療中只要有外感之癥存在，不論何期，均需驅(qū)表邪，不可見咳止咳[4]，見喘止喘，使表邪不解，肺氣不得宣達(dá)通暢，痰不得排出，外感病邪和痰涎未得及時(shí)宣達(dá)而郁阻肺系，肺失清肅，以致“閉門留蔻”，不利于疾病向愈，適逢風(fēng)熱者，需清熱祛風(fēng)，臨證需詳辨之，慢阻肺患者后期肺結(jié)構(gòu)改變，肺功能下降，肺絡(luò)瘀阻較明顯，見面色晦暗，口唇指甲發(fā)紺，脈澀，需佐以通絡(luò)之品，以復(fù)肺之功能[5]。外感表寒者，麻黃湯加減，肺氣不足者以補(bǔ)肺湯益肺腎，肺絡(luò)不通丹參、全蝎、瓜蔞、赤芍化瘀通絡(luò)。

5 從腎論治

腎為先天之本，為人體元陰元陽之所在，腎為水臟，腎元虛衰，氣化不行，關(guān)門不利，水液代謝失常，致水濕內(nèi)盛，流于肢體低垂部位，慢阻肺者見神情委頓，咳嗽，痰白清晰，動(dòng)則氣喘，氣不得續(xù)，膝以下腫或周身浮腫，倦怠乏力，舌淡暗胖潤，苔白薄，脈沉細(xì)略弦，為腎陽不足，陽虛水泛之證，方以真武湯加減，常以熟地、山藥、山萸肉、骨碎補(bǔ)、紫石英、懷牛膝、附片以溫補(bǔ)久虛之腎陽，水濕重者酌加健脾利水滲濕之陳皮、半夏、茯苓、澤瀉、車前子使水濕有出路[6]。

6 從肝論治

肝主疏泄，主一身之氣機(jī)，肺氣宣降如常，賴肝之氣機(jī)條達(dá)，正如葉天士所云：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”。現(xiàn)代人多煩悶燥擾，氣機(jī)郁滯明顯，影響胸中之氣升降，常見喘憋、胸悶之證。肝屬木，肺屬金，金本克木，郁怒日久，木旺火盛，反侮肺金，形成木火刑金，肝郁化火，郁火灼津，煉液成痰，或肝旺克伐脾胃太過，脾虛肺弱，痰濁內(nèi)生，所生之痰皆可貯于肺，壅阻肺氣，肺氣失于宣降，而發(fā)喘、脹[7]。臨床見肝郁明顯者以四逆散加減，木火刑金者以龍膽瀉肝湯加減，藥取柴胡、郁金、枳殼、龍骨、石決明、赭石、黃芩等理氣疏肝，平肝瀉火。中焦氣機(jī)郁滯明顯者，可佐以蘇子半夏湯溫肺化痰，降氣平喘[8]。

韓玉香老師肺病常用中藥，像葶藶子一味，該藥豁痰降氣力猛，具斬將奪關(guān)，直搗黃龍之能，又能強(qiáng)心利尿，恢復(fù)心臟之?dāng)z血功能，為肺科良藥。對(duì)于慢阻肺喘鳴患者韓老師認(rèn)為免疫功能差，機(jī)體存在過敏因素，韓老師常喜用五味子、烏梅、防風(fēng)、蟬蛻、地龍者，這些藥物現(xiàn)代藥理研究均有抗過敏、平喘療效。平喘用蜜麻黃，需注意汗出和陽虛者，無汗用之，陽虛者可佐附子溫陽之品，對(duì)于痰多患者，選用三子養(yǎng)親湯，用蘇子、白芥子降氣化痰。

典型病例：

患者，魏某，女，66歲，2018-12-11初次就診。主訴：反復(fù)喘憋氣促20年，加重1周。發(fā)現(xiàn)高血壓病1年，下壁心肌梗死6個(gè)月。診見：喘憋氣促，倦怠乏力，動(dòng)則加重，端坐呼吸，不能平臥，咳嗽、咳痰，痰黃白黏，需用力深咳后才可咳出，胸前區(qū)憋悶，心慌不安，喉間喘鳴音，胃部脹滿，飲食不佳，下肢腫至膝，大便不通?？诖阶辖C，舌暗有瘀斑，苔黃膩，肺CT:支氣管肺炎，肺氣腫，雙側(cè)胸腔積液。心電圖：陳舊性下壁心肌梗死，ST-T改變。BNP：5342.5pg/ml，白細(xì)胞4.5×109/l，中性粒細(xì)胞78%。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重，陳舊性心肌梗死，心力衰竭。中醫(yī)診斷：喘證，氣虛瘀阻，內(nèi)有膠痰，給予太子參20g，麥門冬15g，五味子15g，地龍6g，丹參15g，澤瀉15g，白果10g，海浮石20g，瓜蔞15g，竹茹15g，貝母15g，葶藶子15g，黃芪30g，枳實(shí)10g，桑白皮15g，砂仁10g，7劑水煎服。同時(shí)給予西藥頭孢哌酮舒巴坦抗感染，硝酸異山梨酯注射液減輕心臟負(fù)荷，氨溴索化痰，喘定平喘治療，間斷利尿，3d后患者喘憋癥狀即見明顯好轉(zhuǎn)，可平臥，平步活動(dòng)稍有憋氣，仍咳嗽、咳痰，痰白黏較前易咳出，下肢稍有水腫。1周后無明顯憋氣，仍咳嗽，少量黃黏痰，口唇仍略有發(fā)紺，復(fù)查肺CT已無胸腔積液。中藥調(diào)整上方加入陳皮15g，茯苓15g，女貞子15g健脾益氣，補(bǔ)土生金，3d后出院，繼續(xù)服上方2周。2019-8-16患者訴2周前喘憋再次加重，近1周不能平臥，咳嗽，大量白色黏痰，較易咳出，顏面晦暗，口唇發(fā)紺，大腿以下腫甚，小腿以下色暗紅，心慌不安，無胸痛，倦怠乏力，動(dòng)則喘甚，查肺CT：雙側(cè)下肺炎癥，肺氣腫，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著，血C反應(yīng)蛋白3.58↑mg/L，N端-B型鈉尿肽原14603.70↑pg/mL，西醫(yī)診斷同上，中醫(yī)診斷：喘證，陽虛水泛證。給予溫陽利水，化痰平喘，方藥如下：黑附子10g，澤瀉15g，桂枝10g，葶藶子15g，生姜5片，貝母15g，瓜蔞15g，橘紅15g，白芥子10g，白果10g，車前子10g，丹參15g，陳皮15g，木香10g，半夏10g，蘇子15g，蛤蚧1對(duì)，橘紅15g，水蛭10g，10劑水煎服，同時(shí)給予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、抗感染治療，5d后患者病情基本平穩(wěn)，上方加入太子參20g補(bǔ)脾益氣，患者吸煙40余年，囑其戒煙，適當(dāng)鍛煉，后續(xù)服上方1月，回訪病情平穩(wěn)，可稍事體力活動(dòng)。

按：患者老年女性，常年吸煙病史，慢性支氣管炎，每年咳嗽反復(fù)發(fā)作，近20年肺功能已明顯下降，已影響心臟功能，內(nèi)經(jīng)云肺病傳心者死，心衰指標(biāo)異常增高，胸腔積液亦由心衰引起。心陽衰微無以鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，腎陽為全身之陽，腎陽不足，無以溫養(yǎng)心肺。初次來時(shí)，痰黏結(jié)塊，有痰著內(nèi)伏，祛痰清熱之藥為主，痰熱去肺才得宣降如常。再次發(fā)病時(shí)心陽衰備為主，又久病脈絡(luò)瘀阻，水濕、血液代謝失常，治療必當(dāng)溫腎陽，通心陽，扶脾陽，化痰通瘀，滲利水濕。年高體衰，臟腑功能已衰，益氣復(fù)脈之品不可少，方入生脈飲，后期以冬蟲夏草替代品百令片平補(bǔ)肺腎攝納下焦元?dú)?，機(jī)體功能明顯恢復(fù)。