李東方 ，陳 音 ，張國(guó)妍，方 金

（1.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100072；2.北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)醫(yī)院針灸科，北京 100079；3.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病中心，北京 100072）

2019年12月湖北武漢首次出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎，COVID-19），該病具有傳播速度快、致病范圍廣及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等癥狀不典型的特點(diǎn)。自疫情爆發(fā)后，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了有關(guān)診療方案，并不斷加以更新。最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》在COVID-19流行病學(xué)特點(diǎn)論述中，明確指出除了呼吸道和密切接觸傳播是主要傳播途徑外，還首次提出“在糞便中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便對(duì)環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播”[1]。廣州市婦兒中心臨床研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)際知名期刊《Nature Medicine》中發(fā)表題為《新冠病毒感染患兒流行病學(xué)和臨床特征分析及腸道持續(xù)排毒的證據(jù)探索》研究論文，結(jié)果顯示新型冠狀病毒在兒童病例中存在糞-口傳播的可能，肛拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性較長(zhǎng)時(shí)間存在（最長(zhǎng)1例達(dá)51 d）、腸道排毒時(shí)間較長(zhǎng)[2]。李萍等[3]報(bào)道2例COVID-19確診病例的診療經(jīng)過(guò)，并分析采用不同類型標(biāo)本檢測(cè)新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸的檢出情況，最終結(jié)論認(rèn)為糞便核酸檢測(cè)能提高病毒檢出率，可能降低其他類型標(biāo)本假陽(yáng)性/陰性的幾率，是一種較好的檢驗(yàn)策略。綜上，筆者認(rèn)為目前需高度警惕SARS-CoV-2消化道傳播的可能，下一步更新的診療方案中應(yīng)突出強(qiáng)調(diào)便核酸檢測(cè)的地位和作用。但臨床中可能存在便核酸結(jié)果和其他結(jié)果不同步甚至滯后情況，一定程度上延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。筆者近期一直在新冠肺炎一線工作，遇到1例新冠肺炎恢復(fù)期咽拭子已轉(zhuǎn)陰但便核酸持續(xù)陽(yáng)性的患者，單純運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療，最后使便核酸成功轉(zhuǎn)陰，特匯報(bào)如下。

1 典型病案

患者男性，27歲，主因“發(fā)熱、咳嗽2d”于2020年2月7日14∶00入院。患者2 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，伴咳嗽、咳少量黃黏痰，遂于2020年2月6日18∶55就診于北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)熱門診，完善核酸檢測(cè)及肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，2月6日22∶40回報(bào)新型冠狀病毒肺炎咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，肺部CT示：左肺上葉尖后段及兩肺下葉近胸膜處見(jiàn)實(shí)變影及磨玻璃密度，見(jiàn)圖1。經(jīng)專家組會(huì)診后確診為COVID-19（普通型），為求進(jìn)一步隔離治療送至本院隔離病區(qū)，刻下癥見(jiàn)：神清，精神差，發(fā)熱，體溫 38.5℃，咳嗽、咳少量黃痰，咽痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉、腹痛，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔黃膩，脈濡，舌像見(jiàn)圖2A。患者既往體健。西醫(yī)診斷明確，治療予阿比多爾片（每次200 mg，每日3次）口服抗病毒、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（250 mL，每次 0.4 g，每日 1次）靜點(diǎn)抗感染、鹽酸氨溴索葡萄糖注射液（50 mL，每次30 mg，每日2次）靜點(diǎn)化痰等對(duì)癥治療。中醫(yī)診斷為疫病，疫毒郁肺、濕熱壅盛證，予清熱利肺、辟穢化濁之法，方以達(dá)原飲加減，處方如下：草果15 g，厚樸15 g，檳榔10 g，知母 15 g，白芍 10 g，桑葉 10 g，菊花 10 g，金銀花15 g，連翹 15 g，桔梗 15 g，薄荷 10 g，甘草 6 g，共2劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后各溫服200 mL。在此方基礎(chǔ)上加減治療，每2～3 d調(diào)方1次。

2月14日查房，患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，體溫已正常4 d，咳嗽、咳痰減輕，仍有咽痛，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈濡?？紤]熱象已減，而濕邪猶存，故原方去黃芩、金銀花，加蒼術(shù)15 g，藿香15 g，化濕泄?jié)?。續(xù)服前方，用法同前，略作加減調(diào)整。2月21日查房，患者訴偶有咳嗽、無(wú)痰，咽痛已消失，自覺(jué)口干、乏力，舌淡紅苔稍膩，脈細(xì)。查咽拭子核酸檢測(cè)陰性，復(fù)查肺部CT提示雙肺炎癥較前明顯吸收?？紤]目前處于疾病恢復(fù)期，結(jié)合癥狀及舌脈提示存在氣陰虧虛，故在2月14日方基礎(chǔ)上去檳榔、桑葉、菊花，加沙參20 g，麥門冬15 g。上方再服6劑后，患者未訴特殊不適。

因有報(bào)道部分確診患者糞便中新型冠狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性，因此北京市疾控中心要求加強(qiáng)對(duì)出院患者評(píng)估，當(dāng)呼吸道及消化道樣本核酸檢測(cè)均為陰性后方可出院。故復(fù)查咽拭子，查便核酸及血清免疫球蛋白（Ig）G、IgM 抗體檢測(cè)，結(jié)果為：便核酸（+），咽拭子（-），血清 IgG、IgM（-）。次日（2020年 2月28日）復(fù)查便核酸仍為陽(yáng)性。由于西藥無(wú)治療便核酸陽(yáng)性的特效藥，故單純運(yùn)用中藥治療。患者此時(shí)訴偶有咽痛，心情不舒，悶悶不樂(lè)，大便黏滯不爽，舌淡紅中間有裂紋，根部稍膩，脈弦滑有力，急則治其標(biāo)，祛邪為主，兼顧扶正，治療以清熱利濕、通腑導(dǎo)滯為法，方以大承氣湯、四君子湯、薏苡附子敗醬散加減，處方為：大黃6 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，玄明粉 10 g，火麻仁 10 g，肉蓯蓉 10 g，生白術(shù) 15 g，太子參 15 g，敗醬草 20 g，薏苡仁 30 g，冬瓜子20 g，桃仁15 g。上方開(kāi)始服用后患者大便每日2次，4劑后復(fù)查便核酸檢測(cè)仍陽(yáng)性。此時(shí)患者明顯焦躁，不愿與他人交流溝通，經(jīng)院級(jí)中醫(yī)專家組會(huì)診討論后，將上方大黃加至10 g，玄明粉加至15 g以增強(qiáng)通腑泄?jié)嶂?。服?劑后復(fù)查便核酸仍未轉(zhuǎn)陰。

3月9日請(qǐng)區(qū)級(jí)專家會(huì)診，并參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，結(jié)合患者目前咽部不適、情緒不穩(wěn)定、舌淡紅苔根部略膩、脈弦細(xì)之征象，見(jiàn)圖2B，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，予疏肝理氣、健脾化濕治法，方以四逆散、逍遙散加減治療，處方為：柴胡 15 g，枳殼 15 g，北沙參 30 g，生白術(shù) 20 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，黨參 15 g，生麥芽30 g，茯神30 g，當(dāng)歸 15 g，薏苡仁 30 g，白扁豆20 g，薄荷15 g。同時(shí)予患者心理疏導(dǎo)，舒緩其焦躁情緒?；颊叻蒙戏?劑后訴大便次數(shù)基本同前，排出較前明顯順暢，并自覺(jué)周身輕松，3月11日復(fù)查便核酸（-）。效不更方，原方續(xù)服5劑后3月16日患者舌淡紅、苔薄白，見(jiàn)圖2C，復(fù)查便核酸仍為陰性，復(fù)查肺部CT示雙肺炎癥基本吸收，見(jiàn)圖3。患者目前檢查化驗(yàn)未見(jiàn)異常，未訴特殊不適，于當(dāng)日病愈出院。囑其院外居家隔離，保持心情愉悅，清淡飲食，保證充足睡眠。2周后于本院門診復(fù)查咽拭子、便核酸檢測(cè)均為陰性，血常規(guī)、新型冠狀病毒抗體及肺部CT亦未見(jiàn)異常。

圖1 2月7日患者肺部CT影像Fig.1 Lung CT on February 7th of patient

圖2 患者治療前后舌象變化Fig.2 Patient’s tongue image changes before and after treatment

圖3 3月16日患者肺部CT影像Fig.3 Lung CT on March 16th of patient

按語(yǔ)：本案患者有呼吸道癥狀，結(jié)合咽拭子核酸及肺部CT結(jié)果，新型冠狀病毒肺炎（普通型）診斷明確。入院時(shí)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、咽痛、舌紅苔黃膩、脈濡，此為一派濕熱壅盛之象，立清熱化濕之法無(wú)虞，故患者服藥后癥狀明顯緩解。隨著濕熱等邪氣的逐漸褪去，正氣虧虛之象漸顯，在辨證論治藥物加減后患者臨床癥狀基本消失。但恢復(fù)期查便核酸始終陽(yáng)性，起初認(rèn)為與毒濁內(nèi)陷大腸、無(wú)法完全排出有關(guān)，故選方用藥集蕩滌腸胃、通腑泄?jié)嶂酚谝簧?，但最終效果甚微?！秱摗吩唬骸坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之。”此時(shí)將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移至患者自身整體（咽部不適、情緒悶悶不樂(lè)、脈弦細(xì)）進(jìn)行辨證施治，而不僅僅局限于便核酸結(jié)果這一點(diǎn)。中醫(yī)四診合參辨證為肝郁脾虛，故予疏肝健脾為治療大法，方以四逆散合逍遙散加減，方證相應(yīng)，故最終效如桴鼓。

COVID-19屬于中醫(yī)“疫”病范疇，感受“疫戾”之氣而發(fā)病，可稱之為“瘟疫”。本病病位在肺、脾，病機(jī)以“濕、熱、毒、虛”為主。本病濕邪貫穿始終，早期疫邪侵襲從口鼻而入，邪伏膜原，津凝成濕，遏阻陽(yáng)氣出入，郁而化熱，濕遏熱伏，表現(xiàn)為低熱，也可不發(fā)熱，干咳，倦怠乏力，胸脅痞滿，納呆，大便不爽，苔白厚膩，脈濡滑或弦滑，肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影或?qū)嵶冇?、條索影。筆者認(rèn)為肺部影像的磨玻璃影亦可看作“濕”邪中醫(yī)診斷的現(xiàn)代拓展。治療的一般原則是早期以清熱利濕、解毒化濁等祛邪為主，恢復(fù)期以益氣養(yǎng)陰等扶正為要。但臨床上患者病情變化多端，故不可拘泥。

2 討論

新冠肺炎的嚴(yán)峻形勢(shì)目前在國(guó)內(nèi)初步得到遏制，但隨著境外疫情的逐漸爆發(fā)及輸入性病例的不斷增加，防控仍不容小覷。因此制定更加嚴(yán)密完善的診斷、治療及出院標(biāo)準(zhǔn)意義重大。便核酸陽(yáng)性成為最新版診療方案中病原學(xué)確診的證據(jù)之一，但在出院標(biāo)準(zhǔn)中未被提及。最近不斷有文獻(xiàn)報(bào)道，糞便核酸檢測(cè)結(jié)果對(duì)COVID-19的診斷及治療指導(dǎo)具有較大臨床意義。馬志強(qiáng)等[4]對(duì)25例COVID-19確診的糞便標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)，結(jié)果提示治療中期陽(yáng)性為12例，陽(yáng)性率高達(dá)48%，同時(shí)亦發(fā)現(xiàn)部分糞便標(biāo)本COVID-19核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，但有些咽拭子核酸檢測(cè)卻呈陰性，結(jié)論認(rèn)為糞便標(biāo)本的質(zhì)和量更易得到控制，選擇糞便標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)可防止漏檢，對(duì)新冠肺炎的診斷具有重要意義。何超等[5]結(jié)合COVID-19的診療方案制定實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)路徑，認(rèn)為對(duì)于COVID-19恢復(fù)期患者，后續(xù)治療中需進(jìn)一步評(píng)估糞便標(biāo)本核酸陽(yáng)性在糞-口途徑的傳播風(fēng)險(xiǎn)，確定是否將便核酸陰性作為解除隔離的依據(jù)之一。因此筆者認(rèn)為在核酸檢測(cè)中，覆蓋更廣的標(biāo)本類型、進(jìn)行綜合的評(píng)估可能對(duì)降低出院后復(fù)陽(yáng)率有一定幫助。但目前限于對(duì)新冠病毒的認(rèn)識(shí)缺陷，尚無(wú)針對(duì)性治療藥物的出現(xiàn)，而對(duì)于恢復(fù)期無(wú)明顯癥狀但某些化驗(yàn)指標(biāo)異常的情況，西醫(yī)學(xué)亦無(wú)明確治療方法，就像本案例患者住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5周之久，臨床癥狀基本消失，咽拭子、血清學(xué)抗體結(jié)果均無(wú)異常，但便核酸持續(xù)陽(yáng)性，此時(shí)從中醫(yī)角度進(jìn)行辨證論治往往能起到較好的療效。下面詳細(xì)探討COVID-19恢復(fù)期便核酸持續(xù)陽(yáng)性的可能病因病機(jī)。

從方劑藥物的治療效果反推疾病的病因病機(jī)是中醫(yī)學(xué)常用的思辨方法之一。患者用通腑化濁之品后便核酸始終不轉(zhuǎn)陰，而運(yùn)用疏肝理氣之劑后結(jié)果截然不同，此時(shí)筆者大膽推測(cè)其中可能與“肝”有關(guān)，具體病因病機(jī)如下：“肝為將軍之官，謀慮出焉。”肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)運(yùn)行，若“肝疏泄不及”或“疏泄太過(guò)”，均會(huì)影響五臟六腑精氣的正常運(yùn)行。王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中曰：“肝象木，主于春，春陽(yáng)發(fā)生，故生于左也；肺象金，主于秋，秋陰收殺，故藏于右也?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》又云：“左右者陰陽(yáng)之道路也。”可見(jiàn)肝從左升為陽(yáng)道，肺從右降為陰道，左升右降，一升一降，升降有序則人體氣機(jī)條達(dá)，而肺氣肅降功能的正常進(jìn)行與肝氣的升發(fā)密切相關(guān)。若肝失疏泄，氣機(jī)不升，則肺氣肅降失司。肺與大腸相表里，肺失肅降，則大腸傳導(dǎo)功能受阻，因此濁氣排出不暢。

這里將上述病機(jī)建立一“肝-肺-大腸”軸，大膽設(shè)想，若此軸頭異常，勢(shì)必對(duì)軸尾產(chǎn)生影響。概括之即為：肝失疏泄、肺失肅降、大腸受阻、毒濁內(nèi)壅，故治療上應(yīng)疏肝氣，才能降肺氣、通腸腑、排毒濁。上述病機(jī)就可以解釋清熱利濕、通腑瀉濁之劑療效甚微，而換成疏肝理氣思路后柳暗花明?！爸尾”厍笥诒尽保罢邇H僅作用于軸尾屬于治標(biāo)之法，而后者直接作用于疾病源頭，故效果大相徑庭。有關(guān)肝與COVID-19的關(guān)系，仝小林院士等[6]認(rèn)為此次疫毒的病位主要在肺、脾，可波及肝、心和腎。李曉鳳等[7]基于五運(yùn)六氣理論，認(rèn)為此次疫毒為“木疫”，感受風(fēng)熱疫毒之氣，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，木勝乘土，加重脾濕內(nèi)阻，木火刑金而起病，因此病變臟腑主要涉及肝、脾、肺?？梢?jiàn)肝郁氣滯可能是恢復(fù)期便常規(guī)持續(xù)陽(yáng)性的基本病機(jī)，而疏肝理氣可成為此種情況的主要治則。

中醫(yī)藥治療可能對(duì)COVID-19恢復(fù)期便核酸持續(xù)陽(yáng)性有一定的作用，治法以疏肝理氣為主，健脾化濕為輔，臨床中可結(jié)合指南中恢復(fù)期具體診療方案辨證治之。