苗潔

（內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院 心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 牙克石）

0 引言

急性心肌梗死（AMI）是一種以冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄為基礎(chǔ)的血栓形成致血管閉塞。早期溶栓可有效縮小急性心肌梗死患者的梗死面積，改善左室功能，顯著降低患者的近期和遠(yuǎn)期死亡率[1]。因此，溶栓已成為治療急性心肌梗死最重要的方法之一，溶栓越早，效果越好[2]。為提高患者的療效和預(yù)后，做好急性心肌梗死（AMI）靜脈溶栓治療的臨床觀察及護(hù)理干預(yù)工作，效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2019年6月收治的急性心肌梗死患者43例，進(jìn)行靜脈溶栓治療，其中男26例，女17例，年齡37～71歲，平均（58.5±2.5）歲；BMI平均（26.4±2.7）kg/m2，發(fā)病時(shí)間1.6～13 h，發(fā)病至溶栓時(shí)間，＜2 h者10例，2～4 h者13例，4～6 h者17例，＞6 h者3例。梗死部位：前間壁4例、前壁11例、下壁7例、高側(cè)壁7例、正后壁6例、廣泛前壁5例、內(nèi)膜下1例、其他2例。

1.2 方法

進(jìn)行靜脈溶栓治療，并給予臨床觀察及護(hù)理干預(yù)，阿司匹林片300 mg。注射用重組人尿激酶50 mg。溶栓后12 h內(nèi)給予100 U/kg低分子肝素鈉，經(jīng)臍周皮下注射，連續(xù)治療6～10 d。

2 護(hù)理方法

2.1 溶栓前護(hù)理

（1）溶栓前準(zhǔn)備：常規(guī)需配備藥物有注射用重組人尿激酶、5%葡萄糖注射液、生理鹽水等，在醫(yī)生指導(dǎo)下，可立即溶栓并常規(guī)配以利多卡因腎上腺素、心電圖監(jiān)護(hù)儀、除顫器、心臟起搏器、呼吸機(jī)、氣管切開袋、氧氣等急救藥物和器械[3]。

（2）護(hù)理人員應(yīng)掌握常見心律失常的急救處理、各種搶救設(shè)備的正確使用、急救藥物的用量和使用方法，隨時(shí)做好除顫和起搏準(zhǔn)備，幫助醫(yī)生挽救更多患者的生命[4]。

（3）患者應(yīng)絕對(duì)臥床，采取臥位或半臥位，給予吸氧，立即開通靜脈通道，進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，給予止痛藥，采集血樣進(jìn)行常規(guī)檢查后溶栓。密切監(jiān)測(cè)病人心率、心律、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、精神狀態(tài)等變化，并記錄在特殊護(hù)理單上[5]。

（4）心理護(hù)理：心肌梗死病情危重，發(fā)病兇猛，并發(fā)癥較為嚴(yán)重，甚至猝死。因此，患者往往緊張、恐懼。在護(hù)理過程中，應(yīng)消除患者的恐懼心理，保持患者情緒穩(wěn)定，避免興奮和不良刺激，防止疾病復(fù)發(fā)。當(dāng)病人胸痛嚴(yán)重時(shí)，護(hù)士應(yīng)陪在病人身邊，避免忙于搶救，忽視病人的感受[6]。此外，應(yīng)積極采取止痛措施，有效緩解疼痛。病人應(yīng)該被允許表達(dá)對(duì)死亡的恐懼。應(yīng)以最親切的態(tài)度和最恰當(dāng)?shù)恼Z言向患者解釋，以安慰患者。醫(yī)務(wù)人員有序地工作。不要慌張，以免增加患者的不安全感和不信任感。耐心向患者及其家屬說明溶栓的可靠性、安全性和必要性，以及溶栓對(duì)患者預(yù)后的影響，解除患者的顧慮，積極配合治療。

2.2 溶栓治療的護(hù)理

（1）進(jìn)行溶栓治療時(shí)，通常同時(shí)建立兩條靜脈通道，一條是提供靜脈套管針，保證溶栓藥物及時(shí)輸注；另一條是提供輸液和搶救藥物，使患者在病情變化時(shí)得到治療，為患者爭(zhēng)取搶救的時(shí)間，并保持有一側(cè)上肢進(jìn)行監(jiān)測(cè)血壓[7]。

（2）確保溶栓藥物及時(shí)輸注。注射用重組人尿激酶原50 mg，先將20 mg溶于10 mL生理鹽水溶解后，靜脈推注在3 min注完，其余30 mg溶于90 mL生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注30 min內(nèi)完成。

（3）由于注射用重組人尿激酶原，在靜脈滴注過程中，密切觀察有無顫抖、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，有無皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血等不良反應(yīng)。如有少量出血，采取相應(yīng)措施緩解。如有大量出血，應(yīng)立即停藥緊急處理，密切觀察血壓波動(dòng)情況。嚴(yán)格控制溶栓藥物的用量、滴速和穿刺部位[8]。

（4）密切觀察患者的血壓、體溫、脈搏及呼吸的變化，特別注意低血壓的發(fā)生。密切觀察過敏反應(yīng)。觀察胸痛緩解的程度和時(shí)間情況。密切觀察再灌注心律失常的發(fā)生時(shí)間，記錄心電圖。室性心律失常和緩慢性心律失常均作為AMI心律失常。如無血流動(dòng)力學(xué)異常，不需特殊處理。觀察并記錄皮膚黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內(nèi)出血情況，記錄出血程度及出血量[9]。當(dāng)出血量較大時(shí)，應(yīng)檢查血紅蛋白，記錄止血方法和輸血情況，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和血壓；治療前至用藥后4 h每0.5 h做12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖。如有右室梗死，應(yīng)加右室V3R～V7R導(dǎo)聯(lián)，發(fā)病8～14 h后每2 h、14～24 h、4 h監(jiān)測(cè)CK、CK-MB，溶栓后3 d每天抽血檢查。如有異常應(yīng)及時(shí)處理。

（5）轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)提供各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)，協(xié)助醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。靜脈溶栓和再灌注現(xiàn)象通常發(fā)生在溶栓后20～40 min。再灌注前應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)急診，避免再灌注心律失常。在運(yùn)輸過程中，患者應(yīng)平穩(wěn)、輕柔、快速地移動(dòng)。一般情況下，病人應(yīng)仰臥，頭部偏向一側(cè)。氧氣應(yīng)該很快接通。檢查靜脈輸液管，防止變形、移位或脫落。病人應(yīng)與心電監(jiān)護(hù)儀連接，以進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。準(zhǔn)備好除顫器、吸引器和氣管插管。同時(shí)密切觀察病人的意識(shí)、血壓和呼吸。

2.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.3.1 再灌注心律失常

給藥過程中應(yīng)密切觀察再灌注心律失常的發(fā)生情況，對(duì)無血流動(dòng)力學(xué)異常的快速室性或室性自主心律患者不需治療。對(duì)于突然發(fā)生的心室顫動(dòng)或持續(xù)性心動(dòng)過速，應(yīng)采用直流電除顫或同步電復(fù)律。

2.3.2 出血

常見出血部位多見于穿刺點(diǎn)和粘膜。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血。腹腔出血少于腦出血。消化道出血多見于溶栓后短時(shí)間內(nèi)，泌尿道出血少。護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的大便顏色、皮膚粘膜、牙齦、嘔吐物、出血傾向，特別是頭痛、心神不定等顱內(nèi)出血，四肢濕涼、煩躁不安、血壓下降等休克體征。各種穿刺后，應(yīng)延長局部壓迫止血時(shí)間，必要時(shí)包扎。對(duì)于危及生命的出血，護(hù)士必須迅速準(zhǔn)備輸血并終止溶栓治療。

2.4 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者急性期絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)不要用力，避免用力排便。飲食指導(dǎo)是少量多次，以流質(zhì)食物為主，避免飯菜過冷過熱。飲食清淡，營養(yǎng)豐富。避免吃太多刺激性的食物。不要喝濃茶和咖啡。避免吃太多的脂肪。積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病，避免肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)等不良因素。保持心情舒暢愉快，消除緊張和恐懼，注意控制自己的情緒，不要激動(dòng)。避免緊張、疲勞、情緒激動(dòng)、便秘、感染等各種誘發(fā)因素，當(dāng)心絞痛發(fā)作次數(shù)增多、持續(xù)時(shí)間延長、疼痛程度加重、硝酸甘油片無效時(shí)，指導(dǎo)患者及其家屬立即撥打120。按醫(yī)囑服藥，并隨時(shí)準(zhǔn)備硝酸甘油片。

3 結(jié)果

43例急性心肌梗死患者，經(jīng)靜脈溶栓治療，再通32例，再通率為74.42%；其中發(fā)病至溶栓治療時(shí)間＜2 h內(nèi)10例，再 通9例，再 通 率 為90.00%；2～4 h者13例，再 通11例，再通率為84.62%；4～6 h者16例，再通11例，再通率為68.75%；＞6 h者4例，再通2例，再通率為50.00%。

43例患者經(jīng)溶栓治療，臨床癥狀緩解率為32例，緩解率74.42%，并發(fā)出血8例，并發(fā)出血率為18.60%；發(fā)生再灌注心律失常40例，發(fā)生率為93.02%；發(fā)生室顫并發(fā)心力衰竭死亡1例，死亡率為2.33%。

4 討論

急性心肌梗死溶栓治療是利用纖溶酶原激活劑這一溶栓藥物，能直接或間接溶解血栓中的纖維蛋白，使阻塞的血管得以重新再通。溶栓前，詢問患者是否有活動(dòng)性出血和出血傾向、嚴(yán)重高血壓失控、近期大手術(shù)或外傷史以及其他溶栓禁忌癥。溶栓前應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者的焦慮、恐懼、緊張、悲觀等心理，詳細(xì)說明病情，建議積極配合各種治療、護(hù)理和檢查。治療過程中迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑使用溶栓藥物，觀察不良反應(yīng)，觀察溶栓效果。在溶栓過程中，要做好臨床觀察，觀察生命體征和病情變化，詢問胸痛，仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物和尿液有無出血跡象。心電壓監(jiān)測(cè)應(yīng)注意心律失常和低血壓的發(fā)生，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)，降低并發(fā)癥和死亡率。