尹龍海

（大竹縣人民醫(yī)院骨科，四川 達(dá)州 635100）

脛骨中下段骨折多由暴力損傷所致，由于常伴有軟組織損傷及骨折部位血液供應(yīng)不足的現(xiàn)象，繼而導(dǎo)致骨折難以愈合[1]。臨床上主要采取保守治療與手術(shù)治療，兩種治療手段個(gè)有優(yōu)劣:由于合并有腓骨下端骨折患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，在保守治療中易出現(xiàn)傷口局部感染壞死、踝關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合延遲等，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療對(duì)患者的骨折愈合生物學(xué)壞境破壞大，易造成患者術(shù)后出現(xiàn)骨不連、愈合延遲等情況[2-3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)固定治療在脛骨中下段骨折的應(yīng)用也越來越廣泛。根據(jù)固定方式的不同，微創(chuàng)內(nèi)固定主要分為經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內(nèi)釘固定，兩者均為臨床中治療脛骨中下段骨折患者的常用手術(shù)方法，但目前哪種治療方式對(duì)脛骨中下段骨折治療效果更好尚無定論[4-5]。因此，本文旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨中下段骨折患者的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月至2018年10月收治的116例脛骨中下段骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)方案將其分為對(duì)照組（n=58）和觀察組（n=58）。其中，對(duì)照組:男35例，女23例，年齡25歲～70歲，平均年齡45.86±7.11歲。觀察組:男33例，女25例，年齡20～70歲，平均年齡43.12±8.13歲。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）經(jīng)臨床醫(yī)生判斷和相關(guān)檢查結(jié)果顯示癥狀體征均符合脛骨中下段骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）受傷后10 d以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；（3）患者家屬均知曉本研究內(nèi)容和目的，同意配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）伴嚴(yán)重的心、腎、肝、造血系統(tǒng)方面疾病者；（2）有合并其他骨折患者；（3）伴有神經(jīng)血管損傷者；（4）無法進(jìn)行手術(shù)治療患者；（5）屬于病理性骨折或有陳舊性骨折病史者。

1.2 方法

所有患者均使用硬膜外麻醉或全麻。

對(duì)照組使用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定法，即在手術(shù)進(jìn)行之前需要使用影像學(xué)檢查（X線或CT）確定鎖定加壓鋼板的長度。切口選擇內(nèi)踝，將患者此處深筋膜切開，在膜和骨膜間使用脛骨內(nèi)側(cè)深筋骨膜剝離子將潛行隧道建立，建立完畢后，利用隧道，將鋼板進(jìn)行固定于脛骨前內(nèi)側(cè)，在進(jìn)行復(fù)位后將鋼板兩端使用克氏針（2.00 mm）固定，遠(yuǎn)端為雙皮質(zhì)鎖定，需3枚螺釘；在X線檢查下確認(rèn)好骨折斷端的對(duì)位線，將引流管置留后關(guān)閉切口。

觀察組使用交鎖髓內(nèi)釘固定治療，即在手術(shù)前使用影像學(xué)檢查，以選擇合適患者的交鎖髓內(nèi)釘。患者體位取仰臥位，在對(duì)患者進(jìn)行手法復(fù)位后，使用影像學(xué)檢查，在顯示對(duì)位線后，將患者的患肢髖關(guān)節(jié)屈曲（70°～90°）。內(nèi)收（10°～20°），膝關(guān)節(jié)屈曲在90°以上，選擇患者膝前正中央切開，將患者骨皮質(zhì)擴(kuò)髓，并置入內(nèi)釘，在所有內(nèi)釘均置入完畢之后，進(jìn)行手術(shù)切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況觀察

收集兩組患者手術(shù)基本情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等）。

1.3.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)定

采用踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)后12個(gè)月術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

采用Johner-Wruhs關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的脛骨功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。其中，優(yōu):無感染、神經(jīng)血管損傷，無內(nèi)外翻；術(shù)中彎曲、旋轉(zhuǎn)均為（0°～5°）；短縮在0-5 mm；膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)可完全運(yùn)動(dòng)距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)>75%；無痛，步態(tài)正常。良:輕或中度感染、神經(jīng)血管損傷；無內(nèi)外翻（2°～10°）術(shù)中彎曲、旋轉(zhuǎn)均為（6°～11°）；短縮在6-11 mm；膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)>75%踝關(guān)節(jié)>50%可完全運(yùn)動(dòng)距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)>50%；輕微或有時(shí)疼痛，步態(tài)正常或跛行。差:感染、神經(jīng)血管損傷嚴(yán)重，外翻>10°，術(shù)中彎曲旋轉(zhuǎn)均>20°，運(yùn)動(dòng)范圍受限，疼痛嚴(yán)重，明顯跛行。

1.3.3 并發(fā)癥情況

觀察患者的術(shù)后并發(fā)癥，如松動(dòng)、斷釘、淺表感染、深部感染、愈合延遲、畸形愈合、關(guān)節(jié)疼痛的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者術(shù)中基本情況

通過對(duì)兩組患者術(shù)中基本情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05），但兩組患者在出血量、住院時(shí)間、骨折的愈合時(shí)間等方面比較無差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中基本情況的比較（±SD，n=58）

表1 兩組患者術(shù)中基本情況的比較（±SD，n=58）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（d）對(duì)照組 132.78±39.85 99.02±44.23 18.63±3.21 125.63±30.52觀察組 98.35±33.26a 98.56±44.11 19.09±3.02 123.55±31.55

2.2 比較兩組患者手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能情況

觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異（P>0.05），詳情，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（±SD，n=58）

表2 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（±SD，n=58）

組別 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月對(duì)照組 78.23±5.12 82.35±6.36 85.55±6.21 88.99±6.22觀察組 77.25±5.15 81.23±6.89 83.89±6.54 86.79±6.88

2.3 比較兩組患者術(shù)后脛骨功能

在手術(shù)治療后，兩組患者的脛骨功能優(yōu)良率分別為94.82%、96.55%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后脛骨功能的比較（n（%），n=58）

2.4 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后松動(dòng)，斷釘，淺表、深部感染，愈合延遲無差異（P>0.05）。觀察組出現(xiàn)畸形愈合、關(guān)節(jié)疼痛多于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較（n（%），n=58）

3 討論

脛骨中下段骨折類患者需要及時(shí)手術(shù)治療，由于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差，使其在治療中的難度增加，對(duì)患者預(yù)后和治療效果均有不良的影響[6-7]。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定為新型鋼板內(nèi)固定術(shù)，在臨床上常應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折，使用此方法相比傳統(tǒng)的切開復(fù)位手術(shù)，可以有效避免骨折端的過分暴露，減少骨膜的剝離，并降低骨折端和其周圍軟組織的血供影響，對(duì)骨折斷愈合有好的作用，可降低患者出現(xiàn)骨不連、愈合延遲等并發(fā)癥[8-9]。此治療方法通過鎖定和加壓兩種功能實(shí)現(xiàn)了在非直視下復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定扎實(shí)穩(wěn)定性的要求，對(duì)患者骨折處穩(wěn)定性好，創(chuàng)傷面積較??；并且所置入的鋼板無需和骨面進(jìn)行貼合，這樣能減少對(duì)骨膜的刺激性，在治療脛骨中下段骨折中實(shí)用性高，特別是有軟組織損傷小，血運(yùn)佳的復(fù)雜關(guān)節(jié)周圍骨折中更為適用，比如粉碎性干骺端或骨干骨折、單純關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、合并骨質(zhì)疏松性骨折等[10-11]。但由于手術(shù)中骨折的復(fù)位線以及術(shù)后力線無法有效的維持，可能會(huì)對(duì)患者的隱神經(jīng)、大隱靜脈造成損傷，繼而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合[12-13]。由此可見，軟組織損傷小、血運(yùn)佳的復(fù)雜關(guān)節(jié)骨折更適合采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定法進(jìn)行治療，可達(dá)到為骨折處提供良好的固定基礎(chǔ)，加快骨折愈合的治療效果[14]。

交鎖髓內(nèi)釘固定治療屬于中軸固定，也是長管骨骨折的首選治療方法。而隨著髓內(nèi)釘?shù)募夹g(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，在脛骨下端骨折的治療中也開始廣泛使用[15-16]。交鎖髓內(nèi)釘將骨、針、鎖形成了一個(gè)整體，對(duì)軟組織的干預(yù)少，可加強(qiáng)對(duì)骨折的穩(wěn)定性，減少骨折短縮和旋轉(zhuǎn)移位，降低應(yīng)力阻擋程度，符合生物學(xué)的固定原理[17]；同時(shí)對(duì)骨折端皮膚血供無破壞性，對(duì)患者預(yù)后較好。使用交鎖髓內(nèi)釘固定治療的患者在早期即可進(jìn)行康復(fù)鍛煉，特別是對(duì)于骨折軟組織條件差的患者[18]。但在此方法治療中，由于脛骨骨髓腔增大導(dǎo)致髓釘和骨皮質(zhì)的接觸面積少，故對(duì)骨折處的固定效果不佳。而就脛骨下段骨折力線的恢復(fù)、維持及控制方面，較鋼板固定而言，易致髓釘斷裂，從而影響患者恢復(fù)進(jìn)程。此外，該法手術(shù)的操作技能、設(shè)備要求相對(duì)較高[19]。因此也有學(xué)者提出對(duì)于距關(guān)節(jié)面5.5 cm 以上的脛骨骨折可使用此方法，而對(duì)累及有下段的骨折治療效果不佳[20]。

在本文研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，但在出血量、住院時(shí)間、骨折的愈合時(shí)間、手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能情況、術(shù)后脛骨功能等方面上比較無差異；觀察組畸形愈合、關(guān)節(jié)疼痛的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，提示在脛骨中下段骨折治療中，兩種方法均為有效的治療方法。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內(nèi)釘固定在治療脛骨中下段骨折患者中均有較高的臨床價(jià)值，在臨床使用中醫(yī)生可根據(jù)患者的自身情況選擇最合適的治療方法。