李貴平 趙茜 朱懷仕 趙德明 張燕 樊云飛

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院放射科；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院病理科，上海 200011）

乳腺惡性淋巴瘤非常少見，僅占乳腺惡性腫 瘤0.05%～0.53%[1]，占所有結(jié)外原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的1.7%～2.2%[2]。乳腺淋巴瘤分原發(fā)性乳腺淋巴瘤（Primary breast lymphoma，PBL）和繼發(fā)性乳腺淋巴瘤（Secondary breast lymphoma，SBL），對(duì)于PBL，Wiseman和Liao E[3]于1972年提出了如下診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)病理結(jié)果診斷為淋巴瘤；(2)鏡下見乳腺導(dǎo)管及小葉受浸潤(rùn)，而乳腺上皮無惡變；標(biāo)本的交界區(qū)既有正常乳腺組織，又有淋巴瘤侵犯；(3)除患側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累外，無其他淋巴結(jié)淋巴瘤同時(shí)發(fā)生；(4)不存在其他器官或組織的淋巴瘤病史。SBL是指全身性淋巴瘤同時(shí)或繼發(fā)乳腺受累[4]，SBL較原發(fā)性常見，但常常不以乳腺病變首診，缺乏病理資料，文獻(xiàn)報(bào)道極少見。

乳腺惡性淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，易誤診為乳腺癌，有關(guān)乳腺淋巴瘤影像學(xué)方面的文獻(xiàn)較少，通過總結(jié)分析其影像學(xué)表現(xiàn)特征，提高乳腺淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年5月至2020年6月經(jīng)我院病理證實(shí)的乳腺淋巴瘤患者15例，均為女性，年齡45～75歲，平均57.3歲；14例以發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，1例為左乳腺腫大就診。病程l周～5月；3例病變生長(zhǎng)迅速，1例伴乳腺疼痛。15例患者中，13例接受X線檢查，15例均接受超聲檢查，7例接受CT檢查，2例接受MRI檢查。

1.2 檢查方法

數(shù)字化乳腺X線檢查采用GE公司 Senographe Essential型乳腺機(jī)，HOLOGIC公司LORAD selenia乳腺機(jī)，全自動(dòng)曝光，投照體位檢查，包括頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位，必要時(shí)給予特殊投照體位及局部加壓放大攝影。超聲檢查采用超聲診斷儀PhilipsIU22及Mylab-60超聲檢查儀，線陣探頭，實(shí)時(shí)線陣高頻探頭，頻率為7.5～15MHz，仰臥位掃查乳腺及雙側(cè)腋窩。CT檢查采用SIMESOMATON Defintion AS 64排螺旋CT機(jī)，掃描范圍自胸廓入口至肺底。

檢查使用聯(lián)影uMR560 1.5T超導(dǎo)MRI成像儀、專用乳腺表面線圈，掃描包括TSE T1WI、TSE T2WI、T2WI脂肪抑制序列、DWI（b＝800 s?mm-2）、乳腺矢狀位平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。由2名影像科醫(yī)師共同閱片，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果

15例患者病灶位于右乳7例，左乳8例；5例為多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊，9例為單發(fā)腫塊，1例為彌漫性腫大。共20個(gè)病灶，直徑0.8～10.5 cm，平均4.3 cm。15例經(jīng)手術(shù)病灶切除或粗針穿刺活檢病理證實(shí)。

2.2 病理診斷

大體標(biāo)本為實(shí)體性腫塊，邊界清晰，部分為多結(jié)節(jié)，質(zhì)中偏硬，切面呈魚肉狀，切面灰白色、灰黃、灰紅，無明顯出血壞死。鏡下可見腫瘤性淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)乳腺實(shí)質(zhì)，免疫組化細(xì)胞表達(dá)CD20、CD79a、上皮細(xì)胞膜抗原，ki67高表達(dá)。B細(xì)胞來源淋巴瘤13例（13/15），其中彌漫性大B淋巴瘤12例，1例未分化淋巴瘤；NK/T細(xì)胞淋巴瘤2例（2/15），其中1例右乳為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，左乳為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，雙側(cè)均為原發(fā)病灶。

表1 乳腺淋巴瘤影像學(xué)特征（n=13）

2.3 X線影像學(xué)特征

15例患者中13例行X線檢查，3例為多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型，8例為單發(fā)類圓形或不規(guī)則腫塊，1例為左乳腺彌漫增大，小葉間質(zhì)及皮膚明顯增厚，伴左側(cè)腋下淋巴結(jié)增大。1例未見明顯異常，見表1。6例伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。腫塊均為邊緣清晰或部分遮蔽的等密度或高密度腫塊，其中1例SBL腫塊周圍腺體模糊，皮膚增厚；1例PBL NK/T為右乳類圓形腫塊，

另一例SBL NK/T未見明顯腫塊，僅見雙乳外上密度較致密（外院PET/CT左乳見高攝取，B超左乳混合回聲團(tuán)塊伴豐富血流）。

2.4 超聲檢查

15例行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)20個(gè)病灶。12個(gè)表現(xiàn)為低回聲，6個(gè)表現(xiàn)為高低混雜回聲，2個(gè)為無回聲；9個(gè)可探及豐富血流信號(hào)，8個(gè)邊緣可探及少量血流信號(hào)，其中1例表現(xiàn)為左乳彌漫性增大伴豐富血流信號(hào)，見表2。

表2 乳腺淋巴瘤病灶超聲檢查特征（n=20）

2.5 CT及MRI檢查

7例行CT檢查，均為邊界清、密度均勻腫塊；2例為多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊，5例現(xiàn)為單發(fā)類圓形或不規(guī)則腫塊，1例為左乳中上腫塊，乳暈及下方皮膚增厚，乳腺小葉間隔增粗，此例在X線上表現(xiàn)為腫塊周圍腺體模糊。7例患者中6例病灶邊緣形態(tài)能清晰顯示，1例致密型乳腺，腫塊邊緣部分與正常腺體分界不清，見表3。2例行MRI檢查，均為類圓形腫塊。1例為雙側(cè)乳腺發(fā)病病例。1例邊緣呈分葉狀巨大腫瘤。

表3 乳腺淋巴瘤CT檢查特征（n=7）

2.6 特殊病例

1例患者為雙側(cè)乳腺發(fā)病，右乳為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，左乳腺為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，見圖1。X線特征顯示右乳腫塊為類圓形等密度腫塊，未見明顯包膜，周圍腺體組織無扭曲及鈣化，無乳頭凹陷；左乳內(nèi)側(cè)彌漫沿導(dǎo)管分布的細(xì)小點(diǎn)狀、分支狀、短棒狀、蠕蟲狀鈣化，乳頭凹陷。MRI檢查顯示T2WI右乳為團(tuán)塊狀混雜等高信號(hào)，左乳線狀混雜高低信號(hào)；脂肪抑制右乳病灶為稍高信號(hào)，左乳為混雜低信號(hào)；DWI（Diffusion Weighted Imaging，DWI）右乳病灶擴(kuò)散受限，左乳病灶無明顯受限；ADC值（Apparent Diffusion Coefficient，ADC）值右乳0.6×10-3~0.8×10-3mm2?s-1，左乳0.9×10-3～1.2×10-3mm2?s-1。

增強(qiáng)掃描顯示右乳病灶界清，呈結(jié)節(jié)狀明顯不均勻強(qiáng)化，時(shí)間信號(hào)曲線（Time-Intensity Curve，TIC）為Ⅱ型，左乳病灶界不清，呈線狀、點(diǎn)狀、集群樣明顯強(qiáng)化，TIC曲線為Ⅱ型，MIP（Maximum Intensity Projection，MIP）圖像雙側(cè)均見增粗的供血血管。

行MRI檢查的另一例患者為左乳彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，為邊緣呈分葉狀巨大腫瘤。T2WI脂肪抑制病灶表現(xiàn)為稍高信號(hào)，DWI擴(kuò)散明顯受限，ADC值0.5×10-3～0.7×10-3mm2?s-1；增強(qiáng)掃描不均勻環(huán)形強(qiáng)化，TIC曲線為Ⅲ型。

3 討論

乳腺淋巴瘤多為非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見的病理類型，其次為粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。PBL和SBL在影像學(xué)上無明顯差別，但SBP累及雙側(cè)及腋下淋巴結(jié)更多見，有研究認(rèn)為SBP病灶直徑較PBL小，數(shù)量較PBL多[5]。乳腺淋巴瘤直徑（4～5 cm）常較乳腺癌（2～3 cm）大[6]。本組病變平均直徑4.3cm，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。乳腺淋巴瘤易多發(fā)，約30%～50%患者伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大[6,7]，本組中33%為多發(fā)病灶，40%伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。淋巴瘤左右乳發(fā)生率相似，雙乳同時(shí)發(fā)生少見。

圖1 特殊病例——雙側(cè)乳腺發(fā)病病例影像

圖2 特殊病例——左乳分葉狀巨大腫瘤病例影像

乳腺淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)缺乏明顯特異性，69%-90%表現(xiàn)為等或高密度結(jié)節(jié)腫塊，極少數(shù)為彌漫浸潤(rùn)型或無明顯異常改變。結(jié)節(jié)或腫塊型多表現(xiàn)為非鈣化性、邊界清楚或模糊的類圓形或不規(guī)則腫塊，可能與淋巴瘤的血供豐富，生長(zhǎng)迅速有關(guān)。所以乳腺淋巴瘤和發(fā)生在其他部位的淋巴瘤一樣，有多種表現(xiàn)形式，其增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式表現(xiàn)各異。筆者認(rèn)為在X線上未見明顯異常改變的可能為淋巴瘤早期表現(xiàn)的一種，本研究中一例SBL原發(fā)為面部腫塊確診NK/T淋巴瘤5個(gè)月，左乳腫塊2周，PET/CT左乳見高攝取，B超為混合回聲團(tuán)塊，X線表現(xiàn)為左乳上方腺體密度較正常腺體密度均勻輕度增高。

有關(guān)乳腺淋巴瘤MRI表現(xiàn)文獻(xiàn)很少，但表現(xiàn)具有一定的特征性。淋巴瘤血供豐富增強(qiáng)后早期快速強(qiáng)化，TIC曲線以平臺(tái)型及流出型多見[8]。乳腺淋巴瘤的MRI特征性表現(xiàn)中，血管穿行征為其特征，其ADC值略低于乳腺癌，強(qiáng)化方式多種多樣，TIC曲線以Ⅱ型、Ⅲ型多見。由于MR1技術(shù)的快速發(fā)展及普及應(yīng)用，DWI等新技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于乳腺良惡性疾病的鑒別診斷，乳腺淋巴瘤的MRI特征有待于進(jìn)一步研究。

總之，乳腺淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征，掌握乳腺淋巴瘤的影像學(xué)特征，綜合應(yīng)用影像學(xué)檢查手段，有助于提高淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率。