韓波

（安陽市第二人民醫(yī)院，河南 安陽 455000）

2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM），多在35～40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。與1型糖尿病不同，T2DM患者體內產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，部分患者體內胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果較差，即發(fā)生胰島素抵抗現(xiàn)象，此時胰島素處于相對缺乏的狀態(tài)。對于T2DM患者而言，病程通常較長，病情發(fā)展較慢，長期的高血糖狀態(tài)可損害微血管、大血管與神經(jīng)，從而引起多種并發(fā)癥。糖尿病足（Diabetic foot，DF）是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，會破壞其軟組織及骨關節(jié)系統(tǒng)，輕度可表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀，嚴重者導致足部潰瘍、畸形等，其中糖尿病足潰瘍（Diabetic foot ulcer，DFU）患者容易并發(fā)足部感染，是導致T2DM患者住院和截肢的重要原因[1]，以往研究[2-3]多關注菌群的分布、藥敏分析結果及DFU的隨訪觀察，對合并不同病原菌感染的DF患者的病情及生存狀況的研究較少。本研究回顧性分析了2014年1月至2016年12月期間我院收治的194例細菌培養(yǎng)陽性DFU患者的臨床資料，分析其細菌譜以及其與預后的關系，為臨床提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2016年12月期間我院收治的194例DFU患者為研究對象，其中男123例，女71例，年齡42～88歲，平均67.0±13.8歲，糖尿病病程3-30年，平均病程16.5±4.6歲，糖尿病足史1~9年，平均4.7±1.8年；住院日5~35 d，平均住院日14.7±4.3 d。納入標準:⑴符合1999年世界衛(wèi)生組織的T2DM診斷標準，且合并足部潰瘍與感染[1]；⑵細菌培養(yǎng)陽性，且為單一細菌感染；⑶臨床資料完整可靠。排除標準:⑴因腫瘤、外傷、靜脈曲張、服用激素或免疫抑制劑等其他原因引起的足部潰瘍與感染；⑵未行下肢血管CTA檢查者。

1.2 方法

1.2.1 標本采集和菌群鑒定

入院后首次進行清創(chuàng)與換藥后，以無菌器械切除深部感染組織后送檢，采用Mueller-HintonⅡ瓊脂培養(yǎng)基（美國BD公司）進行細菌培養(yǎng)，48 h后采用PHOENIX 100型全自動微生物分析儀（美國BD公司）進行致病菌的鑒定和藥敏試驗，如果該菌對3種及以上的抗菌藥均存在耐藥，則視為多重耐藥[11]。全部操作嚴格按照第四版《臨床檢驗操作規(guī)程》的流程和相關說明書進行。

1.2.2 病史資料采集

采集全部患者的性別、年齡、體質指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、T2DM與DF病程等基線資料，糖化血紅蛋白、白細胞（White blood cell，WBC）計數(shù)、中性粒細胞百分比、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、血肌酐（Serum creatinine，Scr）、總甘油三酯（Triglyceride，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、白蛋白（Albumin，Alb）、以及有無重度感染、下肢動脈病變、周圍神經(jīng)病變。重度感染指有全身毒血癥狀，糖代謝不穩(wěn)定。下肢動脈病變指存在間歇性跛行、靜息痛及足背動脈搏動減弱或消失等癥狀體征，且多普勒超聲、CT、磁共振等檢查提示下肢動脈存在粥樣硬化斑塊，伴有不同程度的狹窄或閉塞[4]。周圍神經(jīng)病變指存在異常溫度覺或震動覺，尼龍絲觸覺檢查提示足部感覺或踝反射減退或消失，且排除腰骶神經(jīng)病變、腦血管疾病、格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2.3 患者隨訪

出院后對所有患者進行隨訪，截止至2017年6月30日，記錄其出院后6個月內的預后，包括潰瘍有無愈合、有無進行截肢和生存狀況，將截肢和死亡作為不良預后。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料以百分比表示，采用X2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗，多組比較先采用方差分析，然后進行兩兩比較。采用多因素logistics回歸分析探討患者發(fā)生不良預后的獨立危險因素。P<0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 細菌菌群分布情況

全部單一菌株感染的194例患者檢出的病原菌包括革蘭陰性菌120株（61.9%）和革蘭陽性菌74株（38.1%），其中金黃色葡萄球菌最多見，其次是銅綠假單胞菌和變形桿菌，見表1。

表1 菌群分布情況

2.2 不同致病菌的臨床資料和預后比較

變形桿菌、大腸埃希菌、屎腸球菌的重度感染發(fā)生率均顯著高于銅綠假單胞菌（P＜0.05）。各致病菌感染患者的基線資料、輔助檢查結果、下肢動脈病變、周圍神經(jīng)病變等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不良預后總發(fā)生率為32.0%（62/194），其中變形桿菌、大腸埃希菌、屎腸球菌的不良預后發(fā)生率顯著高于銅綠假單胞菌（P＜0.05），見表2。

2.3 多因素logistic回歸分析結果

以出現(xiàn)不良預后為因變量，以表2的內容和致病菌為自變量進行多因素logistic回歸分析。分析結果表明變形桿菌、大腸埃希菌、屎腸球菌感染、重度感染、DF病程≥1個月、下肢動脈病變是患者發(fā)生不良預后的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

DF是糖尿病的一大嚴重并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)DFU，是目前臨床上導致非創(chuàng)傷性截肢的最常見病因，具有容易合并足部感染的特點，且發(fā)生率至少達2/3，感染會侵襲、破壞足部的深層組織。DFU患者容易出現(xiàn)合并感染、耐藥菌感染[5]。為了更好地分析各種病原菌對患者病情的影響，本文僅納入近3年來我院收治的194例單一細菌感染的DFU患者，結果表明革蘭陰性菌稍占優(yōu)勢，占61.9%，其中銅綠假單胞菌的檢出率最高，達到28.2%，與國內、亞洲其他國家和非洲國家的報道類似[3,6-8]。但國內也有研究[9]報道DF最常見的病原菌為革蘭陽性菌（52.8%），其中以金黃色葡萄球菌（16.7%）和糞腸球菌（9.0%）多見，革蘭陰性菌主要包括大腸埃希菌（6.4%）和陰溝腸桿菌（4.3%），萬古霉素及亞胺培南對其具有較高抗菌活性。

對這七種細菌感染的DFU患者分析表明，與銅綠假單胞菌相比，變形桿菌、大腸埃希菌、屎腸球菌的重度感染發(fā)生率升高，分別達到39.3%、40.0%和50.0%，而銅綠假單胞菌僅為13.0%。

本研究結果表明，變形桿菌、大腸埃希菌、屎腸球菌的不良預后發(fā)生率均顯著高于銅綠假單胞菌的13.0%，多因素logistic回歸分析也證實了這三個細菌感染相對于銅綠假單胞菌是不良預后發(fā)生的獨立危險因素。變形桿菌是人體腸道的正常定植菌之一，以普通變形桿菌和奇異變形桿菌最多見。

表2 不同致病菌的臨床資料比較

表3 多因素logistic回歸分析結果

臨床上普通變形桿菌和奇異變形桿菌均主要來源于創(chuàng)面分泌物[10]。大腸埃希菌同樣是人體的腸道正常定植菌之一，主要釋放血漿凝固酶來致病，除了導致腹瀉外，其還容易感染創(chuàng)面，且耐藥率較高，韓麗紅等[11]發(fā)現(xiàn)其對氨芐西林的耐藥率高達92.7%，對慶大霉素、氨芐西林、頭孢類的耐藥率均＞50%，對亞胺培南、阿米卡星的耐藥率較低。屎腸球菌同樣是腸道的正常定植菌，當宿主免疫力低下或大量使用抗生素時，能夠分泌細胞溶解素、明膠酶等毒力因子侵襲破壞組織細胞，耐受宿主的非特異性免疫應答，引起感染。此外，本研究發(fā)現(xiàn)重度感染、DF病程≥1個月、下肢動脈病變是患者發(fā)生不良預后的獨立危險因素，與以往相關研究[12]結果類似。事實上，多數(shù)DFU患者經(jīng)過及時、合理地清創(chuàng)、抗炎、降糖、抗凝、降脂和對照支持治療后，病情能得到有效控制，潰瘍面會逐漸愈合。早期診治DFU對改善患者的預后具有重要意義。

綜上所述，金黃色葡萄球菌是DFU患者的常見感染菌，變形桿菌、大腸埃希菌、屎腸球菌感染更容易出現(xiàn)足部重度感染，短期預后更差，值得引起臨床重視。