阮永霞，薛麗，邱觀梅，熊英，歐虹辛

（廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧）

0 引言

1 家庭護(hù)理的概念、服務(wù)對(duì)象及內(nèi)容

1.1 家庭護(hù)理的概念

健康訪問(wèn)者在家庭環(huán)境下與客戶進(jìn)行互動(dòng)，了解客戶的健康需求，為其提供所需的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，幫助改善病人的健康狀況，作為以設(shè)施為基礎(chǔ)的急性護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理的替代或延續(xù)[2,3]。病人在家中不僅能享有專業(yè)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而且能避免家屬在醫(yī)院和家庭間來(lái)回奔波，還能增加醫(yī)院病床利用率，節(jié)約資源。

1.2 家庭護(hù)理的服務(wù)對(duì)象及內(nèi)容[4]

主要對(duì)象是需要延續(xù)性康復(fù)和護(hù)理的患者或行動(dòng)不便的患者，主要提供：（1）基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)，如拆線、換藥、更換管路、管飼飲食和特殊給藥等；（2）康復(fù)治療護(hù)理和健康指導(dǎo)；（3）協(xié)助病人提高生活治理能力；（4）心理護(hù)理。

2 國(guó)外家庭護(hù)理現(xiàn)狀

國(guó)外的家庭護(hù)理模式發(fā)展十分迅速，獨(dú)立、完善的家庭護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)滿足了患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求。研究[5-8]發(fā)現(xiàn)，家庭護(hù)理不僅對(duì)多種疾病具有改善預(yù)后的效果，而且能夠高效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

2.1 美國(guó)家庭護(hù)理現(xiàn)狀

美國(guó)對(duì)于家庭護(hù)士進(jìn)行了比較規(guī)范化的培訓(xùn)。美國(guó)護(hù)生在家庭護(hù)理教育中，有600學(xué)時(shí)的家庭護(hù)理培訓(xùn)課程。在家庭護(hù)理實(shí)習(xí)時(shí)，護(hù)生參與患者的家訪、護(hù)理計(jì)劃制定等護(hù)理工作時(shí)要滿300學(xué)時(shí)[9]。充足的課程安排和專門的家庭護(hù)理實(shí)習(xí)，讓護(hù)士能夠掌握專業(yè)的家庭護(hù)理知識(shí)和技能，為美國(guó)的家庭護(hù)理奠定了一個(gè)高起點(diǎn)。

美國(guó)采用社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)營(yíng)為家庭護(hù)理模式，這種家庭護(hù)理模式的特點(diǎn)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為調(diào)控者，和以私營(yíng)為重要組成部分。美國(guó)家庭護(hù)理模式的管理有四個(gè)步驟：申請(qǐng)服務(wù)、評(píng)估、入案、計(jì)劃實(shí)施、結(jié)案[10]。顧客向家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，收到申請(qǐng)后，機(jī)構(gòu)在一定時(shí)間內(nèi)派出護(hù)士上門評(píng)估，對(duì)于達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的病人，則由醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)與客戶及其家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃[11]。在護(hù)理操作實(shí)施結(jié)束后，如果評(píng)估已達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，則服務(wù)終止。

2.2 日本的家庭護(hù)理現(xiàn)狀

日本的家庭護(hù)理在19世紀(jì)末就開(kāi)始發(fā)展，護(hù)士走出醫(yī)院，進(jìn)入到社區(qū)、家庭，為有需要的患者提供護(hù)理服務(wù)。經(jīng)過(guò)一百多年的發(fā)展，日本的家庭護(hù)理制度已相當(dāng)完善[12]。自2000起，日本開(kāi)始建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，并將家庭護(hù)理納入到保險(xiǎn)項(xiàng)目中，滿足了日本民眾的醫(yī)療護(hù)理需要[13,14]。

日本的家庭護(hù)士包括學(xué)校培養(yǎng)和醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)化。護(hù)生在完成四年的課程學(xué)習(xí)并通過(guò)國(guó)家考試后，即可獲得醫(yī)院護(hù)士和社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。取得國(guó)家注冊(cè)護(hù)士資格的醫(yī)院護(hù)士則需要通過(guò)半年的系統(tǒng)課程學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育研修后才能獲得社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格[15]。

(3) 若{Oi:i∈I}?O(X),{csOi:i∈I}?τ,下證∪i∈IcsOi∈τ。由∪i∈IOi∈O(X),又只需證cs(∪i∈IOi)=∪i∈IcsOi即可。

2.3 澳大利亞的家庭護(hù)理現(xiàn)狀

注冊(cè)護(hù)士的學(xué)歷均在高中以上，大多數(shù)擁有本科以上學(xué)歷，專業(yè)度較高，能夠獨(dú)立從事護(hù)理及其相關(guān)工作。依據(jù)崗位類別分，護(hù)士可分為4個(gè)級(jí)別：G1、G2、G3和臨床護(hù)理專家，而護(hù)士要達(dá)到高年資臨床護(hù)理專家級(jí)別，才能從事家庭護(hù)理事業(yè)[4]。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面澳大利亞的政府給予了豐富的資金支持，并且有著健全的醫(yī)療體系和覆蓋范圍廣的醫(yī)療服務(wù)[16]。家庭護(hù)理不僅僅是由護(hù)士個(gè)人獨(dú)立操作，而是由不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科團(tuán)隊(duì)和社區(qū)支持中心聯(lián)合完成。參與家庭護(hù)理的工作的團(tuán)隊(duì)由社區(qū)工作者、護(hù)士、職業(yè)治療師、藥市、物理治療師等組成，他們分工明確，職責(zé)界定清楚，能夠?yàn)榭蛻籼峁┤轿坏膶I(yè)服務(wù)[17]。

3 國(guó)內(nèi)家庭護(hù)理現(xiàn)狀

3.1 護(hù)理專業(yè)的課程設(shè)置

在護(hù)理專業(yè)課程體系方面，我國(guó)院校主要按臨床學(xué)科劃分為基礎(chǔ)護(hù)理和臨床各科護(hù)理課程，如基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、健康評(píng)估、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)等。相比之下，美國(guó)院校多采用綜合課程類型結(jié)構(gòu)，較少單獨(dú)開(kāi)設(shè)臨床各科護(hù)理課程，而是將一些臨床護(hù)理核心課程進(jìn)行整合，或者是按年齡階段將相關(guān)疾病的知識(shí)、技能整合在一門課程，因而出現(xiàn)了具有現(xiàn)代護(hù)理觀念的課程，如家庭護(hù)理、生命周期護(hù)理、健康促進(jìn)等課程[18]。由于學(xué)科劃分的不同，目前我國(guó)幾乎沒(méi)有開(kāi)設(shè)專門的家庭護(hù)理課程，而是將家庭護(hù)理融合在社區(qū)護(hù)理學(xué)課程學(xué)習(xí)當(dāng)中，將相似的內(nèi)容進(jìn)行了整合[19]。

3.2 國(guó)內(nèi)家庭護(hù)理的實(shí)施者

我國(guó)的家庭護(hù)理主要由社區(qū)護(hù)士實(shí)施。根據(jù)衛(wèi)生部出臺(tái)《社區(qū)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，成為社區(qū)護(hù)士的需要具備的基本條件有：（1）具有國(guó)家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)；（2）通過(guò)地（市）以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)；（3）獨(dú)立從事家庭訪視護(hù)理工作的護(hù)士，應(yīng)具有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床護(hù)理工作5年以上的工作經(jīng)歷。

雖然國(guó)家對(duì)社區(qū)護(hù)士的要求比較高，但實(shí)際上，從事社區(qū)工作的護(hù)士的學(xué)歷、職稱和經(jīng)驗(yàn)等普遍偏低，很難確保服務(wù)質(zhì)量[20]。

3.3 國(guó)內(nèi)家庭護(hù)理模式

由于家庭護(hù)理理念引入較晚，加之醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不全面及相關(guān)政策和制度不健全，衛(wèi)生資源配置不夠合理，具備相應(yīng)家庭護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能的護(hù)理人員相對(duì)不足，所以目前我國(guó)家庭護(hù)理模式尚不完善[21]。

3.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站型

由醫(yī)院派出醫(yī)護(hù)人員在社區(qū)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，或者由基層醫(yī)院的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”轉(zhuǎn)化而成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站[22]，定期為患者提供免費(fèi)體檢、基礎(chǔ)護(hù)理，并進(jìn)行健康教育等。

3.3.2 ?？谱o(hù)理門診型[23,24]

?？谱o(hù)理門診的護(hù)理專家均為醫(yī)院護(hù)理骨干，擁有豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和高職稱。護(hù)士先通過(guò)問(wèn)診了解患者需求，評(píng)估患者?？浦R(shí)的掌握程度，為患者進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)。此外，護(hù)理門診提供專業(yè)化護(hù)理，如換藥、造口護(hù)理PICC置管維護(hù)的維護(hù)等，對(duì)有需要的家庭，進(jìn)行上門護(hù)理和指導(dǎo)，充分滿足患者的需求。

3.3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”型

《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》及試點(diǎn)方案發(fā)布后，北京、天津等地開(kāi)始試行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為基礎(chǔ)，需求者線上申請(qǐng)，家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)派出專業(yè)人員線下服務(wù)的模式進(jìn)行運(yùn)營(yíng)[25]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”對(duì)我國(guó)家庭護(hù)士發(fā)展不失為一個(gè)重大的突破。

3.4 國(guó)內(nèi)家庭護(hù)理需求度

3.4.1 國(guó)內(nèi)人口老齡化的現(xiàn)狀

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2018年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2018年末，我國(guó)60周歲及以上人數(shù)2.4949億，占總?cè)丝诒戎?7.9%，首次超過(guò)了0-15歲的人口。世界衛(wèi)生組織曾預(yù)測(cè)，2050中國(guó)60歲以上人口比例高達(dá)35%[26]。與此同時(shí)有大量的失能、半失能老人以及患慢性病老年人伴隨而來(lái)。除此之外，在計(jì)劃生育政策下形成的“4：2：1”的現(xiàn)象在社會(huì)將普遍存在，年輕人對(duì)養(yǎng)老工作將會(huì)感到力不從心，對(duì)家庭護(hù)理的需求也在不斷增強(qiáng)。

3.4.2 慢性病患病率逐年上升

由于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限加上患者經(jīng)濟(jì)能力有限，對(duì)于許多慢性病患者（如糖尿病患者、冠心病患者）來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期在醫(yī)院治療是不現(xiàn)實(shí)的事情，因而在病情穩(wěn)定之后，他們就需要回到家中進(jìn)行治療，但患者及其照顧者對(duì)于慢性病的知識(shí)還是很缺乏，僅靠住院期間的普及很難達(dá)到效果。患者和家屬都急切地需要專業(yè)人士的指導(dǎo)，在這種情況下，涵蓋健康教育、康復(fù)指導(dǎo)的家庭護(hù)理受到了民眾的青睞。

史靜[27]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)后，90例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中，出院后3個(gè)月復(fù)發(fā)率為8.88%，有效降低了穩(wěn)定性慢性阻塞性肺疾病的復(fù)發(fā)率，而沒(méi)有實(shí)施護(hù)理干預(yù)的90例患者復(fù)發(fā)率為32.22%。王寧[28]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)施了醫(yī)院-社區(qū)-家庭的護(hù)理模式干預(yù)的干預(yù)組的三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平明顯優(yōu)于常規(guī)組，表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式有利于使患者血脂水平得到良好的控制。

4 思考與建議

4.1 完善家庭護(hù)理模式

我國(guó)家庭護(hù)理主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，主要為患者提供常見(jiàn)病的基礎(chǔ)護(hù)理，無(wú)法為患者提供高質(zhì)量的專業(yè)護(hù)理，三級(jí)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理仍處于初級(jí)發(fā)展階段，目前尚還缺乏比較規(guī)范的家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容體系[29]。因此，政府有關(guān)部門可參照美國(guó)、日本、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的家庭護(hù)理模式，制定專門的家庭護(hù)理組織管理機(jī)構(gòu)，構(gòu)建出適合我國(guó)國(guó)情的家庭護(hù)理模式，為患者提供個(gè)性化護(hù)理，充分滿足民眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求。

4.2 培養(yǎng)專業(yè)化家庭護(hù)理人才

護(hù)士作為家庭護(hù)理實(shí)施的主體，其專業(yè)能力尤為重要。同時(shí)，很多高校關(guān)于家庭護(hù)理的?？普n程尚未設(shè)置，存在由學(xué)習(xí)社區(qū)護(hù)理的專業(yè)知識(shí)去完成家庭護(hù)理存在知識(shí)不全面和操作不成熟的問(wèn)題，建議各個(gè)高校開(kāi)展相關(guān)課程，培養(yǎng)能熟練從事家庭護(hù)理服務(wù)的專業(yè)人才，同時(shí)也要構(gòu)建完善的家庭護(hù)理培訓(xùn)體系，提高家庭護(hù)理的服務(wù)水平，保證更高的家庭護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.3 制定完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

我國(guó)正在逐步開(kāi)展社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理，但對(duì)于這方面的政策和投入較少，無(wú)法滿足開(kāi)展家庭護(hù)理的需要，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民大多數(shù)雖已納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但其也僅局限于醫(yī)院服務(wù)，家庭護(hù)理并沒(méi)有納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，于是導(dǎo)致許多居民寧愿接受昂貴的住院治療也不愿支付家庭護(hù)理費(fèi)用[32]。對(duì)此，我國(guó)可以向發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)習(xí)他們的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理的保險(xiǎn)制度[30]，減輕患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可以減輕社會(huì)的壓力。

4.4 加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的投入

由于我國(guó)更加重視醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)家庭護(hù)理的相關(guān)機(jī)構(gòu)關(guān)注度不夠，導(dǎo)致目前我國(guó)的家庭護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)較少，難以滿足人們的健康需求。針對(duì)這種情況，國(guó)家可出臺(tái)相關(guān)政策吸引有能力的人才來(lái)大力發(fā)展服務(wù)行業(yè)，吸引一些具備專業(yè)知識(shí)方面的人才投身到家庭護(hù)理的工作中來(lái)。除此之外，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)狀，建議借鑒國(guó)外社區(qū)開(kāi)業(yè)護(hù)士的成功經(jīng)驗(yàn)[31]，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源配置，鼓勵(lì)高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)，為患者提供更專業(yè)的居家護(hù)理服務(wù)[35]。

5 小結(jié)

盡管我國(guó)很早就提出了家庭護(hù)理的相關(guān)概念，但發(fā)展力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上民眾對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求度。我國(guó)的家庭護(hù)理仍任重而道遠(yuǎn)，亟待解決的問(wèn)題也有很多。家庭護(hù)理的發(fā)展，不僅僅需要國(guó)家政策的支持，還需要更多有能力的人來(lái)推動(dòng)這個(gè)行業(yè)的發(fā)展。