黃仲波，凌慶榮，覃肖歡

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院扶綏分院骨科，廣西 崇左）

0 引言

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人[1]。常伴有骨質(zhì)疏松，心腦血管系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等[2]。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間III、IV型骨折，臨床治療常用手術(shù)治療。該院對(duì)2011年4月至2019年4月收治的78例患者采用兩枚克氏針鋼絲張力帶重建固定股骨大粗隆骨折，骨髓泥加長(zhǎng)柄置換髖關(guān)節(jié)，可獲得滿意的中長(zhǎng)期療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）67歲及以上年齡，各種基礎(chǔ)病不允許長(zhǎng)期臥床，要求術(shù)后早期下床活動(dòng)；（2）致病原因?yàn)橥鈧?，患者術(shù)前能夠獨(dú)立行走；（3）股骨轉(zhuǎn)子間按Evans 分型III、IV型，骨質(zhì)疏松較明顯。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心腦肺部等疾??；（2）陳舊性骨折；（3）病理性骨骨折。

1.2 一般資料

2011年4月至2019年4月在我院骨科收治的78例，其中男42 例，女 36 例，平均年齡 76 歲；受傷原因：跌倒摔傷 49例，撞傷29 例；骨折部位：左側(cè) 45例，右側(cè) 33 例。術(shù)前DR及CT檢查均提示股骨粗隆間骨折。

納入的78例病例中，III型有42例（53.8%），IV型有36例（46.2%），術(shù)前均無(wú)心腦肺等重要臟器的疾病。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由本文第一作者完成，全關(guān)節(jié)置換32例，單髖雙關(guān)節(jié)置換46例，手術(shù)應(yīng)用嘉氏特長(zhǎng)柄假體，常規(guī)于大小轉(zhuǎn)子間連線上0.5—1.0CM將股骨頸鋸斷，盡量保留大小轉(zhuǎn)子間骨塊，取出股骨頭，如行全髖置換常規(guī)清理髖臼關(guān)節(jié)囊，磨臼，安裝合適髖臼假體。行單髖置換，盡量保留關(guān)節(jié)囊，擴(kuò)髓，選用合適假體柄插在髓腔，將碎骨塊復(fù)位，用2枚克氏針鋼絲張力帶復(fù)位固定粗隆間的骨塊。選用比試磨小一號(hào)的假柄，徹底清洗髓腔碎屑后用骨水泥固定股骨柄假體。復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、有無(wú)撞擊及肢體長(zhǎng)度等。檢查撞擊方法：將手指放入股骨頸前側(cè)和髖臼邊緣情況下做屈髖和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，感覺有無(wú)撞擊。肢體長(zhǎng)度的檢查：通過觸摸雙側(cè)髕骨和足跟的水平來(lái)大致判斷。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)中及術(shù)后1天使用抗生素，術(shù)后常規(guī)放置引流管，24-48h拔除。術(shù)后第1天于床上做踝和膝主動(dòng)屈伸活動(dòng)及下肢逐級(jí)加壓彈力襪、抗凝劑預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后第3天開1.5術(shù)后影像學(xué)評(píng)估和臨床功能評(píng)估。

術(shù)后隨訪主要通過門診復(fù)查的方式，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年隨訪1次。常規(guī)拍攝骨盆正位片、雙髖正位和蛙式位X線，并行雙髖CT檢查。觀察關(guān)節(jié)假體是否松動(dòng)、塌陷、脫位，粗隆間骨折愈合及內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、斷裂情況等。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]包對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定：滿分100分，≥90分為優(yōu)，80—89分為良，70—79分為可，＜70分為差。

2 結(jié)果

術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，78例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間80-120min,平均90min。術(shù)中出血200-400mL，平均300mL。術(shù)后出血主要集中在第一個(gè)24h[4]。術(shù)中輸血主要是為了改善術(shù)前已有的輕度貧血和術(shù)中出血可能對(duì)患者的影響，對(duì)術(shù)后預(yù)計(jì)的出血量作一部分的補(bǔ)償，而且少量多次輸血能減輕患者心臟的負(fù)擔(dān)[5]。術(shù)中出血主要來(lái)源于髓腔出血及骨折端，真正的軟組織出血只要處理得當(dāng)并沒有想象中的嚴(yán)重，且很多患者術(shù)前就有輕度貧血，[6]有一定的耐受性。本組78例患者切口均甲級(jí)愈合，無(wú)深靜脈血栓及壓瘡，肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后下床3—5天，平均4天。住院時(shí)間12—16天，平均14天。

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年隨訪1次。其中有2例于術(shù)后15個(gè)月及28個(gè)月死于慢性多臟器功能衰竭。其余均得到回訪。術(shù)后6—12個(gè)月復(fù)查DR檢查示：假體位置好，無(wú)松動(dòng)、塌陷、脫位。粗隆間骨折線模糊，內(nèi)固定未見松動(dòng)或斷裂。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)32例，良40例，可5例，差1例。優(yōu)良率為92.3%。

3 討 論

粗隆間骨折是高齡人群的常見病和多發(fā)病[7-10]，以局部疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)。伴隨著我國(guó)目前老齡化趨勢(shì)的不斷增加，股骨粗隆間骨折在老年人群中不斷提升。手術(shù)治療已經(jīng)成為常見治療手段。高齡股骨粗隆間骨折的治療中主要存在兩個(gè)問題：一是要減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者病死率。二是減少術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。傳統(tǒng)的老年股骨粗隆間骨折治療方法為鎖定鋼板內(nèi)固定，該種治療方法通過對(duì)患者的骨骼形態(tài)進(jìn)行分析后為患者股骨骨折鎖定鋼板，從而達(dá)到股骨骨折修復(fù)的目的，該種治療方法優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)口小，醫(yī)療費(fèi)用較低，而局限就在于該種治療方法對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折的治療效果不佳[11-14]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折的原理是通過人體內(nèi)植入假體以恢復(fù)原有受損關(guān)節(jié)的基本功能，從而使患者減輕患處疼痛并恢復(fù)行走能力。對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者，由于患者大多是骨質(zhì)疏松，骨折為粉碎性，大小轉(zhuǎn)子分離。而大粗隆的良好固定影響著外展肌力恢復(fù)，可以避免術(shù)后髖關(guān)節(jié)及大腿外展外旋功能的降低或喪失。采用2枚克氏針鋼絲張力帶固定復(fù)位粗隆間的骨塊，可以較穩(wěn)定的重建大粗隆的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)臀中肌止點(diǎn)的功能，從而取得良好的臨床效果。股骨長(zhǎng)柄假體因其采用遠(yuǎn)端固定，避免了因近端骨折而無(wú)法穩(wěn)定假體的問題。術(shù)中采用骨髓泥固定，可以穩(wěn)定近端骨折，恢復(fù)骨距的解剖關(guān)系，有效防止寬外翻外旋的發(fā)生，同時(shí)也為患者能夠早期下地運(yùn)動(dòng)，減少并發(fā)癥提供保障。