屈唱 馬俊騰

（周口市中醫(yī)院骨二科，河南 周口 466000）

手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的重要手段，其中掌側(cè)入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)較為常用[1]。國內(nèi)部分研究報(bào)道也對掌側(cè)入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折在骨折穩(wěn)定性和骨骼生物力學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)方面的效果進(jìn)行了認(rèn)可，指出該術(shù)式有利于術(shù)后早期功能鍛煉[2]。但調(diào)查研究顯示，仍有部分患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，但具體影響因素尚未有明確的統(tǒng)一定論[3]。我院在此方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對以往接受掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)影響因素進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年2月至2019年2月行掌側(cè)入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的41例病歷資料十分完整的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折；符合掌側(cè)入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)指征；入院就診時(shí)間距骨折時(shí)間≤2 w；患肢無手術(shù)史；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性或病理性骨折；粉碎性骨折；存在神經(jīng)功能障礙者；合并其他能夠影響本研究相關(guān)指標(biāo)的急慢性疾病者。其中男性23例，女性18例，年齡為25~74歲，平均年齡為53.26±8.33歲。骨折AO分型:A型12例、B型13例、C型16例。按照不同腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果將41例患者分為2組。療效優(yōu)良組34例，男19例，女15例；年齡47-69歲，平均53.28±4.55）；骨折AO分型為A型11例，B型12例，C型11例。療效欠佳組7例，男4例，女3例；年齡45-68歲，平均（53.31±4.56）歲；骨折AO分型為A型1例，B型1例，C型5例。

1.2 方法

所有患者均行掌側(cè)入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療:取仰臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。外展患肢，上臂使用止血帶止血后在C型臂X線機(jī)輔助下透視骨折情況。在橈側(cè)腕屈肌腱側(cè)取7.0 cm弧形切口，逐層切開后將橈動脈與腕屈肌腱遷移。清除碎骨和軟組織，若存在嚴(yán)重骨缺損則需進(jìn)行植骨。復(fù)位骨折端，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。在C型臂X線機(jī)輔助下透視復(fù)位滿意則置入掌側(cè)鎖定鋼板，調(diào)整位置后固定螺釘。沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，使用石膏托板外固定。術(shù)后早期常規(guī)抗感染，視骨折恢復(fù)情況進(jìn)行早期功能鍛煉指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)效果

術(shù)后切口愈合情況、骨折端愈合時(shí)間、隨訪6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，進(jìn)一步按照不同腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果將41例患者分為療效優(yōu)良組（優(yōu)秀+良好）與療效欠佳組（一般+較差），對可能影響橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1.3.2 腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

采用Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)功能評分量表[4]進(jìn)行評估，內(nèi)容包括殘余畸形、主觀評價(jià)、客觀評價(jià)、并發(fā)癥、關(guān)節(jié)炎改變、神經(jīng)并發(fā)癥、石膏管形導(dǎo)致的手指功能差7個(gè)方面，共0~29分。優(yōu)秀:0~2分；良好3~8分；一般:9~20分，較差:＞20分。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)資料使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表示為率（%），組間比較采取X2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

本組41例患者術(shù)后切口Ⅰ期愈合40例（97.56%）、Ⅱ期愈合1例（2.44%），骨折端愈合時(shí)間74~176 d，平均89.68±11.25 d。術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果:優(yōu)秀24例（58.54%）、良好10例（24.39%）、一般5例（12.20%）、較差2例（4.88%），優(yōu)良率為82.93%。

2.2 影響橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析

療效優(yōu)良組與療效欠佳組在年齡、AO分型、是否合并同側(cè)其他骨折、是否合并骨質(zhì)疏松、是否存在醫(yī)源性軟組織損傷、術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間分布上存在顯著差異（P＜0.05），見表1。

2.3 影響橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

年齡、AO分型、是否合并同側(cè)其他骨折、術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間是影響橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表1 影響橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析（n（%））

表2 影響橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型，由于結(jié)構(gòu)位置特殊會直接影響腕關(guān)節(jié)功能，需及時(shí)恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的生理和力學(xué)結(jié)構(gòu)，預(yù)防腕關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生[5]。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要手段，其中掌側(cè)入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)以其良好的復(fù)位和內(nèi)固定效果在臨床上開展較廣[6]。本研究中41例患者術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)82.93%，也證實(shí)了該術(shù)式在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的顯著作用，但仍有17.07%的患者預(yù)后欠佳。部分專家指出，圍術(shù)期多種因素可能影響橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的預(yù)后效果，其中以年齡、骨折嚴(yán)重度、早期規(guī)律性功能鍛煉等較為常見[7-8]。因此，深入研究影響橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素對采取干預(yù)措施提升患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

本研究中進(jìn)一步對可能影響橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、AO分型、是否合并同側(cè)其他骨折、是否合并骨質(zhì)疏松、是否存在醫(yī)源性軟組織損傷、術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間是影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果的關(guān)鍵因素。原因主要為:①年齡較大者骨密度下降，體質(zhì)、手術(shù)耐受性和術(shù)后恢復(fù)能力較青壯年存在明顯不足，不僅增加了手術(shù)難度，也會影響手術(shù)預(yù)后[9]；②不同AO分型直接涉及骨折嚴(yán)重度和手術(shù)范圍，AO分型增加不僅會增加手術(shù)難度、手術(shù)耗時(shí)，也會延長術(shù)后骨折愈合時(shí)間，影響恢復(fù)效果[10]；③合并同側(cè)其他骨折則可能影響骨骼結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，易出現(xiàn)內(nèi)固定力不足的情況，影響骨折愈合效果[11]；④術(shù)后早期功能鍛煉是保障腕功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后越晚開展患者獲益率越低，不利于腕關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析可見，年齡、AO分型、是否合并同側(cè)其他骨折、術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間是影響橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此臨床醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)癥把控方面要尤為嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后也需要重視早期的康復(fù)鍛煉治療。

綜上所述，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效顯著，年齡、AO分型、是否合并同側(cè)其他骨折、術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間可影響手術(shù)預(yù)后。