任麗華

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳）

0 引言

外周靜脈留置針(peripheral venous catheters,PVC)是用于靜脈藥物或補(bǔ)液的一種輸液工具，在全世界的醫(yī)院已得到廣泛應(yīng)用。目前全世界近20億外周靜脈留置針用于住院患者，超過(guò)80%的住院患者需外周靜脈留置針。盡管PVC廣泛用于臨床，但仍不能忽視其并發(fā)癥。在兒童患者中，PVC相關(guān)并發(fā)癥約34%-56%，而成人患者中，PVC相關(guān)并發(fā)癥為20%-23%[1]。PVC相關(guān)并發(fā)癥可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、額外的費(fèi)用增加以及病人的不適和加重原發(fā)病。PVC相關(guān)并發(fā)癥有PVC相關(guān)靜脈炎、PVC相關(guān)血流感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管栓塞等，本文將對(duì)PVC相關(guān)并發(fā)癥中較常見(jiàn)的靜脈炎及血流感染進(jìn)行綜述。

1 靜脈炎

靜脈炎是指靜脈無(wú)菌性炎癥。PVC相關(guān)靜脈炎是其中一種常見(jiàn)的PVC并發(fā)癥，血栓性靜脈炎形成于血管壁完整性的破壞，PVC穿刺靜脈、輸注液均對(duì)血管壁存在機(jī)械性的刺激，引起局部血管內(nèi)皮損傷、纖維組織沉積以及血栓栓子形成，早期血栓栓子形成位于穿刺部位，而由于PVC末端對(duì)血管的機(jī)械性刺激而導(dǎo)致晚期栓子形成。既往研究發(fā)現(xiàn)PVC相關(guān)性靜脈炎發(fā)生率為2%-80%[2]，出現(xiàn)如此顯著的差別，主要與部分研究未按普遍定義的靜脈炎所致。靜脈炎主要表現(xiàn)為發(fā)紅、腫脹、壓痛、疼痛、溫度升高、明顯條索狀物或流膿。PVC相關(guān)靜脈炎可分為化學(xué)性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎及感染性靜脈炎，大多數(shù)PVC相關(guān)靜脈炎與感染無(wú)關(guān)，而多數(shù)PVC相關(guān)血流感染常合并靜脈炎。PVC相關(guān)靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括導(dǎo)管因素、藥物因素、患者因素以及護(hù)理因素等。

1.1 導(dǎo)管因素和留置時(shí)長(zhǎng)

導(dǎo)管的材料與靜脈炎的發(fā)生亦有一定關(guān)系，質(zhì)硬、低彈性的導(dǎo)管易于刺激血管壁，而光滑、柔軟有彈性的導(dǎo)管則可減少血管內(nèi)皮損傷，從而減少靜脈炎的發(fā)生。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)PVC留置時(shí)間是靜脈炎發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，PVC留置時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈炎發(fā)生率可升高。目前國(guó)外指南及我國(guó)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》均推薦PVC留置時(shí)間不超過(guò)96h[3]。李旭英等[4]在2019年的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，針對(duì)依據(jù)臨床指征拔除留置針組[(85±52)h]和常規(guī)72h拔除留置針組[(71±30)h]，兩組的靜脈炎發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，該研究表明依據(jù)臨床指征更換PVC，留置時(shí)間更長(zhǎng)且不會(huì)增加靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而堵管的風(fēng)險(xiǎn)則增加。超過(guò)96h留置時(shí)長(zhǎng)，靜脈炎的發(fā)生率可升至20.3%，而不超過(guò)96h留置時(shí)長(zhǎng)者靜脈炎的發(fā)生率最高僅7.4%。

1.2 藥物因素

低pH值或高滲透壓的液體，如氯化鉀、化療藥物，可直接破壞靜脈血管內(nèi)皮、損傷血管壁。肝素液沖管防止血液回流造成血液凝固，保持血管通暢。但亦有研究發(fā)現(xiàn)肝素可引起靜脈炎[5]。Xu L等[6]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了286個(gè)患者609例PVC，比較了用生理鹽水封管與用肝素鈉封管兩組，發(fā)現(xiàn)兩組靜脈炎的發(fā)生率無(wú)明顯差異(11.67% vs 14.73%)。另外，王新田等針對(duì)PVC肝素鈉封管與生理鹽水封管效果的一篇meta分析發(fā)現(xiàn)，兩者靜脈炎發(fā)生率亦無(wú)明顯差異[7]。

1.3 患者因素

患者的疾病狀態(tài)，如高血紅蛋白水平、存在血栓形成易感因素、血管條件差等，與PVC相關(guān)靜脈炎的發(fā)生有很大的關(guān)系。

1.4 留置部位

Cicolini G等[8]的一項(xiàng)多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，肘前窩、前臂靜脈可減少40%靜脈炎的發(fā)生，這表明大的血管可能減少靜脈血管壁損傷，而使用手背部靜脈可增加靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。但亦有研究持相反結(jié)果，即肘部靜脈的PVC穿刺可增加靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)[10]，其中原因可能與肘部過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致血管壁損傷有關(guān)。

1.5 科室種類(lèi)

不同的臨床科室由于疾病的不同或者科室環(huán)境的不同，PVC并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦不同。手術(shù)科室病房的PVC相關(guān)靜脈炎發(fā)生率較內(nèi)科病房、老年病房以及心血管病房的低[8]。其中內(nèi)科病房的PVC相關(guān)靜脈炎與內(nèi)科疾病狀態(tài)(如腫瘤、免疫抑制或缺陷狀態(tài))或患者狀態(tài)(高凝血癥)有一定關(guān)系。

1.6 護(hù)理技術(shù)

護(hù)士進(jìn)行PVC穿刺技術(shù)、穿刺方向以及穿刺熟練程度與靜脈炎的發(fā)生有一定關(guān)系。缺乏穿刺經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士可增加靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但緊急狀態(tài)下或院外留置針穿刺并不增加靜脈炎的發(fā)生。同樣亦有研究發(fā)現(xiàn)，急診室護(hù)士在緊急狀態(tài)下PVC留置的并發(fā)癥發(fā)生率并不高于非緊急狀態(tài)下的發(fā)生率。

2 PVC相關(guān)血流感染

PVC相關(guān)血流感染主要通過(guò)四條途徑：（1）病原體由皮膚表面或護(hù)士被污染的手在PVC穿刺時(shí)通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入血液；（2）在輸液時(shí)病原體通過(guò)導(dǎo)管頭端進(jìn)入血液中，日本學(xué)者Nishikawa K等[11]報(bào)道了導(dǎo)管頭端被污染率高于導(dǎo)管植入端，這與植入PVC后護(hù)理操作因素有很大關(guān)系。（3）原先患者存在血流感染，血流中的病原體附著于導(dǎo)管上而致PVC相關(guān)血流感染。（4）被污染的藥物由PVC輸注入血液，有研究發(fā)現(xiàn)，藥物的輸注，包括肝素，可在PVC植入部分的導(dǎo)管表面形成結(jié)晶，從而有利于病原體的附著和種植[2]。目前PVC廣泛應(yīng)用于臨床，雖然PVC相關(guān)血流感染發(fā)生率較低，但由于PVC基數(shù)較大，一旦出現(xiàn)PVC血流感染，患者的住院時(shí)長(zhǎng)將延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡率增加。

美國(guó)一項(xiàng)85063例PVC的研究，PVC相關(guān)血流感染發(fā)生率為0.18%。其中PVC相關(guān)感染占醫(yī)院血流感染中的6.3%，占醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的63%。多項(xiàng)研究報(bào)道了PVC相關(guān)血流感染發(fā)生率約0.2-0.7/1000PVC天數(shù)[12,13]，而兒科和新生兒ICU的PVC相關(guān)血流感染率為0.67/1000 PVC天數(shù)[1]。

PVC相關(guān)血流感染的病原體與PVC的感染途徑有一定關(guān)系。最常見(jiàn)的PVC相關(guān)血流感染的病原體為定植于皮膚表面的凝血酶原陰性的葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌，其可引起嚴(yán)重的血流感染及高死亡率。其次為G-桿菌。另外，穿刺部位與血流感染亦有相關(guān)。趙麗群等[14]對(duì)240例心血管患者外周靜脈留置針留置部位與細(xì)菌定植關(guān)系的研究顯示，在手背、前臂和腳部三組患者中拔針時(shí)取穿刺部位皮膚樣本及留置針導(dǎo)管樣本作細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)在前臂部位所作培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率最低。與靜脈炎相似，PVC相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素包括導(dǎo)管因素、藥物因素、患者因素以及護(hù)理因素等。

2.1 導(dǎo)管因素

留置時(shí)長(zhǎng)是PVC相關(guān)血流感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。但常規(guī)時(shí)長(zhǎng)拔除PVC并不減少PVC相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。PVC的固定與留置時(shí)長(zhǎng)有一定關(guān)系，若PVC固定松弛，附著于導(dǎo)管上的病原體可通過(guò)微移動(dòng)而進(jìn)入血流，從而造成血流感染[2]。

2.2 護(hù)理因素

穿刺和固定PVC時(shí)的護(hù)理操作、皮膚消毒不充分均與PVC血流感染有一定關(guān)系[2]。且護(hù)理人員的穿刺技術(shù)和對(duì)PVC操作認(rèn)識(shí)與血流感染的發(fā)生相關(guān)。意大利的一項(xiàng)納入六中心收到933份調(diào)查問(wèn)卷的研究顯示，90.0%的護(hù)士認(rèn)識(shí)到需在常規(guī)時(shí)長(zhǎng)內(nèi)拔除PVC，而僅55.2%護(hù)士知道在連接和拔除輸液管時(shí)需進(jìn)行無(wú)菌操作。因此提高護(hù)士對(duì)PVC的認(rèn)識(shí)，對(duì)減少PVC相關(guān)血流感染較為重要。

2.3 敷料因素

PVC固定是操作過(guò)程中的一個(gè)重要步驟，穿刺部位敷料的選擇(透明敷料、紗布及膠布)與固定方法，可影響PVC留置的成敗以及時(shí)長(zhǎng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致PVC相關(guān)并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用透明敷料進(jìn)行固定[3,15]。透明敷料對(duì)氧氣、二氧化碳及水蒸汽具有半滲透性，可保持穿刺傷口干潔，從而減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，且透明敷料因其透明性，有利于觀察穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫等早期感染表現(xiàn)，以及時(shí)處理。透明敷料亦有一定局限性，若敷料周?chē)霈F(xiàn)褶皺，其可能成為病原體侵入通道而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。New等[16]研究發(fā)現(xiàn)25.1%的患者PVC穿刺部位敷料不干凈、清潔度低或不完整。針對(duì)敷料因素，目前有研發(fā)相關(guān)抗菌透明敷料以減少皮膚定植菌及穿刺部位感染。

針對(duì)以上因素，可從加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)和宣教、手衛(wèi)生、嚴(yán)格皮膚消毒、選擇透明敷料和合適的固定方法、PVC的常規(guī)更換、穿刺部位的選擇等方面減少PVC相關(guān)血流感染。

3 小結(jié)

PVC是臨床輸液治療最常用的工具，雖然其并發(fā)癥發(fā)生率較低，但由于PVC應(yīng)用基數(shù)大，出現(xiàn)并發(fā)癥的病例數(shù)較多，PVC相關(guān)血流感染的發(fā)生可能加重患者原發(fā)病，嚴(yán)重者甚至引起死亡。因此，PVC相關(guān)并發(fā)癥不容忽視，目前針對(duì)PVC相關(guān)并發(fā)癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新，臨床輸液指南亦不斷在更新和制定，這就要求臨床護(hù)理需不斷加強(qiáng)培訓(xùn)，提高對(duì)PVC的認(rèn)識(shí)，使護(hù)理工作更加規(guī)范化和專(zhuān)業(yè)化。