李忠寬，祁永福，申婷婷，羅玲，謝瑤瑤

（1.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海 西寧；2.青海省中醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

心力衰竭的發(fā)病率在近些年持續(xù)升高，雖然該領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床研究都取得了重大進(jìn)展，例如確定了血管緊張素抑制劑和β受體阻滯劑等基礎(chǔ)藥物能夠改善心力衰竭患者的預(yù)后，但其效果并不十分理想，各種心血管事件依舊有著非常高的發(fā)生幾率，尤其是患者的疾病步入后期后，單次住院的時間長，再次入院的幾率高，對患者的生活質(zhì)量和身心健康帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。國外有相關(guān)研究報道，心力衰竭患者五年成活率為50%，一年內(nèi)因?yàn)樾牧λソ叨俅稳朐旱幕颊邽?0%，有臨床癥狀的心力衰竭患者五年成活率與腫瘤患者相似，而我國心力衰竭的患病率遠(yuǎn)高于1%，并且城市人群的患病幾率要明顯高于農(nóng)村人群，心力衰竭正逐漸成為我國心血管疾病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題，所以，深入認(rèn)識心力衰竭發(fā)病機(jī)制，開發(fā)研究新型有效的治療方案是目前需要密切關(guān)注的問題。本文就近幾年中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的研究進(jìn)行了綜述，其結(jié)果如下。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對心力衰竭的認(rèn)知

在對心力衰竭的認(rèn)知中，我國古代醫(yī)學(xué)中并沒有該病癥名稱的記錄，因此需要從另一個角度去佐證。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、心慌、乏力、肢體水腫等，中醫(yī)里與之對應(yīng)的為喘證、水腫、心悸、胸痹、痰飲等[1]。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里，心力衰竭的主要原因是由于心臟或其它臟器病變，從而拖累到心臟，使得心臟的氣陰不足或者陽氣受到損害，導(dǎo)致無法支撐血脈的鼓動，進(jìn)而使得血脈形成瘀阻，同時一些病理上的變化，比如水腫、痰飲等，進(jìn)一步的損害到心臟的陰陽，形成惡性循環(huán)[2]。通過《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對中醫(yī)辨證分型，主要分為七種，第一種是氣陰兩虧型，這種類型的治療手段以益氣養(yǎng)陰為主，其配方可以用生脈散合灸甘草湯做加減；第二種是心肺氣虛型，這種類型的治療手段以養(yǎng)心補(bǔ)肺、健脾益氣為主，其配方可以用養(yǎng)心湯做加減；第三種是氣虛血瘀型，這種類型的治療手段以益氣化瘀為主，其配方可以用補(bǔ)陽還五湯做加減；第四種為心腎陽虛型，這種類型的治療手段溫補(bǔ)心腎為主，其配方可以用金匱腎氣丸和參附湯做加減；第五種為痰飲阻肺型，這種類型的治療手段以清肺化痰，降氣定喘為主，其配方可以用清肺化痰湯做加減；第六種為陰竭陽脫型，這種類型的治療手段以回陽救逆為主，其配方可以用參附龍牡湯做加減；第七種為陽虛水泛型，這種類型的治療手段以溫陽利水為主，其配方可以用真武湯做加減[3]。不過同時也有研究認(rèn)為，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，長期的使用溫陽益氣藥物會對患者造成不利影響，因?yàn)闇仃栆鏆馑幬镏杏姓约×Φ淖饔茫m然能夠促使心肌細(xì)胞收縮能力增強(qiáng)，但也會加重心肌重構(gòu)，從而增加患者病死的幾率。由此可見，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在心力衰竭中的應(yīng)用還需要更多的臨床研究與探討[4]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心力衰竭的研究

最近幾年，有非常多的研究提出，心力衰竭病理生理中一項(xiàng)重要機(jī)制為炎性反應(yīng)，各式各樣的炎性細(xì)胞釋放多種促炎性因子會促進(jìn)心力衰竭的發(fā)展和惡化，這些炎癥遞質(zhì)的異?；罨?dú)立于心衰病因，成為不同病因心衰的共同特征。這些病理生理機(jī)制的啟動本來是機(jī)體為了應(yīng)對心肌損傷而出現(xiàn)的一種正常反應(yīng)，然而長期和過度的啟動這些病理生理機(jī)制會直接影響到患者，使得患者的心肌重構(gòu)加重，進(jìn)而造成心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[5]。由此可見，在對心力衰竭進(jìn)行治療時，除了需要對血流動力學(xué)異常進(jìn)行有效的糾正來緩解癥狀，同時還需要科學(xué)合理的聽過患者運(yùn)動耐量，進(jìn)而遏制患者病情的進(jìn)一步發(fā)展，對患者病死率的降低和壽命的延長有著積極意義[6]。隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對于心力衰竭的認(rèn)識也有著非常大的進(jìn)步，在以往對心力衰竭的治療當(dāng)中，臨床治療策略通常以改善血液動力學(xué)為主，臨床治療方案以藥物干預(yù)為主；而目前的臨床治療策略已經(jīng)逐漸步入到生物學(xué)干預(yù)為主，同時臨床治療方案也發(fā)展成為了多元治療時代，其中包括外科手術(shù)、心臟再同步化治療、心臟移植、器械輔助等，這些臨床治療策略與方案的出現(xiàn)，對心力衰竭患者的預(yù)后改善有著非常大的幫助[7]。不過即便如此，西藥治療也存在一定的局限性，比如，心力衰竭病理機(jī)制的認(rèn)知沒有一個新的突破，同時藥物的治療發(fā)展進(jìn)入了平臺期等。而隨著中醫(yī)學(xué)對心力衰竭的辯證認(rèn)知和治療策略取得了較大的成果，同時，通過不同的中藥湯劑和靜脈制劑來治療不同癥候類型的心力衰竭在我國已經(jīng)系統(tǒng)化，所以，中西醫(yī)結(jié)合治療，是我國目前心力衰竭治療的重要研究方向[8]。

3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究對心力衰竭的新發(fā)現(xiàn)

在中醫(yī)藥理研究中，心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的根本原因是陰陽失衡引起的，因此治療該疾病的根本原則是對患者進(jìn)行陰陽調(diào)整，損其有余，補(bǔ)其不足，從而使得患者陰陽恢復(fù)平衡。陰陽學(xué)說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果顯示，交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎陽、腎陰是既統(tǒng)一又對立的兩對矛盾，都能夠?qū)θ砥鞴俳M織功能進(jìn)行調(diào)控。腎陽虛證所見的腰酸耳鳴，畏寒肢冷，尿清便溏等與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)或交感神經(jīng)系統(tǒng)功能減退相似；而腎陰虛證所見，腰酸耳鳴，口干咽燥，無心煩熱，舌紅或絳等與交感神經(jīng)-腎上腺素神經(jīng)系統(tǒng)激活的表現(xiàn)無異。在中醫(yī)藥理研究中，溫腎陽藥能夠促使交感系統(tǒng)與腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)的功能亢進(jìn)，而滋腎陰中藥則能夠抑制交感系統(tǒng)與腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)的功能亢進(jìn)。心力衰竭發(fā)生時，最早期和最快速的代償機(jī)制之一便是交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，通過血流灌注和心排血量的維持，對心力衰竭的早期和急性發(fā)作有著一定的代償作用，但長時間的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活會影響到心臟本身以及心功能。滋陰降火、清熱養(yǎng)陰等相關(guān)治法是目前合理的對癥治療方法，相關(guān)治法不僅能夠?qū)C(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時還能夠長時間的抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活，這樣會使患者的陰陽達(dá)到平衡，從而阻止心室重構(gòu)的發(fā)生與發(fā)展。所以，中藥基礎(chǔ)理論研究者對中藥寒熱藥性與該藥效學(xué)關(guān)系提出較為一致的初步看法，包括溫?zé)崴幠軌驅(qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)起到興奮作用，而寒涼藥能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)呈現(xiàn)抑制效果；溫?zé)崴幠軌虼偈菇桓猩窠?jīng)興奮性提升，而寒涼藥則能夠使交感神經(jīng)興奮性下降；溫?zé)嵋軌驅(qū)?nèi)分泌系統(tǒng)起到興奮作用，而寒涼要則是具有抑制性效應(yīng)；溫?zé)嵋軌驅(qū)A(chǔ)代謝率進(jìn)行提升，而寒涼要則是能夠降低。上述的幾種初步看法是中藥“四性”對機(jī)體呈現(xiàn)的主要影響，能夠體現(xiàn)出大多數(shù)中藥的研究結(jié)果，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制融入進(jìn)來，便可以發(fā)現(xiàn)，在治療心力衰竭時，給予清熱養(yǎng)陰的治療方法，不僅能夠抑制患者的心室重構(gòu)，同時還能夠幫助患者調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，有助于阻止心力衰竭疾病的發(fā)生與發(fā)展。在上海中醫(yī)藥大學(xué)藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)室研究中，由異丙腎上腺素和壓力超負(fù)荷方法制備的心室重構(gòu)，以及心力衰竭的模型動物的心臟指數(shù)都能夠通過單味清熱藥中的苦參、玄參、魚腥草、野菊花來降低，同時復(fù)發(fā)制劑增液湯的麥冬、玄參、生地黃也能夠起到同樣的效果，不僅能夠降低血壓，還能夠減少內(nèi)皮素、血漿Ang2等濃度，對神經(jīng)內(nèi)分泌因子的過度激活以及心室重構(gòu)和心肌間質(zhì)纖維化有著較為明顯的抑制作用。熱證患者通常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，便可以給予寒涼藥，而寒證患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性減弱，則可以給予溫?zé)崴?，通過對癥治療，能夠較好的恢復(fù)患者交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的正常水平。

4 心力衰竭治療中，中醫(yī)藥治療面臨的問題與對策

我國中西醫(yī)結(jié)合治療心力蘇衰竭的研究在不斷發(fā)展，同時也得到了廣泛的應(yīng)用，而中醫(yī)針劑則是將中醫(yī)理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝完美結(jié)合的一種新型產(chǎn)物，其主要優(yōu)點(diǎn)集中于療效快、療效確切等方面，在治療心力衰竭時有一定的優(yōu)勢。雖然如此，在中西醫(yī)結(jié)合資料心力衰竭中，中醫(yī)治療仍然存在一些問題，比如，在心力衰竭辯證分型方面，中醫(yī)并沒有一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的形成，使得中醫(yī)藥在臨床辨證施治時存在一定的隨意性；中醫(yī)藥在治療心力衰竭的臨床研究中，通常都是對短期的療效進(jìn)行評價，并且樣本規(guī)模較小，沒有一個大規(guī)模且長期的多中心研究[9]。雖然目前的醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)能夠幫助中醫(yī)藥研究解決量化的問題，但是中醫(yī)理論指導(dǎo)的缺乏會導(dǎo)致沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，繼而使得中醫(yī)藥研究有著不規(guī)范性。除此之外，中醫(yī)癥候是由多層面各指標(biāo)聯(lián)系形成的，如果單純的靠一個指標(biāo)或簡單的將多個指標(biāo)疊加，是無法對中醫(yī)癥候的演變規(guī)律進(jìn)行全面涵蓋的。由此可見，中醫(yī)藥現(xiàn)代化的關(guān)鍵所在便是中醫(yī)證候的研究，因此可以通過癥候動物模型作為研究手段來探索突破點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)，找到真正內(nèi)涵才能夠使中醫(yī)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化。

5 討論

簡而言之，在中西醫(yī)結(jié)合治療中，中醫(yī)并沒有一個系統(tǒng)且統(tǒng)一的辯證標(biāo)準(zhǔn)，同時也還缺乏臨床療效評價指標(biāo)，對心力衰竭病理生理機(jī)制的研究水平較低，從而導(dǎo)致中醫(yī)藥治療推廣困難，還需要不斷的深入研究。