賈利萍 黃艷艷

（安陽市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 安陽 455000）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，腹腔鏡手 術作為該疾病診斷和治療的金標準而被臨床廣泛應用，但腹腔鏡手術不能有效地將胚胎滋養(yǎng)細胞完全清除，導致殘留的滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長，以致患者血清中β-人絨毛促性腺激素（Human chorionic gonadotrophin，β-HCG）水平下降緩慢，影響后期再次妊娠[1]。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，可抑制葉酸生成而干擾DNA的合成，使胚胎滋養(yǎng)細胞分裂受阻。因此，腹腔鏡術后結(jié)合藥物治療以提高異位妊娠術后患者再次妊娠率成為臨床研究的重點課題[2]?；诖?，本研究將我院收治的異位妊娠患者采用腹腔鏡手術結(jié)合甲氨蝶呤治療，并對其治療效果、β-HCG水平及妊娠情況進行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2018年9月我院收治的88例異位妊娠患者作為研究對象，按照抽簽分組法分為對照組和觀察組，各44例。其中對照組年齡20~40歲，平均年齡29.32±6.36歲；平均孕產(chǎn)次2.32±0.25次；平均流產(chǎn)4.28±0.52次；合并卵巢黃體破裂小劑量出血1例。觀察組年齡21~39歲，平均年齡29.34±6.14歲；平均孕產(chǎn)次2.35±0.26次；平均流產(chǎn)4.31±0.53次；合并卵巢黃體破裂小劑量出血1例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

納入標準:血β-HCG>1000 IU?L-1；胎心搏動消失；年齡大于18歲者。排除標準:合并血液系統(tǒng)疾病及婦科惡性腫瘤者；對本研究藥物（甲氨蝶呤）過敏者；宮內(nèi)節(jié)育器放置者。

1.2 方法

兩組患者均完善術前檢查后行腹腔鏡手術治療:協(xié)助患者采取合理體位并監(jiān)測生命體征并進行麻醉，麻醉成功后在臍孔下1 cm處做觀察孔，將腹腔鏡置入腹腔建立氣腹，觀察包括大小及位置等情況。

氣腹建立成功后，分別在左下、右下腹做操作孔并利用操作鉗松解粘連，然后在患側(cè)輸卵管包塊部位做1 cm大小的縱切口，并將妊娠組織取出后縫合切口。觀察組在腹腔鏡手術結(jié)束前，選擇病灶輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤50 mg（輝瑞制藥有限公司；國藥準字:H20090206；50 mg/支，滅菌注射用0.9%的NaCl溶液3 ml溶解）。注射完畢后對出血部位進行電凝止血并觀察出血情況，確定無出血后退鏡縫合切口結(jié)束手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果

兩組患者均在術后第1 d末、第4 d末和第7 d末檢測β-HCG水平，結(jié)合B超檢查，如果B超檢查包塊消失且β-HCG水平恢復正常為顯效；如果包塊較前縮小且β-HCG水平接近正常水平為有效；如果包塊仍存在且β-HCG水平未恢復正常為無效；總有效率=（顯效+有效） /總例數(shù)×100% 。

1.3.2 血清β-HCG水平

分別抽取兩組患者治療前1 d、治療1 d末、治療1周末晨起肘靜脈血5 ml，離心處理后取上部血清放置冰箱待測，采用電化學發(fā)光法檢測以上時間點血清β-HCG水平。

1.3.3 妊娠情況

術后隨訪1年，觀察兩組妊娠情況包括未孕、宮內(nèi)妊娠及再次異位妊娠。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果對比

觀察組治療后總有效率93.18%，高于對照組75.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 β-HCG變化情況對比

觀察組治療后β-HCG水平較對照組降低明顯（P<0.05），且β-HCG水平恢復正常時間短于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 治療1年后妊娠情況對比

治療1年后，觀察組宮內(nèi)妊娠率較對照組高（P<0.05），再次異位妊娠率較對照組低（P<0.05）， 見表3。

表1 治療效果對比（例（%），n=44）

表2 治療前、后血清β-HCG水平對比（±SDn=44）

表2 治療前、后血清β-HCG水平對比（±SDn=44）

注：與對照組比較，＊P＜0.05。

組別 治療前（IU?L-1） 治療1天（IU?L-1） 治療1周（IU?L-1） 恢復正常時間（d）對照組 2572.15±153.26 1759.48±105.47 265.69±46.35 13.05±2.14觀察組 2552.23±162.53 1101.36±82.65＊ 133.69±26.53＊ 8.96±1.01＊

表3 治療1年后妊娠情況對比（例（%），n=44）

3 討論

異位妊娠患者出現(xiàn)大量陰道流血后若不及時處理，生命將受到嚴重威脅，故早期診斷和處理該疾病對患者預后具有重要意義[2]。隨著人們觀念的改變，異位妊娠患者多采用保守治療以保留生育功能，故臨床常規(guī)采取腹腔鏡手術進行治療，在腹腔鏡直視下取出胚胎組織。但由于滋養(yǎng)細胞易侵入子宮肌層，因此單純的腹腔鏡手術無法完全有效地將其清除，而殘留的滋養(yǎng)細胞仍具有增殖和分化功能，易誘發(fā)再次宮外孕發(fā)生[3-4]，故探求合理的治療方式對異位妊娠患者具有積極意義。甲氨蝶呤是可抑制二氫葉酸轉(zhuǎn)化的葉酸拮抗劑，主要作用機制是選擇性作用于細胞分裂S期，阻礙細胞形成二氫葉酸還原酶，使四氫葉酸生成減少，從而抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，干擾DNA的合成和細胞增殖。同時還能抑制胸腺核苷酸合成酶，抑制蛋白質(zhì)和RNA合成，使具有生長功能的滋養(yǎng)細胞缺乏胸腺嘧啶的營養(yǎng)供給而死亡[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后總有效率較對照組高。究其原因:腹腔鏡手術的手術視野清晰，能對病灶進行判斷和觀察，局部注射甲氨蝶呤增加了局部給藥濃度，使滋養(yǎng)細胞生長受限而停止發(fā)育，有助于對手術可能殘留的滋養(yǎng)細胞進行徹底清除[7]。

本研究從治療后不同時間段及β-HCG恢復正常水平的時間進行觀察，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后不同時間段β-HCG水平降低較對照組明顯，且β-HCG水平恢復正常值的時間明顯短于對照組。究其原因:腹腔鏡手術雖可通過腹腔鏡在手術中直視觀察并留取病理標本，且能直接觀察盆腔情況而將異位的妊娠囊去除，但滋養(yǎng)細胞仍有可能殘留并繼續(xù)生長[8]。本研究在手術過程中將妊娠物取出后并在病灶輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤以提高病灶局部濃度，從而對異位孕囊滋養(yǎng)細胞清除可能性進一步提高。

本研究對兩組患者術后1年妊娠情況進行觀察，結(jié)果顯示觀察組宮內(nèi)妊娠率較對照組高，再次異位妊娠率較對照組低。究其原因:腹腔鏡手術未能有效清除患者肌層的滋養(yǎng)細胞，導致滋養(yǎng)細胞在機體內(nèi)繼續(xù)增殖并生長，從而導致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)炎癥，影響子宮內(nèi)膜基底層使宮腔內(nèi)膜纖維化，影響受精卵著床發(fā)育從而影響妊娠[9]，而局部使用甲氨蝶呤可通過抑制二氫葉酸還原酶途徑，破壞滋養(yǎng)細胞DNA和RNA的合成，導致其死亡，從而有效地維持宮腔環(huán)境，改善妊娠情況[10]。

綜上所述，對異位妊娠患者采取腹腔鏡手術結(jié)合甲氨蝶呤治療可提高治療效果、快速降低β-HCG水平及改善妊娠情況。