□文/ 孫東雅

黨的十八大以來(lái)，黨和國(guó)家出臺(tái)了一系列深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、完善醫(yī)療保障制度建設(shè)的政策文件，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱健康險(xiǎn)）發(fā)展給予了高度重視和大力支持。在黨中央、國(guó)務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，保險(xiǎn)業(yè)大力發(fā)展健康險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)，在服務(wù)健康中國(guó)戰(zhàn)略、支持健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展、完善醫(yī)保制度建設(shè)等方面發(fā)揮了積極作用。

健康險(xiǎn)是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要抓手

習(xí)近平總書(shū)記指出，沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)是全面建成小康社會(huì)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”，明確提出要支持保險(xiǎn)行業(yè)參與健康中國(guó)建設(shè)。

健康險(xiǎn)之所以被稱為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要抓手，主要有三方面原因。首先，健康險(xiǎn)向投保人提供的產(chǎn)品和服務(wù)，可以將疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理等各項(xiàng)費(fèi)用都納入保障，這有助于為人們打造全生命周期的健康保障體系；其次，健康險(xiǎn)與健康管理的融合發(fā)展，可以為參保群眾提供多項(xiàng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和促進(jìn)服務(wù)，這有助于降低疾病發(fā)生率，提高參保群眾健康水平；第三，健康險(xiǎn)可以通過(guò)多種形式參與醫(yī)療投資、保障醫(yī)療服務(wù)、支持醫(yī)藥創(chuàng)新、優(yōu)化醫(yī)保結(jié)構(gòu)，全方位深度支持并服務(wù)健康中國(guó)建設(shè)。

健康險(xiǎn)是推動(dòng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要力量

健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平是國(guó)家核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要體現(xiàn)，大力發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)對(duì)滿足民眾健康需求、提高產(chǎn)業(yè)服務(wù)水平、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)具有重要意義。

首先，健康險(xiǎn)通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制的放大作用，可以為消費(fèi)者提供充足的購(gòu)買力，使其成為健康產(chǎn)業(yè)的重要支付方，從而推動(dòng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

其次，健康險(xiǎn)把很多新藥和新治療辦法都納入了保障范圍（國(guó)際上很多癌癥靶向藥都是先由商業(yè)保險(xiǎn)提供保障），為鼓勵(lì)健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新研發(fā)、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)市場(chǎng)應(yīng)用提供了重要的利益實(shí)現(xiàn)機(jī)制。

第三，大量保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)投資社會(huì)辦醫(yī)、開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在擴(kuò)大產(chǎn)業(yè)投入和推動(dòng)產(chǎn)業(yè)整合方面形成了很多獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)為建立多渠道、可持續(xù)發(fā)展的健康產(chǎn)業(yè)提供了更為多元的服務(wù)支持。

健康險(xiǎn)是國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容

作為未來(lái)十年醫(yī)療保障工作的綱領(lǐng)性文件，黨中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）中要求：“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。”

健康險(xiǎn)之所以成為國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，一方面是因?yàn)榘l(fā)展健康險(xiǎn)可以滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求；另一方面通過(guò)發(fā)展健康險(xiǎn)，也可以在醫(yī)療保障領(lǐng)域內(nèi)真正建立起包括政府、社會(huì)、企業(yè)和個(gè)人在內(nèi)的多元化籌資機(jī)制。此外，長(zhǎng)期健康險(xiǎn)還可以平滑和減輕經(jīng)濟(jì)波動(dòng)對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊?，既能夠穩(wěn)定投保人的保障預(yù)期，還可以應(yīng)對(duì)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等帶來(lái)的“醫(yī)療通脹”。

行業(yè)發(fā)展取得顯著成績(jī)

近年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)大力發(fā)展健康險(xiǎn)，積極參與國(guó)家醫(yī)保體系建設(shè)，服務(wù)健康中國(guó)建設(shè)和脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，取得了一系列顯著成效。

首先，保障作用日益凸顯。健康險(xiǎn)保費(fèi)收入由2012年863億元增長(zhǎng)到2019年的7066億元，與基本醫(yī)保籌資相比從1/11上升到1/3.3，成為支持醫(yī)保體系建設(shè)的“生力軍”；賠付支出也從2012年的298億元增長(zhǎng)到2351億元，與基本醫(yī)保支出相比從1/27上升到1/8.5，占衛(wèi)生總費(fèi)用支出從1%上升到3.6%?！笆濉逼陂g，健康險(xiǎn)新增保單件數(shù)超過(guò)16億張，保額達(dá)285萬(wàn)億元，賠量超過(guò)2.5億人次，個(gè)人小額醫(yī)療險(xiǎn)理賠5日結(jié)案率超過(guò)90%，人民群眾獲得感明顯增強(qiáng)。此外，健康險(xiǎn)還為投保人積累了超過(guò)1.3萬(wàn)億元的長(zhǎng)期健康風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，對(duì)于穩(wěn)定人民群眾保障預(yù)期、釋放消費(fèi)潛力、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)揮了積極作用。

其次，健康保障特色鮮明。目前市場(chǎng)上的健康險(xiǎn)涵蓋疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)、生育保障、醫(yī)藥供給、失能護(hù)理和健康管理等多個(gè)領(lǐng)域，與基本醫(yī)保形成了結(jié)構(gòu)化互補(bǔ)，一定程度上滿足了多層次、多樣化的健康保障需求。具體表現(xiàn)在：可以有效減輕投保人重特大疾病治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了超過(guò)5000萬(wàn)人；不受基本醫(yī)保“三個(gè)目錄”限制的重大疾病險(xiǎn)有效保單超過(guò)8000萬(wàn)張，累計(jì)賠付近50萬(wàn)人次；防癌保險(xiǎn)和特藥保險(xiǎn)為癌癥患者提供了癌癥治療綜合保障和靶向藥用藥服務(wù)；專門針對(duì)兒童罕見(jiàn)病和先天性心臟病保障的產(chǎn)品，為少年兒童健康成長(zhǎng)提供了“保護(hù)傘”；醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)在化解醫(yī)患矛盾方面發(fā)揮了重要作用，“十三五”期間醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠付超過(guò)35萬(wàn)人，賠付支出約138億元。

第三，服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展。一是健康險(xiǎn)非常注重與健康管理的融合發(fā)展，向參保群眾提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康促進(jìn)服務(wù)，著力降低疾病發(fā)生率，提高參保群眾健康水平；二是保險(xiǎn)業(yè)承辦了覆蓋超過(guò)11億城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)，并向建檔立卡貧困人口和低保對(duì)象等實(shí)施傾斜性支付政策，有效緩解“因病致貧”，助力脫貧攻堅(jiān)工作；三是保險(xiǎn)業(yè)參與經(jīng)辦的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋超過(guò)5000萬(wàn)人，累計(jì)受托資金80多億元，為30萬(wàn)嚴(yán)重失能失智群眾提供了護(hù)理待遇和服務(wù)；四是保險(xiǎn)業(yè)積極參與基本醫(yī)?；稹帮w行檢查”，協(xié)助打擊欺詐騙保行為；五是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與健康產(chǎn)業(yè)相關(guān)領(lǐng)域建設(shè)，以新建、參股、并購(gòu)等方式投資社會(huì)辦醫(yī)，并通過(guò)設(shè)立健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)基金等方式在移動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)療大數(shù)據(jù)和醫(yī)藥開(kāi)發(fā)等領(lǐng)域進(jìn)行了重點(diǎn)投資。

第四，服務(wù)能力穩(wěn)步提升。保險(xiǎn)業(yè)不但修訂完善了重大疾病發(fā)生率表，并編制出分地區(qū)細(xì)表，為全面掌握國(guó)民健康情況提供了直觀依據(jù)；同時(shí)，行業(yè)還建成了匯集超過(guò)200億條全量信息的國(guó)家級(jí)健康險(xiǎn)信息平臺(tái)，不僅可以實(shí)時(shí)更新健康險(xiǎn)的投保、核保和理賠情況，還在支持行業(yè)運(yùn)行、推動(dòng)政策落地、打擊欺詐騙保、提供監(jiān)管參考等方面發(fā)揮了重要作用。

不斷完善政策，加快行業(yè)發(fā)展

雖然近年行業(yè)發(fā)展取得了一定的成績(jī)，但我們要清醒地認(rèn)識(shí)到，我國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展距離國(guó)家要求和人民期待尚有一段距離。目前我國(guó)健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重不足5%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家10%-20%的水平。

未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步完善各項(xiàng)政策，提高行業(yè)服務(wù)能力，加強(qiáng)信息共享，鼓勵(lì)行業(yè)健康發(fā)展，讓健康險(xiǎn)真正發(fā)揮出應(yīng)有的保障作用。

在頂層設(shè)計(jì)方面，一是要認(rèn)真研究和制定“十四五”期間發(fā)展健康險(xiǎn)、服務(wù)健康中國(guó)建設(shè)和醫(yī)改工作的發(fā)展目標(biāo)和政策措施；二是要堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ?，將基本保障之上的差異化保障需求都交由市場(chǎng)機(jī)制去實(shí)現(xiàn)，政府只負(fù)責(zé)在必要時(shí)進(jìn)行統(tǒng)籌和調(diào)節(jié)；三是修改完善稅優(yōu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)制度，研究擴(kuò)大稅優(yōu)健康險(xiǎn)產(chǎn)品范圍，優(yōu)化實(shí)現(xiàn)方式，用足用好健康險(xiǎn)稅優(yōu)政策；四是尊重保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)主體地位，有效激發(fā)企業(yè)發(fā)展內(nèi)生動(dòng)力，更好發(fā)揮專業(yè)作用；五是加強(qiáng)立法工作，將一些已經(jīng)成熟的政策和行之有效的做法及時(shí)以法律的形式確定下來(lái)，提高制度的效力。

在提高行業(yè)服務(wù)能力方面，要落實(shí)《意見(jiàn)》提出的“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給”的要求。

首先，在推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略發(fā)展上，應(yīng)不斷創(chuàng)新和拓展服務(wù)領(lǐng)域，讓產(chǎn)品從簡(jiǎn)單支付向提供服務(wù)升級(jí)，通過(guò)引入激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人養(yǎng)成合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的良好生活習(xí)慣，提高健康水平，減少疾病發(fā)生；鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)與癌癥篩查、診斷和治療相關(guān)的產(chǎn)品，服務(wù)國(guó)家“癌癥防治實(shí)施方案”；創(chuàng)新疫苗保險(xiǎn)；服務(wù)中醫(yī)“治未病”工程。

其次，在促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展上，要支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資參與社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、護(hù)理服務(wù)等領(lǐng)域，形成多元的投融資機(jī)制和合理的服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；支持保險(xiǎn)資金投資智能醫(yī)保、醫(yī)藥開(kāi)發(fā)、醫(yī)療大數(shù)據(jù)等相關(guān)領(lǐng)域, 支持保險(xiǎn)資金參與健康產(chǎn)業(yè)資源整合與產(chǎn)業(yè)升級(jí)，延伸服務(wù)鏈條；鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新醫(yī)療器械應(yīng)用納入保障范圍，支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新；考慮將康復(fù)輔助器具配置費(fèi)用納入保障，支持康復(fù)輔具產(chǎn)業(yè)發(fā)展；支持“醫(yī)藥、醫(yī)保”適度融合。

第三，在完善醫(yī)保體系上，提高健康保險(xiǎn)覆蓋面，堅(jiān)持大眾服務(wù)，運(yùn)用大數(shù)法則分散風(fēng)險(xiǎn)。那些所謂精準(zhǔn)營(yíng)銷只承保年輕健康群體，或通過(guò)產(chǎn)品升級(jí)淘汰患病被保險(xiǎn)人的做法不符合“互助共濟(jì)”的保險(xiǎn)價(jià)值。應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，將基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，降低人民群眾實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)；支持長(zhǎng)周期健康險(xiǎn)發(fā)展，穩(wěn)定人民群眾保障預(yù)期；規(guī)范重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，合理提高保障水平，覆蓋重特大疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)敞口；積極發(fā)展針對(duì)兒童、老年人和貧困人口等弱勢(shì)群體的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第四，積極應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)，支持保險(xiǎn)業(yè)參與國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)辦服務(wù)；發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，開(kāi)發(fā)適合居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及機(jī)構(gòu)護(hù)理等多樣化護(hù)理需求的產(chǎn)品；探索將護(hù)理保險(xiǎn)金給付與護(hù)理服務(wù)提供相結(jié)合，滿足被保險(xiǎn)人的實(shí)際護(hù)理需求；研究壽險(xiǎn)賠付責(zé)任與護(hù)理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換機(jī)制，支持被保險(xiǎn)人在失能時(shí)提前獲得保險(xiǎn)金給付，用于護(hù)理費(fèi)用支出，體現(xiàn)人文關(guān)懷，探索將壽險(xiǎn)積累資金拓展用于護(hù)理保障準(zhǔn)備。

在推進(jìn)信息共享方面，一是要加強(qiáng)行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，進(jìn)一步完善健康險(xiǎn)信息平臺(tái)，著手建設(shè)健康管理、長(zhǎng)期護(hù)理等信息平臺(tái)，積極推動(dòng)大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈應(yīng)用，加速科技賦能和數(shù)字化轉(zhuǎn)型，全面提升信息化水平；二是要支持保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，改進(jìn)結(jié)算服務(wù)，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司參與管控不合理醫(yī)療行為，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用；三是推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，在確保信息安全和個(gè)人隱私權(quán)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)運(yùn)用，推進(jìn)醫(yī)療支付方式改革，更好地服務(wù)醫(yī)保政策制定和醫(yī)療費(fèi)用管理。

在切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管方面，要不斷完善監(jiān)管制度，優(yōu)化監(jiān)管流程，提升監(jiān)管效率，尤其要突出健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力；解決銷售誤導(dǎo)、理賠維權(quán)困難等嚴(yán)重?fù)p害消費(fèi)者合法權(quán)益的問(wèn)題；嚴(yán)厲打擊不守規(guī)矩、惡性競(jìng)爭(zhēng)等市場(chǎng)亂象，確保依法合規(guī)發(fā)展，有效防范潛在風(fēng)險(xiǎn)。