趙冬，楊曉琳

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州）

0 引言

外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是兒科疾病診斷的常用方法，外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)不僅僅能夠?qū)?xì)胞外部形態(tài)變化了解，同時(shí)還能夠更為直接的顯示出細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，能夠?qū)Ξ惓＜?xì)胞進(jìn)行區(qū)別和鑒別。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，血液分析儀在我院應(yīng)用的范圍越來越廣泛，此種檢驗(yàn)方法的出現(xiàn)，大大提升了臨床檢驗(yàn)工作的效率，但與外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)方法相比，血液分析儀無法查看到細(xì)胞核形狀、大小，染色質(zhì)形態(tài)、數(shù)目等等。因此，外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)也是血液細(xì)胞分析設(shè)備中不可替代的一種，分析各種類型血細(xì)胞形態(tài)學(xué)有無變化的金標(biāo)準(zhǔn)。對不明原因的高熱，出血，貧血，黃疸和無法控制的反應(yīng)均應(yīng)采取血細(xì)胞形態(tài)血檢驗(yàn)來判別細(xì)胞是否存在變化，以此排除不確定因素。針對于此，本文主要研究兒科疾病診斷中外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的重要價(jià)值，并將結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)診斷現(xiàn)狀

作為臨床檢驗(yàn)診斷中的關(guān)鍵部分，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)主要是以不同血細(xì)胞檢驗(yàn)技術(shù)為方法，以造血和淋巴組織病癥和相關(guān)病癥作為檢驗(yàn)，和多重基礎(chǔ)學(xué)科有所關(guān)聯(lián)，同時(shí)和臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，為造血，淋巴組織腫瘤，貧血，感染性病癥以及出血性病癥提供指導(dǎo)。雖然全自動血細(xì)胞分析設(shè)備能夠?qū)ν庵芗?xì)胞形態(tài)提供檢驗(yàn)參值，但是這些形態(tài)學(xué)參值一般定性為異常狀態(tài)，無法作為臨床檢驗(yàn)診斷依據(jù)。

2 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)診斷的有效價(jià)值

外周血細(xì)胞的顯微鏡形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)本身是一種簡單，經(jīng)濟(jì)的常規(guī)檢驗(yàn)診斷方法，血涂片中的血細(xì)胞形態(tài)能夠?qū)Σ煌±硪鼗蛘哂嘘P(guān)的細(xì)胞水平病理變化進(jìn)行反映，顯微鏡觀察十分形象，清楚，病理特征十分明確，能夠?qū)Σ“Y的初步情況進(jìn)行了解，以此作為檢查依據(jù)。所以外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)中不可或缺，也是目前一種無法替代的方法。全自動血細(xì)胞分析設(shè)備的形態(tài)學(xué)參值只能判定為血涂片形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的篩查提醒，多數(shù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常僅僅通過血涂片顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查確定。

3 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)診斷出現(xiàn)的問題

當(dāng)前，外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)診斷出現(xiàn)一些問題影響其發(fā)展，主要為：①標(biāo)本采集，染色不合理，當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室血涂片的不斷推廣中，染色多采用手工方法，操作人員或者實(shí)驗(yàn)室間具有較大差異；②主要為手工操作：人工顯微鏡觀察血涂片的用時(shí)久，具有較大工作強(qiáng)度，標(biāo)本無法長時(shí)間保存，血細(xì)胞圖像無法用數(shù)據(jù)的形式保存；③缺少合理，科學(xué)的質(zhì)量保證方式和對策：血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)作為高難度實(shí)驗(yàn)，受檢人員具有較大的主觀因素，不同人員間檢驗(yàn)結(jié)果具有較大變異性。

4 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖像發(fā)展

當(dāng)前，不管是我國還是國外的血細(xì)胞形態(tài)圖像分析系統(tǒng)設(shè)備還在發(fā)展，其中血細(xì)胞形態(tài)分析作為預(yù)識別，需要形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人員的再分類，也就是人工確定；設(shè)備所采集到的血細(xì)胞圖像質(zhì)量和顯微鏡下能夠記錄到的細(xì)胞形態(tài)有所區(qū)別，這可能是導(dǎo)致預(yù)分類不符的主要因素；獲得白細(xì)胞的圖像作為單細(xì)胞，圖像獲取和分類識別用時(shí)較久，缺少血涂片的完整數(shù)據(jù)；對血細(xì)胞形態(tài)存在異常變化，并不是全部的設(shè)備都能夠達(dá)到鏡下人工記錄價(jià)值，特別是對于血涂片推片以及染色差的標(biāo)本；對于常規(guī)縮減的血液細(xì)胞分類技術(shù)較為精準(zhǔn)，但是對原始細(xì)胞以及異常細(xì)胞缺少較高識別率；應(yīng)提升其他血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)流程。通過設(shè)備性能改進(jìn)和提升后，全自動血細(xì)胞形態(tài)數(shù)字圖像分析系統(tǒng)將不斷普及。

考慮到血涂片掃描或者范圍掃描后的缺陷，外國研究人員也開始對這一問題注意，特別是網(wǎng)絡(luò)形態(tài)的再次分類和確定，任何有網(wǎng)絡(luò)瀏覽器或者網(wǎng)絡(luò)連接的區(qū)域就可以對血細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行記錄。

5 中性粒細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化研究

5.1 核左移的臨床研究

臨床對于核左移的界定主要是：“由于桿狀核以上出現(xiàn)了異常的粒細(xì)胞，或者是一些早、中、晚的幼粒細(xì)胞”；根據(jù)其嚴(yán)重程度，可將核左移劃分為：（1）輕微程度的核左移：即異常增高的中性粒細(xì)胞以及白細(xì)胞總數(shù)較少，且桿狀核上的粒細(xì)胞增加幅度約為5%；因此，患者感染的程度還比較輕，機(jī)體仍有較強(qiáng)的抵抗力；（2）中度核左移：中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞總數(shù)的百分?jǐn)?shù)增高幅度較大，且桿狀核粒細(xì)胞較正常時(shí)增多10%，同時(shí)，伴有少數(shù)的毒性改變和晚幼粒，感染程度比較嚴(yán)重；（3）最嚴(yán)重的核左移：即中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)增高的幅度十分明顯，且桿狀核的異常增多的粒細(xì)胞超出正常值的25%左右，且在粒細(xì)胞白血病中有更幼稚的粒細(xì)胞或伴有中性粒細(xì)胞型類的白血病反應(yīng)。

5.2 核右移

核右移主要是指中性粒細(xì)胞的分葉較正常機(jī)體多出3%，且伴有白細(xì)胞總數(shù)下降，這也是導(dǎo)致患者機(jī)體造血物質(zhì)的缺失、造血功能的衰退等；且多見于營養(yǎng)不良性的巨幼紅細(xì)胞性貧血患兒中。

5.3 形成了空泡、中毒的顆粒

兒童的機(jī)體若發(fā)生了重金屬中毒，或者是嚴(yán)重的感染，又或者是大面積的燒傷等疾病時(shí)，機(jī)體內(nèi)的中性粒細(xì)胞便會發(fā)生形態(tài)學(xué)的改變，即：細(xì)胞胞漿內(nèi)會有大小不一、直徑不等的紫黑色顆粒，且存在大小不一、數(shù)量不均等空泡；患兒感染越嚴(yán)重，機(jī)體中的空泡、中毒顆粒就越大、越多。

6 淋巴細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化研究

相較于成年人來說，兒童機(jī)體內(nèi)的淋巴細(xì)胞較多，有數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒機(jī)體內(nèi)淋巴細(xì)胞的占比約為35%；而粒細(xì)胞約為65.0%；6-9日后，淋巴細(xì)胞會上升至50%左右，此時(shí)，新生兒機(jī)體內(nèi)的淋巴細(xì)胞剛好和粒細(xì)胞保持平衡。但隨著新生兒的逐漸長大，機(jī)體內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量會有所下降，并逐漸達(dá)到正常水平。

6.1 異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變

臨床將“異型淋巴細(xì)胞”概括為是兒童機(jī)體遭受到細(xì)菌或病毒侵襲后會出現(xiàn)不規(guī)則、單核細(xì)胞樣，幼稚型、幼淋巴細(xì)胞樣，組織、漿細(xì)胞樣等異型淋巴細(xì)胞；其中，兒童中最常見的異型淋巴主要是傳單（EB）病毒感染，應(yīng)徹底且及時(shí)的治療。

6.2 中、大淋巴細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變

正常人體中的淋巴細(xì)胞體積較小，但若機(jī)體處于某些病理狀態(tài)下，便能夠檢驗(yàn)到中、大型的淋巴細(xì)胞；且中、大淋巴細(xì)胞與成熟小淋巴細(xì)胞的病例約為0.5:1。其中，中型淋巴細(xì)胞的占比相對大淋巴細(xì)胞更高，約占33.33%；若檢驗(yàn)結(jié)果顯示中型淋巴細(xì)胞異常增多，則說明機(jī)體受病毒的感染，需及時(shí)治療[1]。

7 紅細(xì)胞形態(tài)改變的意義

成熟的紅細(xì)胞主要來自于紅系祖細(xì)胞，而在細(xì)胞的發(fā)育和成熟過程中，除了酶、體液、造血的原料、骨髓-血液屏障以及骨髓造血功能成熟發(fā)育因子等共同作用外，與化學(xué)、物理、免疫、中毒和感染等緊密相關(guān)。兒科檢驗(yàn)紅細(xì)胞形態(tài)的目的是鑒別貧血；而根據(jù)紅細(xì)胞的形態(tài)，可將貧血疾病劃分為三種類型[2]。

當(dāng)前，兒科疾病當(dāng)中最常見的有：缺鐵性貧血、營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等，其中，缺鐵性貧血疾病中缺鐵形態(tài)的變化；營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血則是一大紅細(xì)胞為主，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥可見球形紅細(xì)胞＞20%。

8 兒科疾病診斷中外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的臨床檢驗(yàn)意義

正常兒童機(jī)體內(nèi)的血小板形狀呈現(xiàn)的是圓形或者是橢圓形等，且血小板的直徑約為2.0-3.0μm之間，厚度在0.5-1.5微米之間；其漿膜呈淡藍(lán)色；血小板中含有嗜苯胺藍(lán)顆粒，此顆粒不僅能夠和血小板黏結(jié)在一起，而且還參與了血液的凝集[3]。

而外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)則是指抽取患兒外周血后用顯微鏡法、血液分析儀等觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板等形態(tài)和數(shù)量的改變情況；這是由于當(dāng)人體患上疾病后，外周血細(xì)胞的形態(tài)也會隨之發(fā)生改變，尤其是白細(xì)胞形態(tài)，因此，能夠?yàn)榕R床診斷提供重要的參考依據(jù)。兒科疾病診斷中，若患兒出現(xiàn)一些不明原因的癥狀時(shí)，可行外周血細(xì)胞的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，進(jìn)而為臨床診治提供重要的參考依據(jù)。

大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，兒科患者多為感染性疾??；加之，大部分的兒科疾病在顯微鏡的檢驗(yàn)下，其血細(xì)胞形態(tài)學(xué)基本顯示為異常，且在呼吸道感染類疾病中最為多見，特別是消化性疾病。通常的感染性疾病可通過檢驗(yàn)外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)而為臨床診治提供依據(jù)；具體來說，（1）病毒感染性疾病患兒的單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例異常升高，而細(xì)菌感染性疾病患兒機(jī)體中的白細(xì)胞異常增多，因此臨床診治時(shí)，可通過觀察中性粒細(xì)胞核轉(zhuǎn)移、幼稚粒細(xì)胞和病毒感染情況進(jìn)行診斷、鑒別；此外，外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)還可根據(jù)中性粒細(xì)胞的大小改變、中性粒細(xì)胞的毒性改變等鑒別患兒感染的嚴(yán)重程度；（2）消化性疾病患兒機(jī)體的白細(xì)胞形態(tài)也極易因消化道疾病、腹瀉而發(fā)生改變，鑒別的特征主要是紅細(xì)胞的大小不均[4]。

9 結(jié)束語

綜上所述，外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)方法因快捷、方便等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用到兒科疾病的診斷中，外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的未來發(fā)展也將不斷健全，其全自動分析儀器等也將逐漸應(yīng)用。如全自動血涂片，全自動血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析設(shè)備，將拓展血細(xì)胞檢查項(xiàng)目，更有效的應(yīng)用于兒科中。每一個檢驗(yàn)標(biāo)本都需要根據(jù)臨床本身設(shè)定要求，自主選擇項(xiàng)目和分析流程，達(dá)到網(wǎng)絡(luò)化，智能化以及自動化管理，比如：消化系統(tǒng)疾病、貧血、細(xì)菌感染性疾病等均可檢驗(yàn)出外周血細(xì)胞形態(tài)的異常，進(jìn)而為臨床診斷、治療兒科疾病提供重要的參考依據(jù)，進(jìn)而減少疾病的漏診率、誤診率，檢驗(yàn)人員也不需要進(jìn)行手工操作，將有更有效的時(shí)間獲取精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，分析資料，從而產(chǎn)生較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。